rezumatul cazului

o femeie de 58 de ani cu un istoric medical semnificativ pentru masa sânului drept nediagnosticată anterior de 18 luni a ajuns la secția de urgență după patru până la cinci săptămâni de vedere încețoșată, presiune facială și oboseală. Examenul fizic și endoscopia nazală nu au fost remarcabile. Imagistica, care a inclus creierul CT, creierul RMN și sinusurile CT, a demonstrat opacifierea țesutului moale hiperdens al frontal drept, sinusurile sfenoide și celulele de aer etmoidale cu semnal T2 scăzut corespunzător și modificări erozive osoase care implică peretele orbital medial cu țesut moale care se extinde până la vârful orbital. S-a observat îmbunătățirea pachimeningeală difuză care implică dura, inclusiv îmbunătățirea asimetrică a sinusului cavernos drept. Diagnosticul diferențial a inclus boala metastatică sinonazală sau sinuzita fungică. După consultarea neuroradiologiei, pacientul a fost transferat la un centru de îngrijire terțiară pentru evaluarea chirurgicală și debridarea, care a evidențiat adenocarcinomul sinusurilor.

rezultatele imagistice

o scanare CT a creierului a prezentat îngroșarea mucoasei în sinusurile maxilare și opacifierea completă a sinusurilor frontale și a sinusurilor etmoide drepte. Pereții sinusurilor etmoide drepte au apărut subțiri. S-a observat îngroșarea mucoasei sinusurilor etmoide stângi, precum și opacifierea completă a sinusului sferoid drept. A existat opacifierea celulelor de aer mastoid drept și opacifierea parțială a sinusului sfenoid stâng.

o scanare CT a sinusurilor fără contrast a relevat țesut moale hiperdens opacifierea sinusului sfenoid drept care se extinde spre celulele de aer etmoidale posterioare drepte cu modificări erozive osoase; eroziunea peretelui anterior drept al sinusului sfenoid, septi de celule de aer etmoidale posterioare drepte; și eroziunea ușoară a pereților mediali posteriori ai sinusului maxilar și a peretelui medial al orbitei cu țesut moale minim care se extinde până la vârful orbital. A fost observată eroziunea plăcii cribriforme stângi. Mai mult, a existat opacifierea celulelor de aer mastoid drept, sinusul sfenoid stâng și sinusurile frontale bilaterale.

o scanare RMN a creierului cu și fără contrast a evidențiat îngroșarea mucoasei și lichidul în sinusurile paranasale. Îngroșarea a implicat extensiv celulele de aer mastoid drept, sinusurile sferoide bilaterale și sinusurile frontale. În plus, a fost observată modificarea distructivă osoasă și țesutul moale asociat cu semnal T2 scăzut care implică sinusul sferoid anterior drept și septa etmoidală adiacentă.

diagnostic

adenocarcinom sinonazal Metastatic și adenocarcinom orbital drept secundar leziunii mamare drepte

discuție

aspectul radiografic al acestui caz sugerează unul dintre cele două diagnostice: sinuzită fungică invazivă acută cu baza craniului și eroziune orbitală și implicare durală sau metastază durală cu invazie sinusală. Ambele se pot prezenta cu țesut moale hiperdens în sinusuri cu semnal T2 scăzut corespunzător și schimbare erozivă osoasă. Diagnosticul exact necesită corelarea cu prezentarea clinică și valorile de laborator în mod specific corelarea cu numărul de neutrofile.

boala metastatică a sinusurilor și orbitei este rară, făcând acest caz unic atât din punct de vedere imagistic, cât și din punct de vedere al diagnosticului diferențial. Pacientul a avut o leziune suspectă, netratată a sânului drept la prezentare, iar patologia chirurgicală a indicat că este în concordanță cu carcinomul cu posibilă boală metastatică. Aceste constatări au ridicat suspiciunea că actualul, prezentând plângeri principale de patru până la cinci săptămâni de vedere încețoșată, presiune facială și oboseală, ar putea fi legate de leziunea sânului pacientului. Acest lucru este în cazul în care imagistica poate fi de ajutor.

tomografia computerizată o modalitate comună de diagnostic pentru evaluarea sinuzitei invazive și a bolii metastatice, deoarece permite vizualizarea bine definită a anatomiei osoase. CT-ul osos facial de înaltă rezoluție este cel mai bun pentru a demonstra eroziunea osoasă și extinderea infecției. Imagistica RMN este necesară pentru a rafina în continuare diferențialul, așa cum s-a făcut cu acest pacient. Opacifierea țesuturilor moi hiperdense, precum și scăderea semnalului ponderat T2 observat în studiile imagistice sunt caracteristice sinuzitei fungice. Având în vedere natura extinsă a simptomelor sinonazale ale acestui pacient, combinată cu eroziunile osoase observate la CT și semnalul scăzut observat la RMN ponderat cu T2, consultarea dintre Neuroradiologie și otolaringologie a dus la transferul pacientului într-o unitate de îngrijire terțiară pentru evaluare chirurgicală urgentă și debridare. Patologia chirurgicală la Centrul de îngrijire terțiară a evidențiat adenocarcinomul metastatic sinonazal și Orbital drept secundar leziunii mamare drepte a pacientului. Din punct de vedere radiologic, acest diagnostic reprezintă o provocare interesantă, deoarece constatările au reprezentat o boală metastatică care imită ceea ce părea a fi sinuzită fungică acută invazivă.

în plus față de boala metastatică, sinuzita fungică invazivă acută este o problemă clinică importantă care trebuie luată în considerare la construirea unui diagnostic diferențial pentru pacientul imunocompromis, cum ar fi un pacient cu cancer. Sinuzita acută invazivă se dezvoltă de obicei în câteva săptămâni și poate demonstra invazia hifală a vaselor de sânge.1 Cauzele frecvente ale imunosupresiei care pot duce la sinuzită fungică includ: afecțiuni maligne, neutropenie după chimioterapie, diabet zaharat și utilizare de glucocorticoizi.2 infecții acute, invazive infecțiile se datorează, de obicei, speciilor Aspergillus, speciilor Fusarium și Mucorales.3 sinuzita fungică implică de obicei sinusuri multiple, cele mai frecvente fiind sinusurile etmoide și maxilare.3 Dacă suspectați sinuzita fungică, consultați un otolaringolog pentru evaluarea endoscopică nazală. De obicei, pacienții cu sinuzită fungică vor demonstra leziuni necrotice pe septul nazal în timpul examenului fizic. Pacientul nostru nu a reușit să demonstreze aceste constatări ale examenului fizic, așa că, în ciuda studiilor imagistice sugestive pentru un agent patogen fungic, sinuzita fungică invazivă a devenit un diagnostic mai puțin probabil.în cele din urmă, un alt instrument util de luat în considerare atunci când se utilizează studii imagistice pentru a determina dacă un pacient cu o malignitate subiacentă are sinuzită fungică față de boala metastatică este numărul absolut de neutrofile al pacientului.4 pacienți cu un număr absolut de neutrofile <500/microliter sunt mai predispuși să aibă un diagnostic de sinuzită fungică invazivă acută.5 numărul absolut de neutrofile al pacientului a fost documentat cu mult peste 500, făcând sinuzita fungică mai puțin probabilă.

1. Chakrabarti a, Denning DW, Ferguson BJ, și colab. Rinosinuzita fungică: o schemă de clasificare și definire care abordează controversele actuale. Laringoscop. 2009; 119:1809.
2. deShazo RD, Chapin K, Swain RE. Sinuzită fungică. N Engl J Med. 1997; 337:254.
3. COX GM, perfect JR. rinosinuzită fungică. UpToDate. https://www-uptodate-com/contents/fungal-rhinosinusitis. Publicat Ianuarie 2018. Accesat La 20 Februarie 2018.
4. DelGaudio JM, Clemson LA. Un protocol de detectare precoce a sinuzitei fungice invazive la pacienții neutropenici reduce cu succes amploarea bolii la prezentare și morbiditatea pe termen lung. Laringoscop. 2009; 119:180.
5. Payne SJ, Mitzner R, Kuchala S, Roland L, McGinn JD. Rinosinuzită fungică invazivă acută: o experiență de 15 ani cu 41 de pacienți. Otolaringol Gât Cap Surg. 2016; 154 (4):759-764.

Înapoi sus