Case

Dl Eckler a vizitat internistul său, Dr.Gresher, pentru examenul fizic anual. La 77 de ani, Dl Eckler era într-o stare de sănătate remarcabil de bună. El a raportat unele dureri și rigiditate în degete și șolduri, mai ales „până când mă ridic și merg dimineața”, dar era încă activ în timpul zilei. Tensiunea arterială era normală pentru vârsta lui, iar inima și plămânii lui sunau bine. Greutatea lui era aceeași ca și cu un an înainte. În urma examenului, Dr. Gresher l-a felicitat pe Dl. Eckler și-a continuat sănătatea, a întrebat dacă va primi vaccinul antigripal în acel an și a început să vorbească despre munca de laborator de rutină pe care o comanda.

„și vreau să programez o colonoscopie, doctore”, a intervenit Dl Eckler. Dr. Gresher a revizuit înregistrarea pacientului său pe ecranul din fața lui și a văzut că Domnul Eckler a avut colonoscopii la vârsta de 60 și 70 de ani, ambele fiind clare. El i-a explicat dlui. Eckler că, având în vedere rapoartele sale bune din trecut, nici un istoric cunoscut de cancer de colon în familia sa și vârsta sa, ghidurile clinice nu au recomandat să continue să se supună procedurii.”Da ,dar tipul ăsta pe care îl întâlnesc la cafea în fiecare dimineață, Mike, nepotul lui de 50 de ani, tocmai a fost diagnosticat cu cancer de colon. Mike e foarte îngrijorat, iar doctorul îi ordonă o colonoscopie.”

un internist cu un procent mare de pacienți pe Medicare, Dr. Gresher a fost conștient de accentul pus pe cercetarea comparativă a eficacității și pe orientările practice care făceau parte din sistemul de înregistrări medicale pe care clinica l-a folosit. El i-a spus Domnului Eckler că, pentru persoanele de vârsta sa și cu rezultatele anterioare ale colonoscopiei, avantajele repetării procedurii nu par să depășească riscurile.

„sunt mai îngrijorat de cancerul de colon decât de test. Le-am avut înainte. Nu este o afacere mare”, a spus domnul Eckler. „Mike și cu mine am fost de acord că ne vom conduce reciproc la și de la test, așa cum ne-au sfătuit. A lui e gata.”

când Dr. Gresher și-a repetat îngrijorarea cu privire la testarea inutilă de orice fel, Domnul Eckler a spus: „Cred că spuneți că nu contează dacă am cancer de colon la vârsta mea. Asta vrei să spui, Doctore? Mike va fi sănătos, iar eu voi continua să-mi fac griji. Poate ar trebui să-i cer doctorului lui Mike să-mi comande testul.”

comentariu

în multe industrii competitive, orientate spre servicii, mantra” clientul are întotdeauna dreptate ” este predată furnizorilor de servicii. Chiar dacă mulți ar argumenta că practica medicinei este o industrie competitivă, orientată spre servicii, această mantră nu se aplică profesiei noastre medicale. Relația pacient-medic nu este aceeași cu relația dintre un proprietar de mașină și un expert în reparații auto. Un medic trebuie să se străduiască să echilibreze cele patru principii ale eticii medicale: respectul pentru autonomie, binefacere, nonmaleficență și justiție.

Dr.Gresher se confruntă cu încercarea de a echilibra beneficiul și nonmaleficența cu respectul pentru autonomia Domnului Eckler. Doar pentru că se poate face ceva nu înseamnă întotdeauna că trebuie făcut. Așa cum se întâmplă adesea în practica medicinei, nu există un răspuns 100% corect sau greșit la acest scenariu. Liniile directoare sunt doar că: linii directoare. Deciziile privind îngrijirea pacientului trebuie individualizate pe baza cunoașterii atât a pacientului individual, cât și a dovezilor disponibile.

cancerul Colorectal este al treilea cel mai frecvent cancer atât la bărbați, cât și la femei în Statele Unite, iar incidența se dublează în fiecare deceniu între 40 și 80 de ani . Cu toate acestea, pe măsură ce vârsta crește, speranța de viață scade, ceea ce afectează raportul risc-beneficiu al unui program de screening.

în 2008, Grupul Operativ al serviciilor preventive din Statele Unite a publicat orientări actualizate privind screeningul cancerului colorectal (CRC) care au inclus pentru prima dată recomandări bazate pe vârstă . Liniile directoare:

• recomandă screeningul pentru cancerul colorectal folosind teste de sânge oculte fecale, sigmoidoscopie sau colonoscopie la adulți, începând cu vârsta de 50 de ani și continuând până la vârsta de 75 de ani.
• recomandă împotriva screeningului de rutină pentru cancerul colorectal la adulții cu vârsta cuprinsă între 76 și 85 de ani. Pot exista considerații care susțin screeningul cancerului colorectal la un pacient individual.
• recomandă împotriva screeningului pentru cancerul colorectal la adulții cu vârsta peste 85 de ani.

comorbiditatea trebuie luată în considerare atunci când se fac recomandări cu privire la screeningul CRC la pacienții vârstnici. Într-un studiu retrospectiv pe 404 pacienți VA cu vârsta peste 75 de ani care au suferit colonoscopie și au fost urmăriți timp de 5 ani, doar 8 (2%) au fost diagnosticați cu cancer colorectal. Majoritatea pacienților au decedat din alte cauze. Numai vârsta și severitatea comorbidității au fost factori de risc pentru deces în decurs de 5 ani de la colonoscopie . Într-un studiu de analiză a deciziilor care încorporează vârsta, speranța de viață și comorbiditățile la pacienții Medicare eligibili pentru colonoscopie de screening (adică fără colonoscopie în ultimii 10 ani), autorii au descoperit că la bărbații și femeile cu vârste cuprinse între 75 și 79 de ani fără comorbidități, numărul de ani de viață Salvați a fost de 459 și, respectiv, 509 la 100.000 de colonoscopii; în rândul pacienților cu 3 sau mai multe comorbidități, nu a existat niciun beneficiu .

complicațiile colonoscopiei apar mai frecvent la pacienții vârstnici. Într-o analiză recentă, rata evenimentelor adverse compuse (perforație, sângerare, complicații cardiovasculare sau pulmonare) pentru pacienții cu vârsta peste 65 de ani a fost de 25,9 evenimente la 1000 de colonoscopii, iar la cei peste 80 de ani a fost de 34,8 la 1000 de colonoscopii. Acestea sunt rate mult mai mari decât cele publicate în literatura de specialitate pentru colonoscopie în general. Pacienții cu vârsta peste 65 de ani au un risc cu 30% mai mare de perforare, care este cea mai gravă complicație a procedurii . Îmi amintesc un caz recent în care un bărbat de 79 de ani cu o boală cardiacă semnificativă a suferit o colonoscopie pentru a evalua anemia, a suferit o perforație sigmoidă în contextul unei boli diverticulare semnificative și a supraviețuit unei intervenții chirurgicale de urgență, dar a murit în 24 de ore de la operație.

Din păcate, niciun test de screening nu este 100% perfect. Un studiu Canadian retrospectiv a arătat că, pentru cei—cum ar fi pacientul în scenariul de caz—cu o colonoscopie de bază negativă, riscul de cancer a fost cu 45% mai mic decât cel al populației generale la 5 ani după screening și cu 72% mai mic la 10 ani după screening . Cancerele de Interval au fost raportate la 0,3-0,9% dintre pacienții cu adenoame care au suferit polipectomie. Cu toate acestea, într-un studiu recent efectuat pe 1.256 de pacienți care au avut colonoscopii repetate la 5 ani după un examen de bază negativ, nu s-au găsit cancere la al doilea examen .

paternalismul acționează în interesul pacienților, în ciuda dorințelor lor. Dr. Gresher prezintă paternalism pasiv, nonacquiescent, prin faptul că nu este de acord cu alegerea pacientului său de a face ceva . O altă abordare a îngrijirii pacienților este luarea deciziilor comune. Aceasta implică deliberare rațională pentru a obține o decizie comună care „satisface interesul superior al pacientului” . Dr. Gresher ar trebui să revizuiască informațiile pertinente cu privire la riscurile și beneficiile colonoscopiei cu Domnul Eckler și să vadă dacă se poate ajunge la o decizie reciprocă. Dr. Gresher va trebui, de asemenea, să sublinieze că Medicare va plăti doar pentru o colonoscopie de screening la fiecare 120 de luni, ceea ce poate afecta dorința Domnului Eckler de a suferi una la 84 de luni după ultima sa.