o ieșire CTG tipică pentru o femeie care nu este în travaliu. A: bătăile inimii fetale; B: Indicator care arată mișcările resimțite de mamă (declanșate prin apăsarea unui buton); C: mișcarea fetală; D: contracții Uterine

în SUA, Institutul Național de sănătate a copilului și Dezvoltare Umană Eunice Kennedy Shriver a sponsorizat un atelier de lucru pentru a dezvolta o nomenclatură standardizată pentru a fi utilizată în interpretarea ritmului cardiac fetal Intrapartum și a modelelor de contracție uterină. Această nomenclatură a fost adoptată de Asociația Asistenților Medicali pentru Sănătatea Femeilor, Obstetrică și neonatală (AWHONN), Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie (ACOG) și Societatea pentru Medicină materno-fetală.Colegiul Regal de obstetricieni și Ginecologi și Societatea de obstetricieni și Ginecologi din Canada au publicat, de asemenea, declarații de consens cu privire la nomenclatura standardizată pentru modelele de ritm cardiac fetal.

interpretarea unei trasări CTG necesită atât descrierea calitativă, cât și cantitativă a:

• activitatea uterină (contracții)
• ritmul cardiac fetal inițial (FHR)
• variabilitatea inițială a FHR
• prezența accelerațiilor
• decelerații periodice sau episodice
• modificări sau tendințe ale modelelor FHR în timp

activitatea uterină

există mai mulți factori utilizați în evaluarea activității uterine.

• frecvență: intervalul de timp dintre începutul unei contracții și începutul următoarei contracții.
• durata: perioada de timp de la începutul unei contracții până la sfârșitul aceleiași contracții.
• ton de odihnă: o măsură a cât de relaxat este uterul între contracții. Cu monitorizare externă, Acest lucru necesită utilizarea palpării pentru a determina puterea relativă. Cu un IUPC, acest lucru este determinat prin evaluarea presiunilor reale așa cum este grafic pe hârtie.
• Interval: Perioada de timp dintre sfârșitul unei contracții și începutul următoarei contracții.

nomenclatura NICHD definește activitatea uterină prin cuantificarea numărului de contracții prezente într-o fereastră de 10 minute, în medie peste 30 de minute. Activitatea uterină poate fi definită ca:

• Normal: 5 sau mai puține contracții în 10 minute, în medie pe o fereastră de 30 de minute
• tahisistol uterin: mai mult de 5 contracții în 10 minute, în medie pe o fereastră de 30 de minute

rata cardiacă fetală de Bazăedit

nomenclatura NICHD definește ritmul cardiac fetal de bază ca:

„FHR la momentul inițial este determinat prin aproximarea mediei FHR rotunjite la creșteri de 5 bătăi pe minut (bpm) în timpul unei ferestre de 10 minute, excluzând accelerațiile și decelerațiile și perioadele de variabilitate marcată a FHR (mai mare de 25 BPM). Trebuie să existe cel puțin 2 minute de segmente de bază identificabile (nu neapărat contigue) în orice fereastră de 10 minute, sau linia de bază pentru acea perioadă este nedeterminată. În astfel de cazuri, poate fi necesar să se facă referire la fereastra anterioară de 10 minute pentru determinarea liniei de bază. O valoare inițială anormală se numește bradicardie atunci când valoarea inițială a FHR este mai mică de 110 bpm; se numește tahicardie atunci când valoarea inițială a FHR este mai mare de 160 bpm.”

variabilitatea inițială a FHR

variabilitatea moderată a frecvenței cardiace fetale reflectă livrarea de oxigen către sistemul nervos central fetal. Prezența sa este liniștitoare în prezicerea absenței acidemiei metabolice și a leziunilor hipoxice la făt în momentul în care este observată. În schimb, prezența variabilității minime inițiale a FHR sau absența variabilității FHR nu prezice în mod fiabil acidemia fetală sau hipoxia; lipsa variabilității moderate a FHR la momentul inițial poate fi rezultatul ciclului de somn fetal, al Medicamentelor, al prematurității extreme, al anomaliilor congenitale sau al leziunilor neurologice preexistente. Mai mult, variabilitatea crescută (sau marcată) a FHR la momentul inițial (Vezi secțiunile „model Zigzag” și „model sărat” de mai jos) este asociată cu rezultate adverse fetale și neonatale. Pe baza duratei modificării, variabilitatea inițială crescută (adică marcată) este împărțită în doi termeni: modelul zigzag și modelul sărat al FHR. Nomenclatura NICHD definește variabilitatea FHR de bază ca:

variabilitatea inițială a FHR este determinată într-o fereastră de 10 minute, excluzând accelerațiile și decelerațiile. Variabilitatea FHR la momentul inițial este definită ca fluctuații ale FHR la momentul inițial care sunt neregulate în amplitudine și frecvență. Fluctuațiile sunt cuantificate vizual ca amplitudinea vârfului până la jgheab în bătăi pe minut. Mai mult, variabilitatea FHR de bază este clasificată după amplitudinea cantitativă ca:

• Absent – nedetectabil
• minim – mai mare decât nedetectabil, dar 5 sau mai puține bătăi pe minut
• moderat – 6-25 bătăi pe minut
• marcat – 25 sau mai multe bătăi pe minut

model Zigzag al ritmului cardiac fetaledit

un model Zigzag al inimii fetale rata (FHR) este definită ca modificări ale amplitudinii inițiale a FHR de peste 25 de bătăi pe minut (bpm) cu o durată minimă de 2 minute și maximum 30 de minute. Cu toate acestea, potrivit unui alt studiu, chiar și un >1 min durata modelului zigzag este asociată cu un risc crescut de rezultate adverse neonatale. În ciuda asemănărilor în forma modelelor FHR, modelul zig-zag se distinge de modelul sărat prin durata sa. Potrivit Federației Internaționale de ginecologie și obstetrică (FIGO), un model de sare este definit ca modificări ale amplitudinii inițiale a FHR de peste 25 bpm cu durate de >30 de minute. Într-un studiu de cohortă obstetrică recent publicat al modelului zigzag în aproape 5.000 de livrări la termen în Spitalul Central universitar din Helsinki, Tarvonen și colab. (2020) a raportat: „modelul ZigZag și decelerațiile tardive ale FHR au fost asociate cu acidemia sângelui din cordonul ombilical, scorurile Apgar scăzute, nevoia de intubație și resuscitare, admiterea NICU și hipoglicemia neonatală în primele 24 de ore după naștere.”Mai mult,” modelul ZigZag precede decelerațiile târzii, iar faptul că modelul normal FHR precede modelul ZigZag în majoritatea cazurilor sugerează că modelul ZigZag este un semn precoce al hipoxiei fetale, care subliniază importanța sa clinică.”

Modelul Saltator al ritmului cardiac fetaledit

un model Saltator al ritmului cardiac fetal este definit în liniile directoare cardiotocografice (CTG) de FIGO ca modificări ale amplitudinii inițiale a ritmului cardiac fetal (FHR) de peste 25 de bătăi pe minut (bpm) cu o durată de>30 de minute.

într-un studiu din 1992, modelul sărat FHR a fost definit de O ‘ Brien-Abel și Benedetti ca „modificări ale amplitudinii inițiale a inimii etal mai mari de 25 bpm cu o frecvență oscilatorie mai mare de 6 pe minut pentru o durată minimă de 1 minut”. Fiziopatologia modelului sărat nu este bine cunoscută. A fost legată de hipoxia progresivă rapidă, de exemplu datorită compresiei cordonului ombilical și se presupune că este cauzată de o instabilitate a sistemului nervos central fetal.

într-un studiu realizat de Nunes și colab. (2014), patru modele de sare în CTG care depășesc 20 de minute în ultimele 30 de minute înainte de naștere au fost asociate cu acidoza metabolică fetală. Conform acestui studiu, modelul de sare este o afecțiune relativ rară; doar patru cazuri au fost găsite din trei baze de date mari.

într-un studiu realizat de Tarvonen și colab. (2019), s-a demonstrat că apariția modelului salator (deja cu durata minimă de 2 minute) în trasările CTG în timpul travaliului a fost asociată cu hipoxia fetală indicată de nivelurile ridicate de eritropoietină din sângele venei ombilicale (UV) (EPO) și acidoza sângelui arterei ombilicale (UA) la naștere la fetușii umani. Deoarece modelele salatorii au precedat decelerațiile tardive ale ritmului cardiac fetal (FHR) în majoritatea cazurilor, modelul salator pare a fi un semn precoce al hipoxiei fetale. Potrivit autorilor, conștientizarea în acest sens oferă Obstetricienilor și moașelor timp pentru a intensifica monitorizarea electronică a fătului și pentru a planifica posibile intervenții înainte de apariția asfixiei fetale.

AccelerationsEdit

nomenclatura NICHD definește o accelerație ca o creștere bruscă vizibilă a ritmului cardiac fetal. O creștere bruscă este definită ca o creștere de la debutul accelerației până la vârf în 30 de secunde sau mai puțin. Pentru a fi numită accelerație, vârful trebuie să fie de cel puțin 15 bpm, iar accelerația trebuie să dureze cel puțin 15 secunde de la debut pentru a reveni la linia de bază.O accelerație prelungită este mai mare de 2 minute, dar mai mică de 10 minute, în timp ce o accelerație care durează 10 minute sau mai mult este definită ca o modificare de bază. Înainte de 32 de săptămâni de gestație, accelerațiile sunt definite ca având un vârf de cel puțin 10 bpm și o durată de cel puțin 10 secunde.

decelerații periodice sau episodice

periodice se referă la decelerații care sunt asociate cu contracțiile; episodice se referă la cele care nu sunt asociate cu contracțiile. Există patru tipuri de decelerații definite de nomenclatura NICHD, toate fiind evaluate vizual.

• decelerații timpurii: rezultatul creșterii tonusului vagal datorită comprimării capului fetal în timpul contracțiilor. Monitorizarea arată, de obicei, o scădere simetrică, treptată și revenirea la valoarea inițială a FHR, care este asociată cu o contracție uterină. O decelerare graduală are un timp de la debut până la minim 30 de secunde sau mai mult. Decelerațiile timpurii încep și se termină aproximativ în același timp cu contracțiile, iar punctul scăzut al ritmului cardiac fetal apare la vârful contracției.
• decelerații târzii: un rezultat al insuficienței placentare, care poate duce la suferință fetală. Monitorizarea arată, de obicei, o scădere treptată simetrică și revenirea la valoarea inițială a ritmului cardiac fetal în asociere cu o contracție uterină. O decelerare graduală are un debut de minim 30 de secunde sau mai mult. Spre deosebire de decelerarea timpurie, punctul scăzut al ritmului cardiac fetal apare după vârful contracției și revine la valoarea inițială după finalizarea contracției.
• decelerații variabile: în general, un rezultat al compresiei cordonului ombilical, iar contracțiile pot comprima în continuare un cordon atunci când este înfășurat în jurul gâtului sau sub umărul fătului. Acestea sunt definite ca scăderi bruște ale ritmului cardiac fetal, cu mai puțin de 30 de secunde de la începutul scăderii până la nadirul ritmului cardiac. Scăderea FHR este de cel puțin 15 bătăi pe minut, cu o durată de cel puțin 15 secunde, dar cu o durată mai mică de 2 minute. Când decelerațiile variabile sunt asociate cu contracțiile uterine, debutul, adâncimea și durata lor variază în mod obișnuit cu contracțiile uterine succesive.
• decelerare prelungită: o scădere a FHR față de valoarea inițială de cel puțin 15 bpm, care durează cel puțin 2 minute, dar mai puțin de 10 minute. O decelerare de cel puțin 10 minute este o modificare de bază. în plus, decelerațiile pot fi recurente sau intermitente în funcție de frecvența lor (mai mult sau mai puțin de 50% din timp) într-o fereastră de 20 de minute.
  

  clasificarea modelului FHR

  înainte de 2008, ritmul cardiac fetal a fost clasificat fie ca „liniștitor”, fie ca „non-liniștitor”. Grupul de lucru NICHD a propus terminologie pentru un sistem pe trei niveluri pentru a înlocui Termenii mai vechi, nedefiniți.

  • categoria I (Normal): Trasările cu toate aceste constatări prezente sunt puternic predictive ale stării acido-bazice fetale normale la momentul observării și fătul poate fi urmărit într-o manieră standard:
    • rata de bază 110-160 bpm,
    • variabilitate moderată,
    • absența decelerațiilor tardive sau variabile,
    • decelerațiile și accelerațiile timpurii pot fi sau nu prezente.
  • categoria II (nedeterminată): urmărirea nu este predictivă a stării anormale a acidului-bazic fetal. Sunt indicate evaluarea și supravegherea continuă și reevaluările.
    • bradicardie cu variabilitate normală la momentul inițial
    • tahicardie
    • variabilitate minimă sau marcată la momentul inițial a FHR
    • accelerații: absența accelerațiilor induse după stimularea fetală
    • decelerații periodice sau episodice: mai lungi de 2 minute, dar mai scurte de 10 minute; decelerații tardive recurente cu variabilitate moderată la momentul inițial
    • decelerații variabile cu alte caracteristici, cum ar fi revenirea lentă la momentul inițial, depășiri ale „umerilor” observate (cocoașe de decelerare)
  • categoria III (anormale): Urmărirea este predictivă a stării acido-bazice fetale anormale la momentul observării; acest lucru necesită evaluare și gestionare promptă.
    • absența variabilității inițiale, cu decelerații recurente tardive/variabile sau bradicardie; sau
    • ritmul cardiac fetal Sinusoidal.

  actualizat 2015 FIGO Intrapartum ghiduri de monitorizare fetală

  FIGO a modificat recent liniile directoare privind monitorizarea fetală intrapartum, propunând următoarea interpretare:

  • Normal: fără hipoxie sau acidoză; nu este necesară intervenția pentru îmbunătățirea stării de oxigenare fetală.
    • valoarea inițială 110-160 bpm
    • variabilitate 5-25 bpm
    • nu există decelerații repetitive (decelerațiile sunt definite ca repetitive atunci când sunt asociate cu>50% contracții)
  • suspect: probabilitate scăzută de hipoxie/acidoză, justifică acțiuni pentru corectarea cauzelor reversibile, dacă sunt identificate, monitorizare atentă sau metode adjuvante.
    • lipsește cel puțin o caracteristică a normalității, dar fără trăsături patologice.
  • patologice: Probabilitate mare de hipoxie / acidoză, necesită acțiuni imediate pentru a corecta cauzele reversibile, metodele adjuvante sau, dacă acest lucru nu este posibil, accelerați livrarea. În situații acute, livrarea ar trebui să aibă loc imediat.
    • Baseline <100 bpm
    • variabilitate redusă sau crescută sau model sinusoidal
    • decelerații repetitive tardive sau prelungite pentru >30 min sau >20 min dacă variabilitatea este redusă (decelerațiile sunt definite ca repetitive atunci când sunt asociate cu >50% contracții)
    • decelerare >5 minute