deși amiodarona are multe utilizări posibile, principalele sale indicații sunt cazurile severe de tahiaritmie (vezi caseta 1).

fibrilație atrială

pentru reversia acută a episoadelor recurente de fibrilație atrială, fie că este paroxistică (revine spontan în câteva ore până la zile dacă nu este tratată) sau persistentă (necesitând în general intervenție pentru a readuce pacientul la ritmul sinusal), amiodarona este aproximativ la fel de eficace ca flecainida. Ambele medicamente sunt semnificativ mai eficiente decât placebo. Un avantaj al amiodaronei, în ciuda debutului său de acțiune semnificativ mai lent, este că încetinește ritmul cardiac chiar dacă inima nu revine la ritmul sinusal, în timp ce flecainida nu încetinește în mod normal răspunsul ventricular la fibrilația atrială și se știe că o accelerează.sotalolul este, de asemenea, utilizat în mod obișnuit pentru reversia acută a fibrilației atriale, dar nu s-a dovedit în mod convingător că este mai eficient decât beta-blocantele intravenoase standard sau chiar placebo. Din nou, sotalolul și alți beta-blocanți au avantajul de a încetini răspunsul ventricular chiar dacă nu apare reversia.

trei studii randomizate mari de terapie cronică pentru fibrilație atrială paroxistică / persistentă au arătat în mod convingător că amiodarona este semnificativ superioară sotalolului și propafenonei (o rudă apropiată a flecainidei). Deoarece sotalolul are o eficacitate aproximativ echivalentă cu chinidina, iar propafenona are o eficacitate foarte similară cu flecainida, se poate concluziona că pacienții cu fibrilație atrială recurentă cărora li se administrează amiodaronă au aproximativ două ori mai multe șanse ca cei cărora li se administrează unul dintre celelalte medicamente să fie menținuți în ritm sinusal la 12 luni de la începerea tratamentului.1,2,3

nu are rost să utilizați amiodaronă la pacienții cu fibrilație atrială permanentă stabilită. Există medicamente mai sigure pentru realizarea controlului ratei ventriculare, inclusiv beta-blocante, diltiazem, verapamil și digoxină.

tahiaritmii ventriculare

amiodarona este eficientă pentru aritmii ventriculare minore, cum ar fi ectopia ventriculară și tahicardia ventriculară nesusținută, atât la pacienții cu inimă normală, cât și la cei cu insuficiență cardiacă, boală coronariană sau cardiomiopatie hipertrofică. Cu toate acestea, medicamentele antiaritmice nu sunt, în general, recomandate acestor pacienți din cauza îngrijorării cu privire la posibila agravare a aritmiei (așa-numita proaritmie). Prin urmare, amiodarona trebuie rezervată celor cu risc semnificativ de aritmii ventriculare care pun viața în pericol. Acești pacienți sunt împărțiți în cei cu risc crescut de aritmie letală (supraviețuitori ai aritmiei ventriculare care pune viața în pericol, inclusiv fibrilație ventriculară) și cei cu risc intermediar (disfuncție ventriculară stângă severă sau tahicardie ventriculară nesusținută).

pacienți cu risc crescut

Un studiu precoce al supraviețuitorilor de stop cardiac în epoca înainte de implantarea defibrilatoarelor cardioverter au devenit disponibile, a arătat că amiodarona este superioară medicamentelor antiaritmice tradiționale, cum ar fi chinidina și procainamida, în prelungirea supraviețuirii. Studii mai recente au comparat defibrilatoarele cardioverter implantabile cu amiodarona la supraviețuitorii aritmiilor ventriculare care pun viața în pericol.

Meta-analiza a trei studii mari a arătat o superioritate clară a defibrilatoarelor cardioverter implantabile față de amiodaronă în general.4cu toate acestea, atunci când pacienții din aceste studii au fost împărțiți în funcție de faptul dacă fracția de ejecție a ventriculului stâng (EF) a fost sau nu afectată moderat până la sever (definită ca EF < 35%), a devenit evident că avantajul defibrilatoarelor a fost în mare parte limitat la acei pacienți cu EF < 35%.4pacienții cu antecedente de tahiaritmii ventriculare simptomatice și funcție ventriculară stângă normală au avut rezultate similare, indiferent dacă au fost randomizați pentru un cardioverterdefibrilator implantabil sau amiodaronă.

pacienți cu risc intermediar

pacienții cu risc intermediar de deces aritmic sunt cei cu disfuncție ventriculară stângă și insuficiență cardiacă clinică și cei cu riscuri suplimentare, cum ar fi fracție de ejecție scăzută sau aritmii ventriculare nesusținute în urma unui infarct miocardic. Meta-analiza mai multor studii mari controlate cu placebo la acești pacienți sugerează o reducere cu 20-30% a riscului de stop cardiac sau moarte subită aritmică cu amiodaronă. Acest lucru este semnificativ statistic5, cu toate acestea, reducerea mortalității globale este de ordinul a 13% și are o semnificație statistică limită. Având în vedere eficacitatea marginală în ceea ce privește mortalitatea totală, efectele adverse grave și apariția defibrilatoarelor cardioverter implantabile, aceste studii (care nu au inclus defibrilatoare cardioverter implantabile) nu au condus la utilizarea pe scară largă a amiodaronei pentru pacienții cu risc intermediar. În practică, decizia este de a implanta sau nu un defibrilator cardioverter.mai recent, un studiu randomizat amplu care a implicat pacienți cu disfuncție ventriculară stângă severă (EF < 30%) a comparat un defibrilator cardioverter implantabil cu amiodaronă și placebo. Nu a existat nicio diferență între decesele cauzate de amiodaronă și placebo la trei ani sau cinci ani. Implantarea unui defibrilator cardioverter a fost asociată cu o scădere semnificativă clinic și statistic a mortalității la ambele puncte de timp.6analiza grupului subsub a arătat, de asemenea, un beneficiu semnificativ pentru cardioverter-defibrilator implantabil la pacienții cu boală coronariană subiacentă, confirmând rezultatele studiului MADIT II la pacienții cu infarct miocardic post-miocardic cu fracții de ejecție mai mici de 30%. Subgrupul cu artere coronare normale (adică cu cardiomiopatie dilatativă) a arătat o tendință nesemnificativă, dar puternică, în favoarea tratamentului cu un defibrilator cardioverter implantabil.7

terapia adjuvantă la pacienții cu cardioverter-defibrilatoare implantabile

un număr de medicamente antiaritmice, inclusiv amiodarona, au găsit un rol la pacienții cu cardioverter-defibrilatoare implantabile care funcționează eficient, dar trag frecvent și, prin urmare, provoacă reduceri majore ale calității vieții. Medicamentele antiaritmice pot reduce frecvența șocurilor. Teama de proaritmie letală asociată cu multe dintre medicamente este diminuată de prezența defibrilatorului cardioverter implantabil. Un studiu comparativ foarte recent a raportat că terapia combinată cu amiodaronă și un beta-blocant este semnificativ și semnificativ mai eficientă în reducerea șocurilor cardioverter-defibrilator implantabile decât beta-blocantul singur sau sotalol.