introdução

canula oxigenada nasal de alto fluxo (HFNC) é um suporte respiratório inovador para doentes em estado crítico com insuficiência respiratória aguda hipoxémica . Além disso, estudos recentes sugeriram que o HFNC é eficaz em doentes hipercapnicos com um estatuto estável . Sua eficácia em pacientes com diferentes níveis de gravidade facilitou seu uso em várias áreas do hospital (emergências, áreas críticas, ward)…) e já existem experiências da sua utilização em casa . Consiste na administração de um fluxo de gás que excede o pico do fluxo inspiratório do paciente, acima de 30 L/min em adultos, aquecido a 37 ºC e com umidade de 100% . Apesar de HFNC não ser um sistema de ventilação mecânica, é considerado cada vez mais como um sistema de suporte respiratório .

os mecanismos de ação do HFNC são múltiplos, destacando sua capacidade de aumentar o recrutamento alveolar, melhorar o padrão ventilatório, gerar uma pressão expiratória positiva (PEEP) e produzir perda de CO2 em espaço morto . Ao fornecer o gás respirado a 37 ℃ e 100% de umidade, o HFNC é melhor tolerado e mais confortável para o paciente . Provou-se que quando o paciente respira de boca fechada, a pressão alcançada é otimizada, maximizando o efeito de lavagem de CO2 em espaço morto se o paciente respirar de boca aberta . Estes HFNC efeitos de ter colocado esta terapia no tratamento de primeira linha de pacientes com hypoxemic insuficiência respiratória e, como principal alternativa em pacientes com hypercapnic insuficiência respiratória quando eles não toleram ventilação não invasiva (NIV), rejeitá-lo ou é contra-indicado e quando NVI falha em pacientes que não subsidiária da intubação e ventilação invasiva .a evidência do uso de HFNC em adultos aumentou exponencialmente ano após ano desde a publicação do primeiro estudo em 2008 . Alguns autores se referiram aos efeitos adversos que podem ocorrer quando usamos HFNC e suas limitações . No entanto, existem inúmeros aspectos que devemos considerar ao prescrever este tratamento e que não estão documentados na literatura até à data. O fato de que no final o paciente recebe a terapia através de uma cânula nasal não significa que o paciente não é crítico ou não requer monitorização . Não devemos banalizar a terapia HFNC. Numa Task Force realizada por membros da Rede Internacional de alto fluxo em Madrid, foram abordados os aspectos que devem ser tidos em conta quando se coloca um doente em HFNC. Muitos dos comentários aqui são o resultado da experiência dos membros da Task Force. Vamos referir-nos principalmente ao dispositivo Airvo 2 (Fisher & Paykel, Auckland, Nova Zelândia) porque é o dispositivo mais utilizado na nossa prática diária nas instalações de hospitalização e de emergência, também sendo usado em áreas críticas. O gerador de caudais integrado proporciona uma vasta gama de caudais (10-60 L/min para doentes adultos) e não é necessária qualquer fornecimento de ar de parede no AIRVO 2. Os dispositivos de alto fluxo que geram o fluxo através da ingestão de oxigênio e ar para a parede, como o fluxo Opti (Fisher & Paykel, Auckland, Nova Zelândia), podem colocar problemas significativamente diferentes por não integrar a turbina, embora muitos dos comentários aqui são aplicáveis.

vamos rever os principais aspectos a considerar e potenciais problemas que podemos encontrar quando usamos o HFNC (Tabela 1). Discutiremos os aspectos relacionados ao dispositivo, oxigenação, humidificação, tubagem, cânula nasal, alarmes e, finalmente, os relacionados ao paciente que recebe o tratamento.

aspectos relacionados com o dispositivo

este, que parece óbvio, é um aspecto muito importante. A seleção adequada do fluxo e do FiO2 de que o paciente precisa é fundamental para alcançar o objetivo proposto.

-caudal: Foi recomendado na literatura que se iniciasse com fluxos Baixos (30-35 L/min) e que se aumentasse de acordo com o tolerado pelo doente . No entanto, Mauri, et al. mostraram que o fluxo que atinge o maior efeito nos mecanismos de Acção do HFNC é de 60 L/min. Isto é, se queremos otimizar o recrutamento alveolar, os mortos-espaço de CO2 lavagem, o PEEP ou a diminuição das vias aéreas com resistências, devemos aplicar a 60 L/min, especialmente em situações de insuficiência respiratória aguda, onde o mais importante é melhorar o paciente o mais rapidamente possível. Estes autores recomendam sempre que, se o paciente tolerar, devemos iniciar a terapia a 60 L/min.

-FiO2: outro aspecto importante é a regulação adequada do FiO2. O HFNC não é estritamente um novo sistema de terapia de oxigénio . Embora o nome possa induzir mal-entendidos, administrar alto fluxo não é sinônimo de administrar um alto FiO2. A turbina Airvo 2, por exemplo, pode gerar 60 L/min de fluxo, embora não adicionemos oxigênio ao circuito. Portanto, podemos aplicar HFNC com segurança em pacientes hipoxémicos e hipercapnicos, seguindo recomendações internacionais para alcançar SpO2 de 94-98% no primeiro e 88-92% em pacientes em risco de falha hipercapnica, ajustando um FiO2 correto .

PaO2 / FiO2 interpretação

um problema a ter em conta em doentes criticamente doentes é como interpretar a avaliação PaO2/FiO2 porque não existe informação sobre o PEEP real que o HFNC pode gerar. Na classificação de Berlim , síndrome de insuficiência respiratória aguda (SDRA) foi classificada como leve, moderada e grave, dependendo do grau de hipoxemia (PaO2/FiO2) apresentado com um mínimo de PEEP de 5 cm de água. Não conhecendo o verdadeiro PEEP alcançado no HFNC, podemos cometer erros ao classificar o paciente com ARDS, classificando os pacientes com ARDS leves como mais graves.

início do tratamento

não devemos colocar o doente em terapêutica com HFNC imediatamente após ligar o dispositivo. Quando montarmos o equipamento, e o ligarmos, devemos esperar alguns minutos até que o dispositivo atinja a temperatura programada e o grau de humidificação. Seu uso imediato pode causar desconforto ao paciente, que começa a receber um alto fluxo de gás frio e seco. Esta pode ser a razão pela qual ele não tolera a técnica.ranhuras de ventilação patência

não devemos bloquear ou inserir nada dentro das ranhuras de ventilação. O Airvo 2 integra uma turbina responsável pela geração do fluxo selecionado. O ar da sala entra através de uma abertura de ventilação subsequente que deve ser aberta e limpa. É um erro cobri-lo com trapos, toalhas ou gaze, ou colocar o equipamento preso à parede ou à cama. Estas medições são aplicáveis à entrada de ar de todos os dispositivos de fluxo elevado.o filtro deve estar limpo, e devemos respeitar o programa de manutenção do fabricante e, assim, evitar falhas na entrada de ar da turbina devido a obstrução. Quando tal acontece, o equipamento pode não ser capaz de atingir o fluxo programado, aparecendo o correspondente alarme (Figura 1).

desinfecção

o equipamento deve ser desinfectado após utilização com cada doente. Para isso, o fabricante fornece um tubo especial que, uma vez colocado corretamente, ativa uma contagem decrescente de uma hora ao ligar o dispositivo, que automaticamente desliga uma vez desinfectado (Figura 2). A colocação incorrecta do tubo ou a não desinfecção do equipamento após a sua utilização São erros que temos de evitar.

Falta de bateria interna

não devemos confiar quando usamos HFNC, mas acima de tudo, deve ser muito cauteloso em pacientes críticos. Nestes pacientes, um corte na fonte de alimentação pode causar um grave problema de saúde. A ausência de uma bateria impede que o dispositivo seja utilizado nos movimentos do paciente internado (Radiologia, por exemplo), a menos que esteja ligado a uma bateria externa. Além disso, os pacientes não podem ir ao banheiro a menos que interrompam a terapia, o que nem sempre é possível. É algo que devemos considerar se o paciente não pode parar o tratamento. As próximas versões da Airvo incluirão bateria interna contornando este problema.

aspectos relacionados com a oxigenação

ao aplicar HFNC, temos de seleccionar o fluxo e o FiO2 necessários para o doente. A entrada de O2 do Airvo 2 está localizada no lado direito do dispositivo. Isto não tem um misturador, mas informa o FiO2 que estamos administrando o paciente de acordo com o fluxo de O2 que fornecemos. O O2 pode vir de um medidor de vazão convencional, recomendado quando queremos baixo FiO2 como é o caso de pacientes hipercapnicos. Também pode vir de um medidor de fluxo de alto fluxo com entrada direta para a parede, recomendado em pacientes que requerem alta FiO2. Não devemos esquecer, neste caso, ligar o medidor de fluxo elevado à saída de O2 do Airvo 2, um erro que já vimos em algum momento e que faz com que não atinja o FiO2 desejado, apesar de aumentar o fluxo no medidor de fluxo (Figura 3).

atraso do FiO2

ao ajustar o nível de oxigénio a partir da fonte, pode levar alguns minutos até que o FiO2 correcto seja apresentado no ecrã do dispositivo.

configuração do menu interno do alarme

Airvo 2 tem um menu interno onde podemos seleccionar alarmes de temperatura, fluxo e FiO2. Por exemplo, se não quisermos que um determinado FiO2 seja excedido, podemos selecioná-lo no menu interior. Cada vez que este FiO2 é alcançado, um alto alarme FiO2 irá soar. Você deve pensar sobre esta possibilidade se o alarme do dispositivo soa repetidamente e tudo está funcionando aparentemente normal. Se isso acontecer, mude o limiar dele. Outro aspecto relacionado com o alarme FiO2 é que ele não pode ser completamente cancelado, sendo seus limites 21 e 100%. Quando queremos gerenciar um FiO2 de 100%, o alarme vai soar continuamente. É aconselhável manter um FiO2 inferior a 100% para evitar este alarme.ao desligar o paciente do HFNC, temporariamente ou permanentemente, não nos devemos esquecer de ligar a modalidade convencional de terapia de oxigénio que queremos manter (cânula nasal, máscara de venturi, O2 ligado ao ventilador…) para o medidor de vazão correto. Às vezes temos várias tomadas de O2 na parede e podemos colocar o paciente conectado a uma que não está funcionando (Figura 4).

proibição de fumar

por último, como qualquer dispositivo que utilize oxigénio, deve ter-se cuidado com o risco de incêndio. É desnecessário dizer que nem os profissionais de saúde nem os pacientes devem fumar na presença de um paciente com HFNC.

aspectos relacionados com a humidificação

equipamento de alto fluxo requer água para a humidificação do gás respiratório. A água deve ser estéril ou água para inalação. As soluções salinas ou de glucose não devem ser utilizadas, evitando assim danificar o dispositivo (recomendação do fabricante).Sacos De Plástico recomenda-se a utilização de sacos de plástico em vez de frascos de vidro. Este último pode gerar interrupções no circuito de enchimento do recipiente humidificador devido a fenómenos de tensão superficial, o que daria origem a Alarmes específicos (recomendação do fabricante).

Tampa

é importante manter aberta a tampa que vem com o Airvo 2 Consumíveis ao lado da ligação com o saco de água, para evitar fenómenos de vácuo dentro do saco e impedir o enchimento da Câmara humidificadora. Se trabalharmos com outros fabricantes, temos de observar as recomendações estabelecidas para evitar este problema.

evite que o dispositivo fique sem água

devemos evitar que o dispositivo fique sem água, substituindo o saco quando necessário e estando alerta para possíveis obstruções no circuito.a este respeito, é importante reunir os elementos Consumíveis de uma forma correcta para dar estabilidade à ligação do tubo de entrada de água na câmara de humidificação e evitar obstruções indesejáveis que dificultem o enchimento da Câmara (Figura 5).

aspectos relacionados com a tubagem

o tubo do dispositivo de alto fluxo incorpora um sistema de aquecimento a gás no seu interior para evitar fenómenos de condensação. Isto é conseguido, geralmente, com uma resistência elétrica. Devemos verificar se ele funciona corretamente e que a temperatura adequada é mantida no tubo. Em caso de ruptura ou lesão no sistema de aquecimento tubular, que pode ocorrer em doentes com uso prolongado do HFNC, devemos proceder à sua substituição.

quebras do tubo

devemos também prestar atenção ao aparecimento de quebras no tubo, o que geraria uma fuga indesejável.

posição do tubo

é muito importante que o tubo esteja sempre abaixo do doente. Desta forma, evitamos que a condensação de água, se ocorrer, possa entrar na via aérea. Além disso, prevemos lesões de pressão na mucosa nasal e obstruções do fluxo, secundárias à tração superior indesejável da cânula nasal.é necessário evitar que o peso do tubo caia na cânula nasal. Devemos impedi-lo de pendurar Entre o dispositivo e a face do paciente, usando as peças de âncora fornecidas pelo fabricante para as roupas ou lençóis, libertando o paciente deste Peso. Como regra geral, é importante tomar as precauções necessárias, de modo que o tubo não é um desconforto para o paciente.

aspectos relacionados com as cânulas nasais

as cânulas nasais são uma peça muito importante na terapêutica com HFNC. Eles são o elemento que contacta o paciente e deve permitir o fornecimento de fluxo programado. Existem diferentes tamanhos aprovados pelo fabricante para gerar fluxo nasal de acordo com a redução do raio no circuito que ocorre ao passar do tubo para as cânulas. As pressões que são alcançadas ao administrar HFNC dependem de dois fatores: o fluxo e o tamanho da cânula nasal . Tem sido demonstrado que quando usamos cânulas nasais maiores, a oclusão das vias nasais é maior e pressões mais altas são alcançadas na nasofaringe. Pelo contrário, quando usamos cânulas que ocultam menos de 50% das narinas, a pressão obtida é menor. Quanto menor for a seção da cânula nasal, maior será a pressão que será alcançada na nasofaringe (pressão × velocidade deve ser mantida constante, princípio simplificado de Bernoulli) e que isso também dependerá da anatomia da nasofaringe em si . Devemos selecionar a cânula nasal correta para nossos pacientes com base na tolerância e objetivos.a cânula nasal deve ser adequada e recomendada pelo fabricante para o seu equipamento. Às vezes as cânulas nasais não são compatíveis com o tubo e podemos ver como os médicos têm usado fita adesiva para juntá-los.

colocação da cânula

colocação deficiente pode causar bloqueio da cânula se a sua extremidade contacta a mucosa nasal ou lesões devidas a fricção ou decúbito. Esta pode ser uma causa de queixas do paciente, sangramento ou sinal de alarme devido a obstrução da cânula.

higiene nasal adequada

deve ter-se em conta que no HFNC o doente é fornecido com um gás humidificado e quente. Isso pode causar vasodilatação da mucosa nasal e problemas de muco abundante ou rinite aquosa, o que pode comprometer a tolerância e eficácia da técnica. É importante manter uma higiene nasal adequada, com limpeza periódica do muco ou mesmo ter que usar corticosteróides tópicos para controlar a rinite, caso ela apareça. O muco Nasal pode causar bloqueio na cânula.

Arnês

as cânulas nasais têm uma almofada para melhorar o conforto do paciente e estão ligadas à cabeça do paciente por um arnês. Como a ventilação não invasiva, quando a terapia HFNC é prolongada por longos períodos de tempo, é possível que úlceras de decúbito sejam geradas dentro das cavidades nasais, na região occipital ou no aurículo. Isto pode ser importante se o paciente apresentar anormalidades ou cirurgias anteriores na face, nariz ou vias respiratórias, que impedem o ajuste adequado da cânula nasal. Devemos estar atentos a este possível problema e evitá-lo com ações apropriadas sobre o Arnês e a posição das cânulas nasais, mesmo se necessário usando ácidos graxos hiperoxigenados nas áreas de decúbito.

configuração do menu interno de alarmes

como já dissemos, o Airvo 2 incorpora um menu interno onde podemos seleccionar a temperatura, o FiO2 e os limites de fluxo, o que fará o alarme disparar se forem excedidos. É importante verificar estes limites no caso de alarmes serem acionados pelo excesso ou defeito destas variáveis.identificação do alarme

identificação do alarme

os dispositivos podem emitir alarmes por não serem capazes de atingir o caudal ou temperatura prescritos, devido à falta de água na câmara humidificadora, devido ao excesso ou defeito de FiO2 ou fluxo, devido a fugas e falha interna, principalmente. Se algum destes alarmes aparecer, todos os aspectos acima referidos devem ser verificados até que a causa dos alarmes seja encontrada.

aspectos relacionados com o doente

HFNC é utilizado principalmente em doentes com insuficiência respiratória aguda. Estes são doentes com aumento do trabalho respiratório e dispneia. Embora o hfnc forneça um fluxo alto, humidificado e aquecido, isso nem sempre é uma vantagem. O paciente às vezes lamenta receber muito calor e fluxo de ar que inicialmente o incomoda. Na experiência do membro da Task Force, as queixas mais comuns de pacientes são as seguintes:

1.Nariz: muita pressão, o que desagrada e irrita as narinas. Distúrbios que podem ser agravados se aparecer rinite, muco nasal ou epistaxe, como já foi discutido.2.Asfixia paradoxal: O paciente pode, paradoxalmente, referir-se a” sufocação ” devido à chegada intensa de ar constante associada a dificuldade de expiração devido à sua resistência ao fluxo de ar.3.Pressão torácica: no mesmo sentido, há pacientes que experimentam desconforto devido à pressão torácica.4.Entender terapia de alto fluxo: o paciente não entende o conceito de terapia de alto fluxo porque ele acredita que o tratamento não é útil se o ar sai pela boca. A importância de uma educação adequada para a saúde também é crucial na terapia de alto fluxo. 5.Mobilidade: Outra queixa, que também ocorre com NIV, é a necessidade de estar ligado a este tratamento constantemente. Ou seja, há uma limitação quando o paciente quer se mover, incluindo ir ao banheiro, piorando sua qualidade de vida e diminuindo sua autonomia.6.Ruído: Como um dispositivo externo que gera um fluxo alto, ele causa um ruído que pode ser irritante, especialmente se colocarmos alto fluxo de O2 no medidor de vazão, o que é desconfortável para o paciente. Kubo, et al. , ter demonstrado que o nível de ruído de HFNC/Venturi pode ser reduzido através da fixação de um filtro de admissão.7.Claustrofobia: alguns pacientes queixam-se de claustrofobia.8.Intolerância: em conjunto, pode acontecer que, devido às razões anteriormente expostas, o paciente apresente intolerância e rejeite a técnica.9.Pneumotórax: HFNC não deve ser aplicado se não for tratado pneumotórax. O risco de barotrauma é provavelmente menor com HFNC do que com ventilação não invasiva ou ventilação mecânica após intubação endotraqueal. O papel de HFNC no desenvolvimento de pneumotórax é difícil de determinar, e os poucos casos relatados estão relacionados ao pós-operatório de pacientes, sem ser capaz de determinar se o tipo de paciente poderia ser o verdadeiro determinante desta complicação . Pelo contrário, o HFNC demonstrou ser útil em doentes com pneumotórax . Tal como acontece com a ventilação não invasiva, o HFNC não deve ser aplicado a doentes com pneumotórax não tratado.

resumo

Em conclusão, a terapia HFNC não é tão simples quanto parece, e muitas coisas têm de ser levadas em conta quando colocamos um paciente nesta terapia. Devemos prestar atenção aos aspectos relacionados com o dispositivo, oxigenação, humidificação, tubagem, cânula nasal, alarmes e, finalmente, aqueles relacionados com o paciente que recebe o tratamento. Podemos estar à frente de um dispositivo com a mais recente tecnologia, mas pode falhar. Como podemos ver, HFNC não é apenas um dispositivo para ligar e desligar. A formação dos profissionais de saúde é essencial para garantir a utilização adequada da técnica e a segurança do doente. A adaptação e o treinamento também são necessários para o paciente e o cuidador em casos de prescrição de HFNC a longo prazo. Esta revisão visa destacar alguns dos inúmeros aspectos que não devemos esquecer ao tratar pacientes com HFNC e que têm interesse na prática clínica. O treinamento é necessário porque o diabo está nos detalhes.

conflito de interesses

os autores declaram não ter qualquer conflito de interesses relacionado com a publicação deste manuscrito. Eles não receberam nenhuma quantia de dinheiro, e não têm nenhum subsídio ou patrocinador para escrevê-lo.Roca o, Riera J, Torres F, Masclans JR (2010) high-flow oxygen therapy in acute respiratory failure. Respir Care 55: 408-413.Frat JP, Thille AW, Mercat a, Girault C, Ragot S, et al. (2015) High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 372: 2185-2196.Roca o, Hernández G, Díaz LS, Carratalá JM, Gutierrez R (2016) evidência atual para a eficácia da terapia de suporte à cânula nasal de alto fluxo aquecida e humidificada em pacientes adultos com insuficiência respiratória. Crit Care 20: 109.Sztermf B, Messika J, Bertrand F, Hurel D, Leon R, et al. (2011) benefit effects of humidified high flow nasal oxygen in critical care patients: A prospective pilot study. 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