rezumat

boala Freiberg este o afecțiune rară caracterizată prin necroza avasculară a capetelor metatarsiene mai mici. Incidența este cea mai mare la femei, iar boala este de obicei unilaterală, afectând doar un singur metatarsian. În acest raport, descriem primul caz masculin de boală Freiberg care implică al doilea și al treilea metatarsian la ambele picioare, cu scopul de a evidenția afecțiunea ca o cauză potențială a unei astfel de dureri de la nivelul piciorului. Se oferă un an de urmărire.

int 2020 autorul(autorii). Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

boala Freiberg, descrisă pentru prima dată în 1914, se caracterizează prin necroza avasculară a capetelor metatarsiene mai mici . Multe cazuri de boală Freiberg sunt asimptomatice sau se rezolvă spontan înainte de a se căuta tratamentul, ceea ce face ca estimarea prevalenței bolii să fie provocatoare. Ca atare, în literatura de specialitate nu există o estimare cantitativă a prevalenței bolii Freiberg. Cu toate acestea, boala Freiberg este considerată pe scară largă ca un fenomen rar . Incidența este cea mai mare în rândul femeilor adolescente, deși boala se poate dezvolta la orice vârstă și la orice sex . Al doilea metatarsian este cel mai frecvent afectat, urmat de al treilea . Boala este de obicei unilaterală și implică doar un singur metatarsal . Din cunoștințele noastre, doar 1 raport care descrie implicarea bilaterală atât a celui de-al doilea, cât și a celui de-al treilea metatarsian există la 2 pacienți de sex feminin cu vârsta cuprinsă între 42 și 72 de ani . Acesta este, prin urmare, primul caz masculin raportat de boală Freiberg în metatarsiene bilaterale și adiacente.

raport de caz

pacientul, tratat între noiembrie 2015 și noiembrie 2016, și-a dat consimțământul de a fi inclus în acest raport.

acest bărbat în vârstă de 63 de ani s-a prezentat la clinică cu o istorie de 1 an de durere bilaterală a piciorului, localizată la a doua și a treia articulații metatarsofalangiene (MTPJs). El a raportat că durerea a fost mai gravă la piciorul stâng și a evaluat severitatea ca 9 din 10 pe scara analogică vizuală. A reușit să meargă fără durere doar 5 minute. Pacientul fusese tratat anterior la un alt spital, cu un curs de 5 săptămâni de antibiotice orale, fără niciun efect asupra simptomelor sale. El nu a raportat dureri în alte articulații.

pacientul nu a raportat niciun istoric de traume sau leziuni. Istoricul său medical trecut a fost, totuși, semnificativ pentru diabetul de tip II, care a fost diagnosticat la un moment similar cu începutul durerii din față. Acest lucru a fost sub control cu metformin. Pacientul a fumat 6 țigări și a băut aproximativ 10 unități de alcool pe zi.

la examinare, a existat eritem și umflarea dorsală bilateral. Avea arcuri longitudinale mediale intacte, hallux valgus timpuriu cu pronație a primului său deget, gastrocnemii strâns și teste Silfverskiold pozitive bilateral. Avea o gamă dureroasă de mișcare a celui de-al doilea MTPJ stâng, osteofite dorsale palpabile și sensibilitate plantară a celui de-al doilea și al treilea Mtpj bilateral.

radiografiile simple au arătat scleroza arborilor metatarsieni și aplatizarea capetelor în al doilea și al treilea metatarsian bilateral (Fig. 1). Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a arătat necroza avasculară bilaterală a doua și a treia a capetelor metatarsiene cu semnal ridicat al arborelui metatarsian mai pronunțat în al doilea metatarsian (Fig. 2).

au fost furnizate orteze, cu un branț de descărcare a piciorului și o bară metatarsiană încorporată pentru a reduce presiunile punctuale asupra capetelor metatarsiene afectate, dar nu au îmbunătățit durerea bilaterală a piciorului. Deoarece măsurile conservatoare nu au reușit să îmbunătățească simptomele, pacientul a suferit o debridare a piciorului stâng al doilea și al treilea MTPJ și a doua și a treia osteotomie a lui Weil. Osteotomia lui Weil a fost efectuată folosind tehnica standard printr-o incizie dorsală. Osteotomia lui Weil a fost preferată deoarece întregul cap a fost implicat și s-a prăbușit, ceea ce înseamnă că simpla debridare nu ar fi fost suficientă. Acest lucru se datorează faptului că debridarea simplă nu abordează cauza principală, care este al doilea și al treilea metatarsian relativ lung în cadrul cascadei anatomice. În mod similar, închiderea penei dorsale sau osteotomiile rotative nu au fost, de asemenea, posibile, deoarece foarte puțin cartilaj intact a fost văzut pe suprafața articulară plantară. Gradul de scurtare a fost determinat prin ghidarea intraoperatorie a intensificatorului de imagine pentru refacerea cascadei metatarsiene naturale (parabola lui Leli Inktivvre). A fost efectuată o singură tăiere, luând în considerare grosimea pânzei de ferăstrău, ceea ce înseamnă că a existat o înălțime naturală a capului și evitarea plantarizării. Fixarea osteotomiilor a fost completată cu șuruburi de răsucire Ortho SolutionsTM (Maldon, Essex, Marea Britanie). Intraoperator, metatarsalele afectate au prezentat caracteristici tipice ale suprafețelor articulare degenerative cu cap metatarsal necrotic, osteofitoză secundară și sinovită. Instrucțiunile postoperatorii au permis purtarea completă a greutății într-un pantof Darco MedSurgTM (Darco International, Huntington, WV, SUA), pentru a descărca antepiciorul, timp de 6 săptămâni. La 2 săptămâni postoperator, rana s-a vindecat fără complicații. La 6 săptămâni, pacientul a raportat că se descurcă foarte bine și că nu suferă de durere, în timp ce radiografiile au arătat o vindecare bună a oaselor. Ulterior a suferit aceeași procedură la piciorul drept la 6 luni de la operația inițială și, urmând aceeași procedură postoperatorie ca și extremitatea contralaterală, a făcut o recuperare postoperatorie la fel de favorabilă, fără complicații, o bună vindecare a rănilor, revenirea completă la activitățile normale și pacientul mulțumit de rezultatul său (Fig. 3). Având în vedere succesul debridării bilaterale și osteotomiile lui Weil în gestionarea simptomelor pacientului, etanșeitatea gastrocnemii a fost gestionată cu fizioterapie, de obicei tratamentul de primă linie pentru această afecțiune, în loc să încerce o procedură de recesiune cu riscurile sale inerente. El a continuat să se descurce bine și a fost externat din grija noastră la 1 an de la operația inițială.

discuție

Trauma și compromisul vascular sunt cele mai frecvent citate 2 etiologii . Imobilitatea relativă a celui de-al doilea metatarsian și lungimea mai mare, în comparație cu celelalte metatarsiene, îl fac susceptibil la stres în timpul activității normale și poate explica predilecția bolii pentru acest site . Într-un mod similar, leziunile repetate ale dorsiflexiei forțate ale capetelor metatarsiene, provocate de pantofii cu toc înalt, de exemplu, pot explica preponderența mai mare a bolii în rândul femelelor . O predispoziție la compromisul vascular este probabil să existe la cei cu o variantă anatomică, în care a doua arteră metatarsală este absentă și alimentarea cu sânge a metatarsalului provine în schimb din prima și a treia arteră metatarsiană . Au fost observate, de asemenea, asociații cu tulburări sistemice, inclusiv lupus eritematos sistemic, hipercoagulabilitate și diabet zaharat . Atrofia musculară a piciorului, secundară neuropatiei, este considerată a fi factorul patologic al diabetului .

pacienții prezintă în mod obișnuit dureri la nivelul piciorului, localizate la capetele metatarsiene și exacerbate de purtarea greutății . Articulația afectată, cel mai frecvent al doilea MTPJ, poate fi umflată cu o gamă limitată de mișcare și, în cazuri avansate, prezintă caracteristici de malaliniere și deformare . Diagnosticul poate fi confirmat prin radiografie care, pe măsură ce boala progresează, va prezenta un spațiu articular crescut, aplatizarea capului metatarsian în diametrul anteroposterior, fragmentarea osoasă și, în final, degenerarea completă a articulației . În stadiile incipiente ale bolii, filmele simple sunt ocazional normale, dar RMN poate fi utilizat pentru a demonstra hipo-intensitatea capului metatarsian, edemul osos, precum și fragmentarea și colapsul, în timp ce scanările osoase pot dezvălui un nucleu fotopenic cu un cortex hiperactiv .

în 1967, Smillie a descris o clasificare a bolii Freiberg pe baza aspectului intraoperator al metatarsienilor afectați; cu toate acestea, toate, cu excepția primei etape, sunt, de asemenea, apreciabile radiografic (Tabelul 1).

Managementul conservator ar trebui să fie utilizat prima linie în toate cazurile de boala Freiberg și include analgezie orală, repaus, orteze și imobilizare . Măsurile conservatoare vizează controlul durerii, precum și descărcarea metatarsienilor afectați și prevenirea progresiei către etapele ulterioare ale bolii în care restaurarea anatomică nu mai este realizabilă. Acestea s-au dovedit deosebit de eficiente în stadiile 1-3 ale bolii Smillie . În cazurile în care aceste măsuri sunt ineficiente, poate fi utilizat un tratament operativ. Au fost utilizate o mare varietate de tehnici chirurgicale, inclusiv debridarea articulațiilor, micro-fractura, osteotomia dorsală a penei, osteotomia de scurtare metatarsiană, rezecția capului metatarsian și artroplastia . Deși au fost raportate succese pentru toate cele de mai sus, dovezile sunt în prezent insuficiente pentru a recomanda o procedură ca tehnică optimă . Cu toate acestea, în general, s-a demonstrat că procedurile de conservare în comun produc rezultate superioare procedurilor distructive în comun, iar acestea din urmă ar trebui rezervate pentru stadiile 4 și 5 ale bolii Smillie . După demonstrarea promițătoare a tehnicii în seriile recente de cazuri, transplantul de autogrefă osteochondrală poate dezvolta, de asemenea, un rol în gestionarea operativă a bolii Freiberg .

raportăm acest raport de caz pentru unicitatea sa și pentru valoarea sa educațională în înțelegerea multitudinii de cauze ale durerii din față. Doar 1 raport al bolii Freiberg care afectează metatarsalele bilaterale și adiacente a fost publicat anterior și a vizat 2 pacienți de sex feminin. Aceasta este prima dată când același model extins de boală a fost descris la sexul masculin mai puțin afectat.

declarație de etică

subiectul și-a dat consimțământul în cunoștință de cauză pentru publicarea cazului și a imaginilor asociate.

declarație de dezvăluire

autorii nu au conflicte de interese de declarat.

surse de finanțare

această cercetare nu a primit nicio subvenție specifică de la nicio agenție de finanțare din sectoarele public, comercial sau non-profit.

contribuțiile autorului

Callum J. Donaldson, Ziad Harb, Laila Hussain, Roland Walker și Ali Abbasiana adus contribuții substanțiale la concepția sau proiectarea operei; sau achiziționarea, analiza sau interpretarea datelor pentru lucrare; și redactarea operei sau revizuirea ei critică pentru conținut intelectual important; și aprobarea finală a versiunii care urmează să fie publicată; și acordul de a fi responsabil pentru toate aspectele lucrării în asigurarea faptului că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător.