ce ar trebui să știe fiecare clinician
caracteristicile clinice și incidența
citomegalovirusul (CMV) are o seroprevalență ridicată, 58,3% dintre femeile americane de vârstă reproductivă fiind pozitive și aproape de expunerea universală până la vârsta mijlocie.Prevalența la Mexicani americani și negrii non-hispanici este mai mare, chiar și atunci când se ajustează pentru alte caracteristici. Estimările sugerează că aproximativ 520.000 de femei în vârstă fertilă prezintă o infecție CMV primară în fiecare an.
deși prevalența este ridicată, rămâne o populație mare de femei susceptibile la infecția CMV primară în timpul sarcinii. CMV uman este cea mai frecventă infecție virală intrauterină care provoacă malformații congenitale. În plus, CMV congenital este principala cauză a pierderii auzului senzorineural și principala cauză infecțioasă a leziunilor cerebrale la copii.
rata infecției primare cu CMV în timpul sarcinii variază între 1-4% dintre femeile seronegative. Un studiu amplu bazat pe populație asupra sugarilor a arătat că prevalența la naștere a infecției cu CMV este de 0,5%. Aproximativ 35.000 de sugari se nasc infectați cu CMV și aproximativ 8.000 de experiență sequalae anual în Statele Unite.
infecția cu CMV poate avea un impact devastator atunci când este transmisă fătului în timpul sarcinii. Infecția intrauterină apare la aproximativ 30-40% dintre femeile cu infecție primară. Probabilitatea infecției materne nu variază în funcție de trimestru, dar cu cât fătul este expus mai devreme la infecție, cu atât este mai probabil să existe sechale ulterioare. Momentul real al transmiterii se poate întâmpla la săptămâni până la luni după infecția maternă. Aproximativ 11% dintre sugari vor prezenta simptome de infecție cu CMV la scurt timp după naștere.
peste 90% dintre femeile infectate cu CMV în timpul sarcinii nu prezintă simptome. Dintre acele femei care prezintă simptome, aceste simptome includ astenie, mialgie și un sindrom asemănător gripei constând din febră și alte simptome. Valorile anormale ale testelor de laborator includ un număr crescut de limfocite, precum și o creștere a enzimelor aliver. Anomaliile de laborator sunt mult mai frecvente în infecțiile primare.
la femeile infectate cu HIV sau la cele care primesc medicamente imunosupresoare, CMV se poate prezenta cu grade diferite de severitate și, în unele cazuri, poate pune viața în pericol.având în vedere că majoritatea femeilor sunt asimptomatice din cauza infecției lor, o modalitate de a detecta că fătul a fost expus la CMV este din cauza descoperirilor cu ultrasunete. Un făt infectat cu CMV poate avea o mare varietate de constatări, cele mai frecvente includ: restricție de creștere, calcificări intracerebrale, hepatosplenomegalie, ascită, intestin fetal hiperechoic, anomalii ale lichidului amniotic, hidrops, placentă mărită, microcefalie și ventriculomegalie cerebrală.
măsurile de prevenire care vizează stoparea infecției materne ar fi ideale. În prezent nu există vaccin aprobat pentru CMV, dar există studii în curs. Măsurile de igienă au fost examinate ca mijloc de prevenire. O modalitate posibilă de a reduce riscul de infecție este încurajarea spălării mâinilor la femeile care sunt în contact cu copii mici, în special la cele care lucrează într-un centru de zi.
transmiterea CMV poate avea loc prin contact direct sau indirect de la persoană la persoană, inclusiv prin contact sexual. Există un rezervor mare de CMV în populație la un moment dat. CMV se răspândește prin contactul fluidelor corporale infectate, cum ar fi saliva, urina, secrețiile nazofaringiene, materialul seminal, laptele matern, țesutul, secrețiile cervicale și vaginale și sângele.cele mai multe infecții congenitale sunt considerate a fi legate de expunerea la saliva a copiilor mici. CMV poate infecta placenta și apoi poate fi transmis fătului, unde infectează și se reproduce în multe țesuturi.
gradul de implicare a organelor care apare la individul infectat depinde de cantitatea de replicare și diseminare virală. Nivelurile mai ridicate duc la mai multe leziuni ale organelor. În general, implicarea sistemului nervos central (SNC) este limitată la transmiterea intrauterină. Chiar și adulții foarte imunocompromiși tind să nu dezvolte simptome ale SNC. Unele dintre aceste constatări se bazează pe vârsta gestațională atunci când fătul este infectat. Cu cât este mai devreme intrarea CMV în SNC, cu atât este mai importantă deteriorarea structurală.
pierderea auzului este unul dintre cele mai frecvente efecte pe termen lung ale virusului și severitatea acestuia poate varia de la ușoară la profundă. Poate fi unilaterală sau bilaterală și poate progresa după naștere. Mecanismul de deteriorare este necunoscut. Un alt predictor al severității infecției poate include imunitatea maternă care este transmisă fătului. Femeile care au imunitate la CMV din cauza infecțiilor dobândite în mod natural au un risc relativ cu aproximativ 60% mai mic de a naște un copil cu infecție CMV decât femeile care au fost inițial seronegative.
transmiterea CMV poate avea loc fie cu o infecție maternă primară, reactivare sau reinfecție. Recurența apare atunci când există un caz de CMV congenital la o femeie care a avut o infecție anterioară. Aceasta poate include reactivarea unui virus latent endogen, infecție activă persistentă sau reinfecție cu o nouă tulpină. Rata infecției congenitale de la CMV recurentă a fost demonstrată a fi 1.9% într-un studiu. Dovezile clinice ale bolii sunt, de obicei, mai puțin la un făt infectat de o infecție maternă recurentă, dar pot fi totuși semnificative
diagnostic și diagnostic diferențial
screening seric
evaluarea inițială de laborator care ar trebui să apară atunci când există o preocupare pentru expunerea sau infecția maternă la CMV include serologia, de obicei CMV seric IgM și IgG. Testele IgM au specificitate excelentă (95%) și sensibilitate (100%). La femeile gravide, CMV IgM atinge vârfurile în primele 1 până la 3 luni într-o infecție primară, dar poate persista de la 18-39 săptămâni. Doar 75-90% dintre femeile cu infecție acută dezvoltă CMV IgM. Mai puțin de 10% dintre femeile care sunt IgM pozitive vor transmite infecția fătului. IgM specific CMV poate să nu indice o infecție primară, deoarece poate fi produsă și în timpul reactivării și reinfectării. De asemenea, poate apărea ca un fals pozitiv cu infecții intercurente.
o infecție CMV primară este diagnosticată atunci când există o conversie a IgG de la negativ la pozitiv în setarea IgM pe ecranele serice separate de câteva săptămâni.
în absența serologiei seriale, este imposibil să se diferențieze un primar de o infecție recurentă. În această situație, IgG specific CMV poate fi testat folosind un test de aviditate antigen. Acest test poate ajuta la diferențierea infecțiilor primare și non-primare. În infecția primară, aviditatea IgG este scăzută. În timp, aviditatea anticorpului crește. La femeile gravide, IgG cu aviditate scăzută poate persista până la 17 săptămâni. Anticorpul este de obicei complet matur la aproximativ 25 de săptămâni de la debutul simptomelor.
aviditatea moderată până la ridicată înainte de a 18-a săptămână de gestație poate identifica aproape toate femeile care vor avea un făt afectat, cu toate acestea testele variază în calitate și au o serie de sensibilități și specificități. Între 21-23 săptămâni există o valoare predictivă negativă estimată la 91%. După 20 de săptămâni, sensibilitatea este redusă la aproximativ 62,5%.odată ce o femeie este diagnosticată cu infecție cu CMV (primară sau recurentă), lichidul amniotic poate fi evaluat pentru a determina dacă fătul este infectat. Acest lucru se poate face cu testarea PCR cantitativă sau cultura flaconului de coajă a lichidului amniotic. Cu toate acestea, există defecte la astfel de teste. Există un risc crescut de rezultat fals negativ dacă lichidul este obținut la mai puțin de 6-8 săptămâni de la infecție. Sensibilitatea testării nu este optimă, iar vârsta gestațională afectează și sensibilitatea. Testarea înainte de 21 de săptămâni are doar o sensibilitate de 30-45%, sensibilitatea după 21 de săptămâni este de numai 74%. Motivul diferenței de sensibilitate pentru vârsta gestațională este probabil datorat excreției fetale a CMV prin urinare în lichidul amniotic. Diureza fetală începe să apară după 20 de săptămâni.
alte teste de screening pentru evaluarea infecției materne provin din probe de urină sau salivă maternă. Vărsarea CMV poate apărea atât în infecțiile primare, cât și în cele non-primare. Vărsarea urinară are o corelație slabă cu infecțiile intrauterine, la fel ca și vărsarea salivei. Există rate scăzute de predicție pozitive pentru CMV congenital și leziuni fetale atunci când mama are CMV detectat în saliva sau urină în primul trimestru (29,2%) sau al doilea (57,1%).
evaluarea infecției fetale se poate face și prin prelevarea de sânge percutanat din cordonul ombilical (pub-uri), dar nu este recomandată deoarece acest test nu este mai sensibil sau specific decât amniocenteza și prezintă riscuri mai mari. Testele anormale ale funcției hepatice fetale sau indicii hematologici anormali ai fătului sunt semne ale unei boli severe. Anticorpii IgM și markerii virali direcți pot fi detectați după 20 de săptămâni, dar au o sensibilitate scăzută și pot lipsi aproape 15-20% din cazuri.
ultrasunete
decizia de a evalua o femeie pentru infecția cu CMV se bazează adesea pe constatările cu ultrasunete. Aceste constatări pot include restricție de creștere intrauterină, oligohidramnios, polihidramnios, intestin hiperechoic, calicificare cerebrală, ventriculomegalie, hidrops, extindere placentară și revărsări pleurale.
constatările cu ultrasunete sugestive pentru infecția congenitală cu CMV sunt observate doar la aproximativ 10-15% dintre fetușii infectați. O ecografie normală poate exclude doar aproximativ 50% dintre nou-născuții cu infecție simptomatică. Intestinul hiperechoic și ventriculomegalia sunt cele mai frecvente descoperiri, dar sunt, de asemenea, asociate cu multe alte cauze. Modificările cu ultrasunete nu pot fi observate decât mai târziu în timpul sarcinii, chiar și atunci când a existat o ecografie normală mai devreme în timpul sarcinii.
severitatea insultei este mai mare dacă se observă microcefalie sau IUGR. Microcefalia este definită de circumferința capului (HC) mai mică decât a 3-a percentilă și a fost găsită la 53% dintre fetuși. Cel mai specific predictor al insuficienței cognitive viitoare la sugarii infectați este microcefalia.
Management
pacienții cu CMV simptomatic trebuie să primească medicamente pentru ameliorarea simptomelor, cum ar fi acetominofenul pentru febră. Medicamentele antivirale nu sunt recomandate în mod obișnuit.
consilierea cu privire la rezultatele sarcinii ar trebui să includă opțiunea de întrerupere în funcție de vârsta gestațională.
există date preliminare care sugerează că terapia cu globulină hiperimună specifică CMV antepartum poate reduce complicațiile neonatale din transmiterea congenitală a CMV. Un studiu realizat de Nigro și colab. a evaluat beneficiul tratamentului cu globulină hiperimună la femeile cu infecție CMV primară. Acesta nu a fost un studiu randomizat și au existat doar un număr mic de pacienți tratați. Autorii că globulina hiperimună specifică CMV părea să reducă riscul bolii CMV congenitale. Există studii în curs de desfășurare pentru a aborda dacă globulina hiperimună împiedică transmiterea. Cu toate acestea, în acest moment, nu există dovezi suficiente pentru a susține tratamentul unei femei însărcinate cu un diagnostic recent de CMV.
examinarea cu ultrasunete în al treilea trimestru pentru a evalua anomaliile de creștere trebuie luată în considerare în rândul femeilor cu infecție primară sau congenitală cunoscută. Timpul de livrare trebuie să fie pentru indicațiile obstetricale obișnuite. Nou-născuții trebuie testați prin urină sau salivă pentru infecția congenitală la naștere. Testarea neonatală mai detaliată, inclusiv ultrasunetele capului sau testarea sângelui, poate fi rezervată indicațiilor clinice.
prognostic și rezultat
aproape 90% dintre sugarii cu CMV congenital nu prezintă manifestări clinice timpurii, dar 10-15% dintre aceștia vor dezvolta anomalii de dezvoltare, de obicei în primii 2 ani de viață. Cea mai semnificativă anomalie este pierderea auzului care poate apărea la cel puțin 20% dintre sugarii infectați până la vârsta de cinci ani. Insuficiența intelectuală și corioretinita sunt mai puțin frecvente.
ratele mortalității la sugarii cei mai grav afectați pot varia de la 10-30%, cele mai multe decese survenind în perioada neonatală. Cele mai frecvente semne care prezintă la naștere sunt hepatosplenomegalia, petechiae și icterul. Timpul de apariție și durata de timp în care nou-născutul este icteric pot varia. Petechiae, de obicei, nu sunt prezente la momentul nașterii, dar se dezvoltă în câteva ore de la naștere și pot fi tranzitorii și dispar după 48 de ore sau pot persista săptămâni întregi după naștere.
CMV poate afecta SNC și este probabil cea mai importantă consecință a infecției fetale. Infecția prezintă encefalită focală și periependimită, ceea ce duce în cele din urmă la glioză și calcifiere. Urechea poate fi, de asemenea, infectată și poate provoca pierderea auzului, în timp ce ochii se pot infecta și pot provoca corioretinită, formarea cataractei, coloboame și nevrită optică. Corioretinita a fost raportată la 14% dintre sugarii infectați.
implicarea ficatului este frecventă în infecțiile congenitale cu CMV, cu niveluri crescute de transaminaze serice și implicare hepatică la nou-născut. De obicei, acestea se rezolvă și nu există leziuni hepatice permanente. Trombocitopenia, anemia și hematopoieza extramedulară sunt frecvente, dar de obicei se rezolvă până la sfârșitul primului an de viață fără impact permanent. Rinichii, tiroida, cortexul suprarenalian, hipofiza anterioară, plămânii și tractul gastro-intestinal se pot infecta, dar nu există sechele pe termen lung de la infecție.
nu a existat nicio diferență între nou-născuții simptomatici născuți de mame cu infecție în primul trimestru față de cei infectați după primul trimestru. Nu au existat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește frecvența peteșiilor, hepatosplenomegaliei, icterului sau anomaliilor neurologice la nou-născut, în ciuda momentului infecției materne. A existat o tendință spre o severitate mai mare a bolii la cei infectați în primul trimestru. Rata constatărilor SNC a fost mai mare la fetușii infectați în primul trimestru, dar nu a fost o diferență semnificativă.
surditatea este cel mai frecvent prejudiciu care apare în infecția congenitală cu CMV, cu o frecvență de 33-58% la cei diagnosticați la naștere, comparativ cu 7.4-21% care au fost asimptomatici la naștere.
care sunt dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament
Nigro, G, Anceschi, MM, Cosmi, EV. „Manifestări clinice și descoperiri anormale de laborator la femeile gravide cu infecție primară cu citomegalovirus”. BJOG. vol. 110. 2003. PP. 572-7.
Boppana, SB, Rivera, LB, Fowler, KB, Mach, m, Britt, WJ. „Transmiterea intrauterină a citomegalovirusului la sugarii femeilor cu imunitate preconcepțională”. NEJM. vol. 344. 2001. PP. 1366-71. (Acest studiu demonstrează că femeile cu infecție CMV demonstrată înainte de sarcină se pot infecta în continuare cu o nouă tulpină de CMV care poate provoca o infecție congenitală simptomatică.)
Foulon, i, Naessens, a, Foulon, W, Casteels, a, Gordts, F. „Un studiu prospectiv de 10 ani al pierderii auzului senzorineural la copiii cu infecție cu citomegalovirus congențial”. J Pediatr. vol. 153. 2008. PP. 84-8. (Acest studiu se concentrează pe pierderea auzului la nou-născuți și sugari cu infecție CMV cunoscută. Ei fac o analiză detaliată examinând momentul prezentării simptomelor, precum și tipul de infecție CMV cu care este diagnosticată mama.)
Grangeot-Keros, l, Mayaux, MJ, Lebon, P, Freymuth, F, Eugene, G, Stricker, R, Dussaix, E. „valoarea citomegalovirusului (CMV) IgG aviditate andex pentru diagnosticul infecției CMV primare la femeile gravide”. JID. vol. 175. 1997. PP. 944-6. (Acest studiu a evaluat valoarea diagnostică a indicelui de aviditate (AI) pentru CMV pentru a determina dacă este un test precis pentru a face diferența între femeile cu o infecție primară și cele cu o infecție non-primară. Ei au descoperit că o AI mai mare de 65% este foarte sugestivă pentru o infecție non-primară.)
Guerra, B, Simonazzi, G, Puccetti, c, Lanari, m, Farina, a, Lazzarotto, T, Rizzo, N. „predicția cu ultrasunete a infecției congenitale simptomatice cu citomegalovirus”. Sunt J Obstetret Gynecol. vol. 198. 2008. PP. 380.e1-380.e7. (Acesta este un studiu retrospectiv de cohortă care evaluează sonogramele fetalelor mamelor cu infecție primară CMV. Ei au descoperit o sensibilitate slabă pentru predicția CMV neonatală și CMV neonatală simptomatică cu ultrasunete. De asemenea, au analizat momentul detectării anomaliilor fetale în timpul sarcinii și majoritatea cazurilor au fost diagnosticate între 20-22 săptămâni, dar peste 1/3 au fost descoperite între 27-33 săptămâni. Sunt discutate diferitele tipuri de anomalii cu ultrasunete și frecvența acestor constatări.)
Nigro, G, Anceschi, MM, Cosmi, EV. „Manifestări clinice și descoperiri anormale de laborator la femeile gravide cu infecție primară cu citomegalovirus”. BJOG. vol. 110. 2003. PP. 572-7. (Acest studiu a evaluat semnele și simptomele infecției cu CMV la femeile gravide și a subliniat diferitele manifestări care pot fi prezente, precum și probabilitatea acestor simptome )
Nigro, G, Adler, SP, La Torre, R, Best, AM. „Imunizarea pasivă în timpul sarcinii pentru infecția congenitală cu citomegalovirus”. NEJM. vol. 353. 2005. PP. 1350-62. (Acest studiu a evaluat utilizarea globulinei hiperimune specifice CMV la femeile care au fost diagnosticate cu o infecție CMV primară. Acesta nu a fost un studiu randomizat, iar numărul de pacienți incluși a fost mic. Studiul a constatat o diferență semnificativă în rata sugarilor cu boală CMV cu o rată mai mică la pacienții care au fost tratați. Autorii propun ca, pe baza constatărilor lor, să se efectueze un studiu controlat al globulinei hiperimune specifice CMV.)
Staras, SA, Dollard, SC, Radford, KW, Flandra, WD, trece, RF, tun, MJ. „Seroprevalența infecției cu citomegalovirus în Statele Unite, 1988-1994”. Boli Infecțioase Clinice. vol. 43. 2006. PP. 1143-51. (Probele de ser au fost testate pentru imunoglobulina G specifică CMV în cel de-al treilea sondaj național de sănătate și nutriție. Acest lucru a dus la capacitatea de a estima numărul de femei cu risc de infecție cu CMV în timpul sarcinii.)