Rápida Leva

• Discutir os padrões da dieta e usando um whole foods abordagem de aconselhamento dietético fornece uma maneira prática de melhorar a qualidade nutricional do paciente dietas.
• os médicos devem aconselhar os seus doentes a concentrarem-se no aumento da ingestão de vegetais, frutas, gorduras saudáveis, frutos de casca rija, grãos inteiros e peixes, limitando ao mesmo tempo as carnes processadas, grãos refinados e bebidas açucaradas.
• aconselhamento dietético por médicos deve ter em conta a percepção do tamanho do corpo, influências sociais e culturais, acesso aos alimentos e fatores econômicos.apesar da importância da dieta para a saúde cardiovascular, estudos têm mostrado que existem múltiplas barreiras percebidas pelos médicos, incluindo falta de tempo, compensação, recursos ou conhecimento, que levam a oportunidades perdidas de aconselhamento eficaz durante as visitas aos cuidados de saúde.1,2 a diretriz da American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (Aha) de 2019 sobre a prevenção primária de doenças cardiovasculares (CVD) fornece orientação para os médicos quando aconselham seus pacientes em dieta.As recomendações contidas nestas orientações podem ser aplicadas praticamente dentro dos limites de tempo de uma visita clínica.recomendações dietéticas houve uma mudança nas orientações dietéticas contemporâneas para uma abordagem do aconselhamento alimentar em vez de se concentrar na ingestão de nutrientes específicos. Discussão sobre os padrões alimentares tais como incentivar o consumo de mais frutas e legumes frescos e evitar carnes processadas e açúcar bebidas é muito mais fácil de interpretar para os pacientes, enquanto ainda endereçamento indireto de macronutrientes e micronutrientes necessidades (por exemplo, substituir o consumo de gorduras saturadas com mono – e poli-insaturados em gorduras). É importante que os médicos reconheçam que as recomendações dietéticas incluídas nas orientações de prevenção primária ACC/AHA de 2019 são princípios baseados em evidências focados na redução do risco de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).recomenda-se uma dieta que enfatize a ingestão de vegetais, frutas, leguminosas, nozes, grãos inteiros e peixes, para diminuir os fatores de risco ASCVD (COR: I; LOE: B-R).a substituição de gorduras saturadas por gorduras alimentares monoinsaturadas e poliinsaturadas pode ser benéfica para reduzir o risco de ASCVD (COR: IIa; LOE: B-NR).uma dieta contendo quantidades reduzidas de colesterol e sódio pode ser benéfica para diminuir o risco de ASCVD (COR: IIa; LOE: B-NR).como parte de uma dieta saudável, é razoável minimizar a ingestão de carnes processadas, carboidratos refinados e bebidas açucaradas para reduzir o risco de ASCVD (COR: IIa; LOE: B-NR). como parte de uma dieta saudável, a ingestão de gorduras trans deve ser evitada para reduzir o risco de ASCVD (COR: III; LOE: B-NR).

padrão dietético

O padrão dietético com a evidência mais forte de redução do risco de ASCVD consiste em alimentos comumente encontrados numa dieta mediterrânica, que foi estudada em dois ensaios aleatorizados de resultados cardiovasculares – PREDIMADOS (Prevencion con Dieta Mediterranea) em doentes de prevenção primária e no estudo Lyon Heart em doentes de prevenção secundária.4,5 indivíduos pré-dimensionados aleatorizados de prevenção primária com factores de risco de DCV para um de três grupos: uma dieta Mediterrânea suplementada por azeite extra-virgem (recomendado pelo menos 4 colheres de sopa por dia, por pessoa), uma dieta Mediterrânea suplementada com nozes (recomendado de 30 gramas de frutos secos, consistindo de nozes, avelãs e amêndoas), ou dieta controle (baixo teor de gordura, mas não de baixos hidratos de carbono). As escolhas alimentares recomendadas no grupo da Dieta Mediterrânica incluem azeite, frutos secos, frutas frescas, legumes, peixe (especialmente peixe gordo), marisco, leguminosas e carne branca. As escolhas alimentares recomendadas no grupo de controlo incluíam produtos lácteos de baixo teor de gordura, frutas frescas, legumes, peixe magro e marisco, pão, batatas, massas alimentícias e arroz, mas o uso desencorajado de óleos vegetais, nozes e peixes gordos. O consumo de produtos de padaria comercial, doces e pastelaria, gorduras espalhadas, carnes vermelhas e processadas foi desencorajado tanto em grupos de intervenção como de controlo. Num seguimento mediano de 4.8 anos, grupos de dieta Mediterrânea suplementada por extra-virgem de oliva ou dieta Mediterrânea suplementada com nozes demonstrado 31% e 28% de redução de risco relativo no endpoint composto de infarto do miocárdio (im), acidente vascular cerebral ou morte por causa cardiovascular (ARR de 0,6% e 1,0%), respectivamente, em comparação com o grupo controle. Esta redução do risco foi motivada principalmente por uma redução do AVC (HR 0, 65; IC 95% 0,04-0, 95 para o grupo com Dieta Mediterrânica complementada por azeite extra-virgem e ci 0, 54; IC 95% 0, 35-0.82 para o grupo com Dieta Mediterrânica complementada com frutos de casca rija quando comparada com o controlo). Enquanto isso, o Lyon Coração de Estudo também mostrou que indivíduos comer ácido alfa-linolênico rica dieta Mediterrânea reduziu o risco de eventos coronarianos e mortes em comparação com aqueles em uma dieta Ocidental em uma prevenção secundária população (RR 0,27, 95% CI 0.12-de 0,59, p=0,001).uma dieta à base de plantas é, de certo modo, uma extensão da dieta mediterrânica que recomenda a substituição das proteínas animais por proteínas vegetais. Uma análise post hoc do PREDIMED de coorte que avaliou os participantes com base no pro-comida vegetariana padrão, mostrou que uma alta aderência a uma dieta composta principalmente de plantas e menor nos animais derivada de alimentos resultou em 41% de redução de risco relativo entre a alta adesão do grupo em relação ao menor grupo de aderentes (absoluto taxa de mortalidade: 8.68 vs. 14.9 mortes por 1.000 pessoas-ano).Vários grandes estudos observacionais demonstraram também a redução do risco de ASCVD, bem como de insuficiência cardíaca com um padrão alimentar à base de plantas.7,8 no entanto, os médicos devem esclarecer com seus pacientes que nem todas as dietas à base de plantas são criadas iguais. Em uma grande coorte de mais de 73.000 mulheres do Nurses Health Study”, de uma dieta com alto saudável baseada em alimentos vegetais (frutas, legumes, nozes, leguminosas, óleos, chá e café) foi associado com um risco significativamente mais baixo para a incidentes de doença cardíaca coronária (CHD) considerando que a ingestão de uma dieta baseada em vegetais que enfatizou menos saudáveis de alimentos de origem vegetal (sucos, bebidas adoçadas, grãos refinados, batata, batatas fritas e doces), foi associada com aumento de risco para doença arterial coronariana.As bebidas açucaradas e açucaradas estão associadas ao aumento do risco de diabetes e os doces e os hidratos de carbono refinados estão associados ao aumento do risco de acontecimentos coronários.Assim, enquanto se deve promover um padrão alimentar que esteja em consonância com a dieta mediterrânica ou saudável à base de plantas, os médicos devem aconselhar os seus doentes a evitar padrões dietéticos que incluam carnes processadas, carboidratos refinados e bebidas açucaradas, uma vez que estes produtos alimentares têm sido associados a um risco acrescido de ASCVD.3 lípidos dietéticos quando aconselhamento sobre dieta, a ingestão óptima de lípidos dietéticos é frequentemente um dos aspectos mais confusos para os doentes. Os lípidos dietéticos, incluindo o colesterol e as gorduras (ácidos gordos), têm um impacto directo na saúde cardiovascular. Limitar o colesterol alimentar é talvez a intervenção mais intuitiva, uma vez que se demonstrou diminuir os níveis de colesterol das lipoproteínas de baixa densidade circulantes (C-LDL), que é um factor de risco causal para a ASCVD. Os ácidos gordos dietéticos, incluindo as gorduras saturadas, as gorduras mono e poliinsaturadas e as gorduras trans, por outro lado, incluem conceitos e terminologias que são matizadas e podem muitas vezes ser confusas tanto para os clínicos como para os doentes. Quimicamente, as gorduras saturadas são compostas por cadeias de hidrocarbonetos de ácidos gordos com ligações predominantemente únicas (mais fáceis de “embalar”) e são sólidas à temperatura ambiente, enquanto as gorduras mono e poli – insaturadas contêm ácidos gordos com uma ou mais ligações duplas e tendem a ser líquidas à temperatura ambiente. As gorduras saturadas demonstraram aumentar o C-LDL e piorar a resistência à insulina. No entanto, a ingestão de gordura saturada também demonstrou aumentar os níveis de colesterol das lipoproteínas de alta densidade (HDL-C) e uma grande trilha aleatória destinada a limitar a ingestão de gordura saturada não mostrou qualquer redução nos eventos de ASCVD.A substituição de gorduras saturadas por gorduras mono (excluindo gorduras trans) e poli – insaturadas demonstrou reduzir o C-LDL, bem como o risco de CVD e mortalidade.12 As principais fontes de gorduras saturadas dietéticas incluem, mas não se limitam a gorduras animais de porco (banha), carne de bovino (sebo) e outra carne vermelha, gordura láctea (manteiga), bem como óleos tropicais, tais como óleos de Palma, palmiste e coco. Gorduras monoinsaturadas são encontradas em ambas as plantas, bem como fontes animais, como carne vermelha e fontes de laticínios. No entanto, estes últimos também contêm níveis elevados de gorduras saturadas, colesterol e podem levar ao aumento de metabolitos como o N-óxido de trimetilamina (TMAO), o que pode atenuar os efeitos positivos das gorduras insaturadas. Os ácidos gordos poli-insaturados encontram-se predominantemente em fontes vegetais, bem como em frutos do mar, especialmente peixes oleosos. Para além das propriedades de redução do C-LDL dos ácidos gordos poli-insaturados (PUFAs) quando tomados em vez de gorduras saturadas ou trans, alguns PUFAs, como a classe omega-3 de ácidos gordos, também demonstraram melhorar a resistência à insulina e apresentar propriedades anti-inflamatórias.13,14 a evidência de redução do risco cardiovascular na prevenção primária com suplementos dietéticos de ácidos gordos ómega-3 tem sido inconsistente com base nos ensaios clínicos modernos. A eficácia clínica é provavelmente influenciada pela dose, por tipos específicos de PUFAs (isto é, ácido eicosapentaenóico) e por níveis alcançados de longo prazo de PUFAs em circulação, sendo necessários mais estudos para estabelecer mais claramente qualquer benefício de DCV dos suplementos.15,16

gorduras Trans, que são Configurações quimicamente trans-isoméricas de ácidos gordos insaturados, encontram-se naturalmente em baixos níveis na carne e lacticínios de ruminantes, tais como vacas e ovelhas. No entanto, as gorduras trans também são sintetizadas artificialmente através da hidrogenação de óleos vegetais, a fim de melhorar o prazo de validade. As gorduras trans artificiais têm sido usadas como óleos fritos em restaurantes e lojas de fast-food, como graxa de cozimento em produtos cozidos embalados, crus pré-fabricados e misturas e em margarina e outras pastas de barrar. A ingestão alimentar de gorduras trans deve ser minimizada ou evitada, uma vez que os estudos demonstraram que a ingestão está consistentemente associada ao aumento do risco de DCV.12 em 2018, A Food and Drug Administration (FDA) determinou a eliminação de gorduras trans artificiais.17

sódio dietético

no que diz respeito à ingestão de sódio, um padrão dietético que enfatiza vegetais, frutas, grãos inteiros e incluindo peixes, aves de capoeira, produtos lácteos com baixo teor de gordura, óleos não tropicais e nozes em conjunto com a redução do sódio dietético foi mostrado no ensaio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) para reduzir a pressão arterial.Os dados de acompanhamento a longo prazo do TOHP (ensaios de prevenção da hipertensão) demonstraram ainda que a redução do sódio na dieta estava associada a acontecimentos cardiovasculares.As orientações ACC/AHA de 2013 sobre a gestão do estilo de vida para reduzir o risco cardiovascular não recomendam mais de 2400 mg de sódio diário, com uma maior redução da pressão Arterial (BP) alcançada com a ingestão diária de sódio para 1500 mg/dia.20 sódio dietético pode ser difícil de rastrear para os pacientes e é importante para os pacientes compreender que limitar alimentos processados e fast Food irá reduzir a sua ingestão de sódio em muito maior extensão do que deixar de usar sal em sua própria cozinha.por último, existem numerosas barreiras ao aconselhamento dietético eficaz por parte dos profissionais de Cardiologia. As orientações recomendam a avaliação da percepção da dimensão do corpo, das influências sociais e culturais, do acesso aos alimentos e dos factores económicos. Tais fatores podem ser especialmente importantes em pacientes em ambientes socioeconômicos pobres, bem como em idosos. Os profissionais precisam ainda de superar a inércia clínica que resulta da percepção de má resposta por parte dos pacientes ao aconselhamento e dependência excessiva de terapias farmacológicas, tempo limitado para compreender plenamente as causas de maus padrões alimentares (ou seja, restrições socioeconómicas) e falta de recursos ou conhecimento. No entanto, estudos têm mostrado que mesmo discussões sucintas sobre nutrição podem levar a um impacto significativo. A anterior ACC.org a análise de especialistas fornece vários passos básicos que podem ser eficazes quando aconselhamento sobre dieta.Estas incluem: 1) recolha de informações sobre a dieta de base; 2) começando com pequenas mudanças de padrão de dieterismo; 3) usando abordagens baseadas em alimentos para atingir fatores de risco específicos; 4) sendo sensível a fatores culturais, religiosos e econômicos específicos do paciente; 5) usando abordagens motivacionais e comportamentais; e 6) fazendo uso de recursos nutricionais externos. O artigo completo pode ser encontrado aqui. Quando for necessário um planeamento mais profundo ou complexo, os médicos podem considerar a possibilidade de estabelecer uma parceria com os dietistas para ajudar a desenvolver estratégias personalizadas para melhorar os padrões alimentares dos seus pacientes.

×

Figura 1

1. Kolasa KM, Rickett K. Barreiras para a prestação de aconselhamento nutricional citado por médicos: um estudo sobre cuidados primários de praticantes. Nutr Clin Prat 2010; 25: 502-9.Kushner RF. Barreiras para fornecer aconselhamento nutricional por médicos: uma pesquisa de profissionais de cuidados primários. Prev Med 1995; 24: 546-52.Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2019; 74: e177-E232.Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Prevenção primária de doenças cardiovasculares com uma dieta mediterrânica complementada com azeite extra-virgem ou frutos de casca rija. N Engl J Med 2018;378:E34.de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, et al. Dieta rica em ácido alfa-linolénico mediterrânico na prevenção secundária de doenças coronárias. Lancet 1994; 343:1454-9.Martínez-González MA, Sánchez-Tainta a, Corella D, et al. Um padrão alimentar provegetário e redução da mortalidade total no estudo Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED). Am J Clin Nutr 2014; 100: 320S-8S.
2. Satija a, Bhupathiraju SN, Spiegelman D, et al. Dietas à base de plantas saudáveis e pouco saudáveis e o risco de doença coronária em adultos dos EUA. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 411-22.Lara KM, Levitan EB, Gutierrez OM, et al. Padrões dietéticos e insuficiência cardíaca incidente em adultos dos EUA sem doença coronária conhecida. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 2036-45.Lofvenborg JE, Andersson T, Carlsson PO, et al. Ingestão de bebidas adoçadas e risco de diabetes auto-imune latente em adultos (LADA) e diabetes tipo 2. EUR J Endocrinol 2016; 175: 605-14.Yang Q, Zhang Z, Gregg EW, Flanders WD, Merritt R, Hu FB. Aumento da ingestão de açúcar e doenças cardiovasculares mortalidade entre os adultos dos EUA. JAMA Intern Med 2014; 174:516-24.Howard BV, Van Horn L, Hsia J, et al. Padrão dietético baixo teor de gordura e risco de doença cardiovascular: o ensaio de modificação dietética controlada e Aleatória da Iniciativa para a saúde Das Mulheres. JAMA 2006; 295: 655-66.Sacos FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Dietary fats and cardiovascular disease: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2017; 136: E1-e23.Grundy SM. Ácidos gordos monoinsaturados e metabolismo do colesterol: implicações para as recomendações alimentares. J Nutr 1989; 119: 529-33.Hodson l, Skeaff CM, Chisholm WA. O efeito da substituição de gorduras saturadas na dieta por gorduras poliinsaturadas ou monoinsaturadas nos lípidos de plasma em jovens adultos livres. Eur J Clin Nutr 2001;55:908-15.Albert CM, Campos H, Stampfer MJ, et al. Níveis sanguíneos de ácidos gordos n-3 de cadeia longa e risco de morte súbita. N Engl J Med 2002; 346: 1113-8.níveis EPA e resultados cardiovasculares na redução de eventos cardiovasculares com o estudo Icosapent Ethyl-Intervention. Presented by Deepak L. Bhatt at American College of Cardiology 2020 Scientific Session, March 30, 2020.determinação Final em relação aos óleos parcialmente hidrogenados (remoção de gordura Trans) (website da FDA). 2018. Disponível em: https://www.fda.gov/food/food-additives-petitions/final-determination-regarding-partially-hydrogenated-oils-removing-trans-fat. Accessed 06/30/2020.Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Efeitos na pressão arterial da redução da dieta de sódio e das abordagens dietéticas para parar a Dieta da hipertensão (traço). DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344: 3-10.Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al. Efeitos a longo prazo da redução dietética de sódio nos resultados das doenças cardiovasculares: seguimento observacional dos ensaios de prevenção da hipertensão (TOHP). BMJ 2007; 334: 885-8.Eckel RH, Jakic JM, Ard JD, et al. Norma orientadora aha/ACC de 2013 relativa à gestão do estilo de vida para reduzir o risco cardiovascular: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2960-84.Fleming J, Aspry KE, Resnicow K, Kris-Etherton PM. Tradução da Diretriz de gestão de estilo de vida ACC / AHA para a prática: aconselhamento para cardiologistas de especialistas em nutrição, medicina comportamental e Cardiologia. http://www.acc.org. 06 de janeiro de 2016. Accessed 07/01/2020. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2015/12/31/10/12/translating-the-acc-aha-lifestyle-management-guideline-into-practice.