rezumat
bursita Premaleolară laterală a gleznei este o tulburare rar raportată în literatura engleză, deși nu este neobișnuită în țările asiatice în care oamenii stau în mod obișnuit pe picioare. Aici, prezentăm cazul unei femei de 66 de ani cu bursită premaleolară laterală recalcitrantă asociată cu instabilitatea laterală a gleznei care a fost tratată cu succes prin rezecția chirurgicală a bursei și repararea ligamentului talofibular anterior. Constatările Operative au relevat o comunicare între bursa și cavitatea articulară a articulației gleznei prin teaca tendonului extensor digitorum longus, care a fost considerat a acționa ca o supapă de reținere care duce la o bursită mare și recalcitrantă. Acest raport oferă un concept nou despre etiologia bursitei premaleolare laterale recalcitrante a gleznei.
1. Introducere
o bursa este un chist căptușit cu celule sinoviale și situat într-o zonă expusă la presiune ridicată sau frecare repetitivă. Bursita este inflamația bursei cauzată în principal de stimularea mecanică excesivă și din alte motive, inclusiv boli inflamatorii autoimune, traume și infecții. Unele burse situate adiacente articulațiilor pot avea comunicare cu articulațiile. Astfel de burse sunt denumite burse comunicante și s-a raportat că apar în jurul articulațiilor șoldului, genunchiului și umărului ; cu toate acestea, nu există niciun raport în literatura engleză cu privire la comunicarea burselor în jurul articulației gleznei.
regiunea piciorului și gleznei este una dintre cele mai frecvente site-uri de bursită, deoarece este supusă stresului mecanic din mediul extern. Bursita premaleolară laterală, cunoscută sub numele de bursă ocupațională printre straturile de podea din țările occidentale, nu este neobișnuită în rândul populației generale din țările asiatice, unde așezarea pe picior este populară . Majoritatea cazurilor de bursită sunt gestionate conservator cu metode precum protecția locală împotriva stimulilor, aspirația, o folie compresivă și injecția cu corticosteroizi . Excizia operativă se efectuează pentru cazurile recurente și simptomatice care nu răspund la tratamentele conservatoare.
aici raportăm un caz de bursită premaleolară laterală repetitivă rezistentă la tratamentul conservator, care a fost dezvăluită ca o bursă comunicantă asociată cu instabilitatea gleznei.
2. Raport de caz
o femeie de 66 de ani s-a plâns de o umflare intratabilă a gleznei drepte și de dificultăți în purtarea pantofilor pe partea afectată din cauza umflăturii. Avea antecedente medicale de diabet de tip 2, hipertensiune arterială și dislipidemie. Pacientul a devenit orb din cauza retinopatiei diabetice la vârsta de 35 de ani. După o entorsă De Inversiune a gleznei drepte care a avut loc cu doi ani în urmă, care a fost tratată conservator de medicul ei local, a început să simtă disconfort la gleznă. Ea a observat că partea anterolaterală a gleznei s-a umflat treptat. Pacientul a vizitat o clinică ortopedică din apropiere la aproximativ un an după episodul de entorsă a gleznei și a fost diagnosticat cu bursită premalleolară laterală. Tratamentul conservator, inclusiv mai multe aspirații și injecții cu corticosteroizi, nu a reușit să reducă dimensiunea bursitei, iar pacientul a fost trimis la spitalul nostru pentru tratament chirurgical. Examenul fizic a relevat o masă fluctuantă de 5 centimetri8 cm, deasupra părții anterolaterale a gleznei drepte (Figura 1). Nu a existat căldură locală sau roșeață. Un calus a fost format chiar peste suprafața masei pe piciorul drept și în aceeași poziție pe piciorul stâng. Sensibilitatea a fost localizată în jurul ligamentului talofibular anterior (ATFL), iar instabilitatea și reținerea au fost evocate de testul sertarului anterior. Lichidul limpede gălbui a fost aspirat din masă și a fost cultivat, dar nu s-a observat o creștere a organismului.
radiografiile simple nu au evidențiat nicio anomalie aparentă, cu excepția unei umbre rotunde a țesuturilor moi corespunzătoare leziunii în aspectul anterolateral al gleznei. Varus și instabilitatea anterioară au fost evidente cu radiografia de stres (Figura 2). Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a gleznei drepte a prezentat o leziune multichistică omogenă în contact cu capsula anterolaterală a articulației gleznei care a avut izointensitate pe T1-ponderată, intensitate ridicată pe T2-ponderată și intensitate ridicată pe imagini scurte de recuperare a inversiunii T1 (STIR), indicând colectarea fluidului în Bursa premaleolară laterală. RMN a arătat, de asemenea, atfl neinstruit și colectarea fluidului în teaca tendonului extensor digitorum longus (EDL) (Figura 3). Aceste descoperiri clinice și istoricul ei din trecut ne-au determinat să considerăm că instabilitatea cronică a gleznei și capsula perturbată din cauza entorsei anterioare a gleznei ar fi putut contribui la bursita recalcitrantă, capsula perturbată funcționând ca o supapă de reținere.
(a)
(a)
(B)
(B)
(a)
(B)
am efectuat bursectomie și reparații ATFL pentru acest caz. În sala de operație, artrografia gleznei a fost efectuată înainte de operație. Mediul de Contrast a fost injectat în articulația gleznei drepte și articulația a fost mutată pasiv pentru a răspândi mediul. Artrograma a arătat un mediu de contrast care se scurge din aspectul anterior al articulației în teaca tendonului EDL și sindesmoza tibiofibulară distală și din aspectul posterior al articulației în teaca tendonului flexorului hallucis longus (FHL) și tibialis posterior indicând rupturi ale capsulei articulare a articulației gleznei (Figura 4). Nu s-a observat nicio scurgere în bursa. În urma artrografiei, indocianina verde a fost injectată în Bursa premaleolară laterală percutanată, astfel încât marginea bursei care urmează să fie rezecată să poată fi ușor vizualizată. Injecția verde de indocianină a fost efectuată sub observație artroscopică a articulației gleznei; cu toate acestea, nu a fost observată scurgerea verde de indocianină în articulație. Artroscopia a relevat, de asemenea, ruptura ATFL pe partea fibulară și o capsulă posterioară perturbată care duce la expunerea tendonului FHL. Apoi, am efectuat bursectomie deschisă cu o incizie transversală a pielii chiar deasupra bursei. Stratul cutanat subțire din jurul bursei a fost dezbrăcat cu o atenție deosebită la nervul cutanat dorsal. Când suprafața inferioară a bursei a fost disecată de retinaculul extensor subiacent, s-a constatat că bursa comunică cu teaca tendonului EDL printr-o fistulă cu diametrul de 5 mm (Figura 5). Fistula și partea interioară a tecii tendonului au fost colorate cu verde indocianină confirmând o comunicare între bursa și teaca tendonului. Bursa a fost complet îndepărtată și fistula a fost închisă cu câteva suturi absorbabile. Am reparat apoi ATFL – ul conform metodei Brostrului-Gould modificat folosind ancore de sutură. Postoperator, a fost permisă imediat purtarea în greutate completă cu o proteză moale a gleznei. Activitatea fără bretele a fost permisă la 12 săptămâni după operație. Rana chirurgicală s-a vindecat fără complicații. Investigarea histologică a specimenului rezecat a evidențiat țesut fibros hialinizat cu proliferarea microvaselor și țesutului de granulare și migrarea celulelor inflamatorii, compatibile cu bursita cronică. Pacientul a fost urmărit timp de 17 luni fără reapariția bursitei. Pacientul a fost mulțumit de rezultat și nu a avut dificultăți în purtarea încălțămintei și nici o dizabilitate funcțională la ultima urmărire
3. Discuție
o bursa este un chist căptușit cu celule sinoviale și este de obicei localizat peste o proeminență osoasă pentru a reduce frecarea cu țesuturile sau tendoanele subcutanate . Bursele sunt împărțite în două tipuri după etiologie. Bursele anatomice se dezvoltă normal în timpul procesului de creștere. În schimb, bursele accidentale se dezvoltă ca răspuns la frecare excesivă . Deoarece piciorul și glezna trebuie să suporte greutatea și să primească stres mecanic de la sol și sunt expuse stimulării cronice de șosete și pantofi, regiunea piciorului și gleznei este unul dintre cele mai frecvente locuri în care se poate dezvolta o bursă accidentală .
bursita premaleolară laterală se dezvoltă pe partea dorsolaterală a piciorului anterior maleolului lateral, care este distinctă de bursita maleolară laterală situată chiar deasupra maleolului lateral. Bursita malleolară laterală a fost raportată la minerii care stau cu picioarele încrucișate în tuneluri cu tavane joase sau patinatori ai căror malleoli sunt supuși presiunii anormale de contact și forțelor de forfecare din Cizme . Pe de altă parte, bursita premaleolară laterală a fost raportată pentru prima dată de Robertson și Haywood în 1983 ca bursită ocupațională în rândul straturilor de podea care stau pe picioare în timpul muncii . Un alt studiu din Turcia care a implicat 21 de cazuri de bursită premaleolară laterală a raportat că toți pacienții s-au așezat în mod regulat pe podea cu picioarele sub fese în timpul rugăciunii sau odihnei . Aceste descoperiri epidemiologice sugerează că principala cauză a bursitei premaleolare laterale este compresia și frecarea repetitivă dintre capul talar și podea. În cazul nostru, pacientul a preferat stilul de viață tradițional japonez de a sta pe podea și au fost observate calusuri pe partea dorsolaterală a ambelor picioare.
Bursae pot fi împărțite în două categorii în ceea ce privește prezența sau absența comunicării cu articulația adiacentă, comunicând sau necomunicând bursa. Unele burse comunicante devin mărite și recalcitrante din cauza tunelului comunicant care funcționează ca o supapă de reținere. Un chist popliteal, care este o distensie a bursei existente între mușchii gastrocnemius și semimembranos, este un reprezentant al acestui tip de bursă care se dezvoltă ca urmare a mecanismului supapei de reținere . Fluidul Articular umple bursa, iar fluxul este unidirecțional de la cavitatea articulară la cavitatea bursală. La adulți, aproape toate chisturile popliteale sunt legate de starea patologică a genunchiului, cum ar fi lacrimile meniscale și artroza degenerativă. Un studiu care a utilizat RMN a raportat insuficiență a ligamentului cruciat anterior la aproximativ 30% din genunchi cu chist popliteal , sugerând că instabilitatea articulară are ca rezultat un mecanism de supapă unidirecțional și distensia bursei. În cazul de față, am constatat o comunicare între bursa premaleolară laterală și cavitatea articulară prin teaca tendonului EDL într-o gleznă cu instabilitate datorată rupturii ATFL. Istoricul pacientului sugerează că debutul bursitei a fost legat de entorsa gleznei și indică faptul că instabilitatea gleznei a fost cauza bursitei. Din câte știm, niciun studiu nu a raportat bursită premaleolară laterală exacerbată de mecanismul valvei de control. În cazul de față, scurgerea din teaca tendonului EDL în bursă nu a fost observată prin artrografie, în ciuda fistulei dintre ele. Credem că acest lucru ar putea fi atribuit metodei noastre de răspândire a mediului de contrast care a constat doar în dorsiflexie pasivă și flexie plantară a gleznei. Mai mult, supapa de reținere ar fi putut fi atât de strânsă încât glezna instabilă cu lacrimă ATFL nu a putut produce suficientă presiune intraarticulară pentru a împinge mediul de contrast în bursa, iar celelalte site-uri rupte, cum ar fi capsula posterioară, ar fi putut fi mai predispuse să primească fluxul de mediu. Ar trebui să încercăm mișcarea pasivă a gleznei în direcția anterioară și posterioară și degetele mai mici în extensie și flexie pentru a activa mecanismul supapei de reținere.în rezumat, am raportat un caz rar de bursită premaleolară laterală declanșată de o entorsă a gleznei. Mecanismul de verificare a valvei de bază și patologia gleznei trebuie suspectate în bursita premaleolară laterală recalcitrantă.
conflicte de interese
autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.