norma MOI.4: o hospital utiliza códigos padronizados de diagnóstico e procedimentos e garante o uso padronizado de símbolos e abreviaturas aprovados em todo o hospital.

na 6ª edição, a linguagem foi adicionada aos elementos de intenção e mensuráveis do padrão MOI.4 para ajudar a clarificar os requisitos relacionados com o uso de códigos de diagnóstico e procedimentos, símbolos e abreviaturas. Além disso, foi adicionado um novo elemento mensurável, que proíbe o uso de abreviaturas em formulários de consentimento informado, documentos de direitos do paciente, instruções de alta, e outros documentos que pacientes e famílias recebem do hospital.a padronização e o uso uniforme de códigos, símbolos e abreviaturas podem melhorar a comunicação e compreensão entre profissionais de saúde, levando a cuidados mais seguros e eficazes para os pacientes. A utilização adequada de abreviaturas é particularmente importante. Numerosos estudos têm focado na compreensão e interpretação de abreviaturas por parte dos profissionais de saúde em documentos médicos, tais como registros médicos, resumos de alta e ordens de medicação. Os achados indicam que não é incomum para os praticantes terem dificuldade em entender as abreviaturas utilizadas em seus hospitais.1-4

para prevenir mal-entendidos e potenciais riscos para a segurança do doente, MOI.4 exige que os hospitais estabeleçam listas de abreviaturas aprovadas e que não utilizem e monitorizem a utilização de abreviaturas adequadas. Existem recursos para identificar abreviaturas para a lista de não-uso, como o Institute for Safe Medication Practices (ISMP), que publica uma lista de abreviaturas perigosas que não devem ser usadas devido a erros frequentes de interpretação e erros de medicação associados.5 ao elaborar listas, os hospitais devem assegurar que as abreviaturas da lista aprovada não constem também da lista de não-utilização e vice-versa. Além disso, abreviaturas podem ter apenas um significado dentro de toda a organização—por exemplo, a abreviatura NKDA pode significar “nenhuma alergia conhecida a drogas”, ou pode significar “acidose diabética não-ketótica”, mas não pode ter ambos os significados em uma organização. embora os hospitais identifiquem uma lista aprovada de abreviaturas, MOI.4, ME 5 exige que os hospitais não usem nenhuma abreviatura em materiais e documentos do paciente. É importante que os doentes e as suas famílias compreendam as informações que lhes são fornecidas. A capacidade do paciente para compreender a informação pode ser influenciada por um baixo nível de alfabetização, barreiras linguísticas, condição de saúde, efeito de medicação, estresse ou distração de hospitalização, e/ou outros problemas.6-8 os doentes muitas vezes não compreendem totalmente o conteúdo de documentos, tais como formulários de consentimento e instruções de descarga.9-12 por exemplo, pesquisas com pacientes recentemente liberados do Departamento de emergência descobriram que a maioria tinha conhecimento limitado e compreensão das instruções recebidas.9,10 dificuldades em entender as instruções de alta podem afetar a capacidade do paciente de cuidar de si mesmo após a visita ao hospital e impactar seus conhecimentos sobre a busca de cuidados de acompanhamento, entre outras questões. quando são utilizadas abreviaturas nos documentos dados ao doente, o potencial para mal-entendidos pode aumentar. A informação tem de ser clara e inequívoca para melhorar a compreensão dos doentes. Os doentes e os seus familiares podem não estar familiarizados com as abreviaturas utilizadas pelos seus profissionais de saúde e pelo hospital, e podem não se sentir à vontade para fazer perguntas.

conforme indicado em MOI.4, ME 5, “abreviaturas não são usadas em consentimento informado e documentos de direitos do paciente, instruções de alta, resumos de alta, e outros documentos que pacientes e famílias recebem do hospital sobre os cuidados do paciente.”Nenhuma abreviatura de qualquer tipo deve aparecer em documentos de consentimento informado, documentos de direitos do paciente, e instruções de alta. Estes documentos destinam-se ao doente e devem ser envidados todos os esforços para aumentar a legibilidade e a clareza dos documentos.no caso de resumos de alta, geralmente não são destinados ao paciente; no entanto, um paciente pode receber o resumo para dar ao seu médico. Dado que o resumo da descarga se destina a um médico, é aceitável especificar o termo de uma abreviatura da primeira vez que aparece no documento e incluir a abreviatura entre parênteses ao lado — uma vez estabelecido o significado da abreviatura, a abreviatura pode ser usada no restante do resumo da descarga. É importante usar abreviaturas que são comumente usadas em organizações de cuidados de saúde e entre os praticantes. Quando uma abreviatura é menos conhecido fora da organização ou especialidade clínica, é necessário explicitar a abreviatura em toda a descarga resumo para evitar mal-entendidos e confusão pelo médico ou organização de cuidados de saúde que recebe o resumo. Note, Por favor, que se trata de MOI.4, ME 5, a prática de soletrar uma abreviatura quando mencionada pela primeira vez, em seguida, usando a abreviatura no documento só é aceitável em resumos de quitação. As abreviaturas não devem ser utilizadas nos outros tipos de documentos enumerados no elemento mensurável.por vezes, os resultados dos testes laboratoriais vão para os doentes, mas não é intenção do padrão especificar as abreviaturas dos testes laboratoriais. Quando os resultados dos testes são dados aos pacientes, eles são compartilhados com seu médico que pode ajudar a explicar os resultados. Os hospitais podem querer considerar a possibilidade de fornecer uma forma ou recurso separado aos pacientes para obter informações sobre os testes — tais como um manual ou site que tenha os nomes de testes laboratoriais comuns, juntamente com suas definições ou descrições. Os resultados dos estudos de diagnóstico por imagem também vão para o médico de um paciente, após interpretação por um radiologista. Testes comumente conhecidos, como MRI e CT, podem ser abreviados; no entanto, testes menos conhecidos podem precisar ser explicados juntamente com a abreviatura para que os pacientes vejam o nome completo do estudo de imagem que foi realizado. a utilização de códigos de diagnóstico e procedimentos normalizados e de símbolos e abreviaturas aprovados deve ser monitorizada de modo a garantir que a sua utilização é adequada e consistente em toda a organização. Quando as questões são identificadas, o hospital toma medidas para melhorar esses processos.

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