carga da doença
para os homens nos Estados Unidos, o risco ao longo da vida de serem diagnosticados com cancro da próstata é de aproximadamente 11%, e o risco ao longo da vida de morrer de cancro da próstata é de 2,5%.1 em 2013, o ano mais recente para o qual existem dados disponíveis, aproximadamente 172 mil homens nos Estados Unidos foram diagnosticados com câncer de próstata e quase 28 mil morreram de câncer de próstata.22 de 2003 a 2012, a taxa de mortalidade por câncer de próstata entre os homens dos EUA diminuiu significativamente em 3,4% ao ano (3,3% e 3.9% por ano nos homens brancos e negros, respectivamente).23 a maioria dos casos de cancro da próstata encontrados em estudos de autópsia são lesões microscópicas e bem diferenciadas que não afectaram a saúde dos homens durante a sua vida. Os dados dos ensaios de rastreio sugerem que muitos casos de cancro de baixo risco detectados pelo rastreio nunca teriam causado sintomas ou afectado a saúde dos homens se nunca tivessem sido identificados através do rastreio.
âmbito da revisão
para atualizar a sua recomendação de 2012, a USPSTF encomendou uma revisão sistemática das evidências relativas aos benefícios e danos do rastreio do cancro da próstata com base no PSA e subsequente tratamento do cancro da próstata detectado no ecrã.3, 4 o USPSTF também encomendou uma revisão de várias questões contextuais, incluindo uma revisão dos modelos de análise de decisões existentes e o que eles sugerem sobre o potencial para mitigar os danos do rastreio e tratamento e a taxa de sobrevagnose do rastreio baseado no PSA.14,24 as análises encomendadas também examinaram a eficácia e os danos do rastreio baseado no PSA em subpopulações de pacientes com maior risco de câncer de próstata, incluindo homens mais velhos, homens afro-americanos e homens com história familiar de câncer de próstata.para compreender os potenciais benefícios do rastreio do cancro da próstata baseado no PSA, o USPSTF examinou os resultados dos ensaios ERSPC, PLCO, CAP e relatórios específicos do local de 4 locais de ensaio ERSPC. Para entender a eficácia do tratamento do câncer de próstata detectado na tela, em estágio inicial, o USPSTF também examinou os resultados de 3 ensaios aleatórios e 9 estudos de coorte.3
O ensaio ERSPC atribuiu aleatoriamente um grupo principal de mais de 160 000 homens com idades compreendidas entre os 55 e os 69 anos, de 7 países europeus para a despistagem com base no PSA Versus cuidados habituais.Quatro locais de ERSPC relataram a incidência cumulativa de cancro da próstata metastático. Após um seguimento mediano de 12 anos, o risco de desenvolver cancro da próstata metastático foi 30% mais baixo entre os homens aleatorizados para o rastreio comparativamente com os cuidados habituais (RR, 0, 70 ; P = 0, 001). A redução absoluta do risco a longo prazo de cancro da próstata metastático associado ao rastreio foi de 3, 1 casos por 1000 homens.11 Após um seguimento médio de 13 anos, o câncer de próstata taxa de mortalidade entre os homens com idades entre 55 e 69 anos foi de 4,3 mortes por 10.000 pessoas-ano no grupo de triagem e de 5,4 mortes por 10.000 pessoas-ano no grupo de cuidados habituais (RR 0,79; NÃO ; P = 0,001).O ensaio ERSPC não encontrou uma redução na mortalidade por todas as causas.8
os resultados do ensaio geral ERSPC fornecem algumas das evidências mais importantes sobre os potenciais benefícios do rastreio do cancro da próstata baseado no PSA. O ensaio foi classificado como de qualidade justa pela USPSTF review por causa de várias questões metodológicas importantes, incluindo diferenças observadas na forma como os homens nos grupos de triagem e controle foram tratados para o câncer de próstata. Entre os homens diagnosticados com câncer de próstata não-etastático, uma maior proporção de homens no grupo de triagem passou por prostatectomia radical (41,3%) do que no grupo de cuidados habituais (32,8%).Embora se possa esperar diferenças de tratamento por grupo de rastreio se o rastreio produzir uma mudança para fases clínicas mais localizadas, as diferenças de tratamento entre os grupos de estudo do ERSPC persistiram mesmo com estratificação por fase clínica e grau tumoral. A causa destas diferenças não é conhecida.
no componente próstata do ensaio PLCO, mais de 76 000 homens com idades compreendidas entre os 55 e os 74 anos foram aleatorizados para um rastreio anual baseado no PSA durante 6 anos ou cuidados habituais. Resultados anómalos do rastreio (nível PSA >4.0 ng / mL ou resultados anómalos do Exame Rectal digital) foram encaminhados para os doentes e para o seu clínico de cuidados primários, que coordenaram uma avaliação de diagnóstico adicional.A maioria dos homens eram brancos não-hispânicos (86,2% e 83,8% dos grupos de triagem e controle, respectivamente). Aproximadamente um terço dos homens em ambos os grupos tiveram um teste PSA ou um exame rectal digital nos 3 anos anteriores à inscrição. Estima-se que 78% dos homens no grupo controlo fizeram um teste PSA durante a fase de rastreio do ensaio.Em média, os homens no grupo de intervenção receberam 5 testes PSA durante a fase de rastreio do ensaio e os homens no grupo de cuidados habituais receberam 3 testes PSA.Esta elevada taxa de testes PSA no grupo de controlo limita a capacidade do estudo para identificar um potencial benefício de rastreio. Apesar do uso comum do teste de PSA no grupo controle, após 13 anos mais casos de câncer de próstata foram diagnosticados no grupo de triagem do que no grupo controle (108.4 vs 97.1 casos por 10.000 pessoas / ano, respectivamente) (RR, 1.12 ). Num seguimento mediano de 14.8 anos no ensaio PLCO, a taxa de mortalidade por cancro da próstata não foi significativamente diferente entre o grupo de intervenção e controlo (4, 8 vs 4, 6 mortes por 10.000 pessoas-anos, respectivamente) (RR, 1, 04).Este resultado não exclui a possibilidade de redução da mortalidade por cancro da próstata devido ao rastreio do cancro da próstata.
O ensaio CAP foi um ensaio aleatorizado por cluster no Reino Unido, entre 415 357 homens com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos, convidados para um único rastreio de cancro da próstata baseado no PSA.12 homens com um nível de ASC igual ou superior a 3, 0 ng/mL foram encaminhados para a biópsia. Homens com câncer de próstata localizado foram oferecidos inscrições no teste de câncer de próstata e tratamento (ProtecT), no qual o resultado principal foi a mortalidade por câncer de próstata. Nos locais de intervenção, 34% dos homens receberam um teste de rastreio PSA válido; a percentagem de homens nos locais de controlo que receberam um teste PSA para efeitos de rastreio foi estimada em cerca de 10% a 15% ao longo de 10 anos. Após um seguimento médio de 10 anos, não houve diferença significativa na mortalidade por cancro da próstata entre o grupo de homens convidados a triagem e o grupo controle (RR, DE 0,99 ; P = 0.49).nem os ensaios ERSPC, PLCO ou CAP, nem qualquer uma das análises específicas do sítio ERSPC, encontraram um benefício global de mortalidade por todas as causas devido ao rastreio do cancro da próstata.existem dados limitados sobre o benefício do rastreio em homens mais jovens. O julgamento do PLCO não recrutou homens com menos de 55 anos. O ERSPC julgamento relatado um pouco maior e significante redução de risco (RR, 0.84 ) para mortalidade por cancro da próstata em homens com idade entre 50 a 55 anos, em comparação com os homens no grupo central dos 55 aos 69 anos (RR, 0.79 ).existem poucos dados que demonstrem que o rastreio é eficaz em homens com mais de 70 anos. Os ensaios PLCO e ERSPC incluíram homens com 74 anos ou menos; homens com mais de 70 anos não faziam parte do grupo etário principal (55-69 anos) no ensaio ERSPC. O ensaio da PAC não incluiu homens com mais de 69 anos. No ERSPC julgamento, o câncer de próstata razão de taxas de mortalidade na triagem vs grupo de controlo entre os homens de 70 anos e mais de idade no randomização foi de 1,17 (IC 95%, 0.82-1.66); no entanto, um teste estatístico não encontrou nenhum significativa heterogeneidade entre os grupos etários. No PLCO de avaliação, de forma análoga a taxa de proporção em um seguimento médio de 13 anos entre os homens com idade entre 65 a 74 anos na randomização foi 1.02 (95% CI, 0.77-1.37); o teste para heterogeneidade não foi significativa (P = 0.81).
Benefícios Potenciais do Tratamento
A USPSTF examinado 3 de boa qualidade e ensaios randomizados de tratamento do câncer de próstata localizado e 9 observacional de coorte estudos para compreender o potencial benefício do tratamento ativo (prostatectomia radical ou radioterapia) em comparação com o tratamento conservador (vigilância activa ou em espera vigilante) na mortalidade geral, mortalidade por cancro da próstata, e a progressão para a metástase do câncer de próstata.3
O ensaio “UK ProtecT” aleatorizou mais de 1600 homens com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos, com cancro da próstata localizado no ecrã a prostatectomia radical, radioterapia ou vigilância activa e seguiu-os durante 10 anos. Aproximadamente 77% dos homens tinham câncer de próstata de baixo grau (pontuação Gleason de 6) com um prognóstico favorável. Assim, alguns homens aleatorizados para vigilância ativa tinham um tumor de grau intermediário (ou outras características do tumor) de tal forma que eles podem não ter sido considerados um candidato para vigilância ativa em algumas configurações. O ensaio não encontrou uma melhoria significativa na mortalidade por todas as causas ou cancro da próstata em qualquer dos grupos de tratamento. A taxa de sobrevivência inesperadamente elevada nos grupos de Ensaio (99%) dificultou a detecção de quaisquer diferenças potenciais. Os estudos de acompanhamento a longo prazo podem fornecer informações adicionais importantes. O ensaio clínico reportou uma redução significativa na progressão para o cancro metastático ao comparar a prostatectomia radical (redução de 61%) e a radioterapia (redução de 52%) com vigilância activa. No grupo de vigilância activo, 6.0% dos homens desenvolveram cancro metastático, em comparação com 2, 7% e 2, 3% nos grupos de radioterapia e prostatectomia radical, respectivamente. Durante o período de acompanhamento de 10 anos, 54, 8% dos homens aleatorizados para vigilância activa passaram para tratamento activo.Os outros 2 ensaios aleatorizados de prostatectomia radical tiveram lugar antes da generalização da despiste baseada no PSA e, assim, recrutaram muitos homens com tumores detectados a partir de sintomas clínicos. Aproximadamente 50% dos homens no ensaio de intervenção contra o cancro da próstata com base nos EUA vs ensaio de observação (pivô) e quase 90% dos homens no ensaio escandinavo contra o cancro da próstata-4 (SPCG-4) apresentaram tumores palpáveis. O ensaio SPCG-4 comparou a prostatectomia radical com a espera vigilante (um protocolo passivo diferente da vigilância activa) e encontrou uma redução significativa ao longo de 13 anos na mortalidade por todas as causas e cancro da próstata.O ensaio PIVOT não encontrou reduções significativas na mortalidade por todas as causas ou cancro da próstata.28 resultados Recentes de estendido de acompanhamento da DINÂMICA de avaliação para uma média de 12,7 anos reportaram resultados semelhantes; prostatectomia radical não reduzir significativamente a mortalidade por cancro da próstata (RH, 0.63 ) ou mortalidade por todas as causas (HR, a 0,94 ) em comparação com o tratamento conservador.Vários estudos de coorte que examinaram a prostatectomia radical ou a radioterapia encontraram reduções significativas na mortalidade por cancro da próstata quando compararam o tratamento activo com a espera vigilante ou outras abordagens conservadoras.Contudo, os resultados do estudo coorte devem ser interpretados com precaução devido ao potencial de viés na atribuição do tratamento. Nestes contextos clínicos, os homens mais saudáveis podem ter tido maior probabilidade de receber tratamento activo.dois estudos relataram a diferença no benefício por idade. O ensaio PIVOT não relatou diferenças significativas por idade (menor ou mais que 65 anos) na associação entre prostatectomia radical e mortalidade por todas as causas. No ensaio SPCG-4, o risco de mortalidade por todas as causas após prostatectomia radical vs espera vigilante não foi significativamente reduzido entre homens com 65 anos ou mais (mas foi significativamente reduzido em homens com menos de 65 anos).
Danos Potenciais de Triagem e de Tratamento
Danos Potenciais de Triagem e Diagnóstico
além do ERSPC e PLCO ensaios, a USPSTF analisou os resultados de uma boa qualidade de estudo de coorte incorporado dentro de Proteger julgamento (Biopsia da Próstata Efeitos ), uma feira de qualidade, estudo de coorte realizado no Departamento de Assuntos de Veteranos (VA) do sistema de saúde, bem como um relatório sobre as complicações da biópsia de próstata a partir do ERSPC Roterdão site para entender o potencial de danos de triagem e diagnóstico.3
nos grandes RCTs, um quarto a um terço dos homens a quem foi oferecido rastreio baseado no PSA apresentaram, pelo menos, um resultado positivo no teste de rastreio. No ensaio PLCO, 13% dos homens foram submetidos a pelo menos uma biópsia. No julgamento do ERSPC, quase 28 biópsias foram realizadas para cada 100 homens aleatorizados para triagem.3 no ensaio da sonda, 7, 3% dos homens relataram dor moderada ou superior, 5, 5% relataram febre moderada a grave e 26, 6% relataram hematospermia problemática nos 35 dias após a biópsia.As complicações da biópsia da próstata transrectal resultaram em 1,3% dos homens no Reino Unido, 1.6% dos homens na coorte VA, e 0,5% dos homens na coorte Rotterdam exigindo hospitalização.30-32 nestes estudos, dois terços a três quartos das biopsias demonstraram que o teste de rastreio PSA era um falso positivo.3
Overdiagnosis, a identificação de câncer assintomático que nunca causaria sintomas ou contribuiria para a morte, é um dos mais importantes danos dos programas de rastreio baseados em PSA. Embora não haja forma de determinar conclusivamente a taxa de sobrediagnose, o USPSTF utilizou dados de ensaios e reviu modelos de análise de decisão para estimar a taxa de sobrediagnose. Os dados do ensaio sugerem que 21% dos casos de cancro detectado na tela no ensaio PLCO e 50% no ensaio ERSPC foram sobre-diagnosticados.3 Usando um tipo diferente de metodologia (ou seja, não estimativas baseadas diretamente no único ensaios),3 a análise de decisão modelos produzidos pelo Câncer de Intervenção e Fiscalização de Modelagem de Rede estima que entre 1988 e 2000, nos Estados Unidos, a taxa de muitos diagnósticos em excesso entre os casos de ecrã detectado o câncer de próstata foi de 22% para 42%.24 O excesso de diagnóstico aumenta com a idade; 1 estudo estima que a taxa de sobrediagnose é mais de 15 vezes maior em homens com mais de 85 anos do que em homens com idades entre 50 e 54 anos.Os homens com mais de 70 anos no ensaio ERSPC apresentaram uma taxa mais elevada de resultados falsos-positivos do que os homens mais jovens (com menos de 55 anos) (20, 6% vs 3, 5% na primeira ronda de rastreio, respectivamente). No estudo da coorte de VA, foram enviados menos Homens mais velhos para biópsia para um nível de APS superior a 4, 0 ng/mL (50, 5% dos homens com 65-69 anos versus 25, 4% dos homens com 75-79 anos). Dados do PLCO de avaliação sugerem que os homens mais velhos podem ser mais susceptíveis do que os homens mais jovens a experiência de biópsia de complicações (28.2 vs 17.7 complicações por 1000 biópsias, respectivamente; OU, DE 1,4 ; P = 0,06).
o USPSTF analisou os estudos que avaliam os danos psicológicos do rastreio e do diagnóstico. Em 2 Estudos de Observação, os homens com resultados anómalos de despiste de APS, mas resultados benignos de biópsia, aumentaram significativamente a preocupação com o cancro da próstata aos 6 a 8 semanas e aos 1 ano de seguimento, em comparação com os homens com resultados normais de despiste de APS.33 após 1 ano, um terço dos homens com uma biópsia benigna após um resultado anormal de triagem pensou sobre o câncer de próstata “muito” ou “alguns”, em comparação com 18% dos homens que tinham um nível normal de PSA (P = 0, 005). Num estudo prospectivo de coorte incorporado no ensaio de protecção do Reino Unido (N = 7344), não houve aumento na ansiedade ou depressão e pontuações semelhantes no componente de Saúde Mental do estudo de saúde de forma curta de 12 itens, em comparação com o valor de base entre os homens com resultados anormais de rastreio do APS.Num estudo transversal realizado nos EUA (N = 210), homens com resultados benignos de biópsia após resultados anómalos de despiste de APS não apresentavam ansiedade significativamente maior do que homens com resultados normais.35
potenciais danos ao tratamento
homens sujeitos a vigilância activa podem ser submetidos a biopsias repetidas e expostos a potenciais danos repetidos resultantes de biopsias (tal como referido acima). Além disso, uma proporção significativa de homens passará a ter tratamento ativo com cirurgia ou radioterapia, com danos resultantes (Como discutido abaixo).
o USPSTF identificou 3 ensaios aleatorizados de boa qualidade e 1 de boa qualidade e 7 estudos observacionais de grande qualidade que examinaram os potenciais danos do tratamento activo do cancro da próstata.3 Uma meta-análise dos danos prostatectomia radical concluiu que 1 homem com experiência substancial incontinência urinária (necessidade de uso diário de absorventes ou pior) para cada 7,9 homens submetidos à prostatectomia radical, ao invés de incluir uma gestão conservadora (95% CI, 5.4-12.2), e 1 homem vai experimentar a longo prazo de disfunção erétil para cada 2.7 homens que sofrem de prostatectomia radical em vez de uma gestão conservadora (IC 95%, 2, 2-3, 6).3 Além disso, mais de 20% dos homens no teste PIVOT tiveram uma complicação perioperatória e 5,3% dos homens em um grande estudo de coorte dos EUA exigiram reintervenção para uma complicação cirúrgica.Uma meta-análise dos danos da radioterapia revelou que 1 homem experimentará disfunção eréctil a longo prazo para cada 7 homens tratados com radioterapia em vez de uma gestão conservadora (IC 95%, 5, 1-10, 7).Embora os resultados estejam em conflito em estudos de coorte relativos à Associação de incontinência urinária e radioterapia, as taxas de incontinência fecal e urgência intestinal foram tão elevadas como 31,8% após a radioterapia em 1 estudo cohort, 36 e estas complicações intestinais foram mais comuns em comparação com a gestão conservadora em 2 ensaios e 3 estudos cohort.3
Após um seguimento mediano de 6 anos no ensaio ProtecT, não houve diferença significativa entre os homens aleatorizados a prostatectomia radical, radioterapia ou vigilância activa na ansiedade, depressão, estado de saúde e qualidade de vida relacionada com o cancro.O ensaio SPCG-4 mais antigo teve resultados semelhantes após um seguimento mediano de 12 anos, quando comparou homens que receberam prostatectomia radical versus espera vigilante.Não houve evidência de um efeito adverso da prostatectomia radical em medidas genéricas de qualidade de vida em comparação com a gestão conservadora em estudos de coorte.em vários estudos, homens com mais de 70 anos tiveram um risco significativamente aumentado de complicações médicas e mortalidade perioperatória após prostatectomia radical em comparação com homens mais jovens.3
a Estimativa da Magnitude do Benefício Líquido
Conclusões a partir de modelos de análise de decisão, que são consistentes com os resultados de ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte sugerem que mais agressivas estratégias de triagem, particularmente aqueles que utilizam uma menor PSA limite para a biópsia geralmente é utilizado nos Estados Unidos, oferecem o maior potencial de redução de morte por câncer de próstata. No entanto, estas estratégias também estão associadas com mais falsos positivos, mais biópsias, e taxas mais elevadas de overdiagnosis.24
opções para reduzir a taxa de overdiagnosis incluem a redução da idade em que parar a triagem, estendendo o intervalo entre os rastreamentos, e usando limiares mais elevados de PSA para biópsia. No entanto, nenhuma estratégia elimina completamente o diagnóstico excessivo. O rastreio do cancro da próstata com base no PSA a cada 2 ou 4 anos, em vez de anualmente, parece proporcionar um bom equilíbrio entre a redução do excesso de diagnóstico e uma pequena redução do benefício da mortalidade.Os modelos de Análise de decisão do USPSTF confirmam que o benefício global do rastreio do cancro da próstata baseado no PSA é sensível aos valores de homens individuais. A magnitude do benefício líquido do rastreio baseado no PSA depende de como cada homem pesa os potenciais benefícios e danos do rastreio, diagnóstico e tratamento. O valor que um homem coloca em potenciais benefícios e danos também pode mudar ao longo do tempo. Pode, portanto, ser útil para os médicos revisitar regularmente a decisão de examinar (ou não tela) com seus pacientes (tabela).embora a vigilância activa possa reduzir a exposição aos potenciais danos do tratamento activo, pode não ser vista favoravelmente por alguns homens que valorizam a acção definitiva, estão preocupados com a repetição de biópsias ou querem evitar um potencial aumento do cancro metastático.
resposta ao comentário público
uma versão do rascunho desta Declaração de recomendação foi postada para comentário público no site da USPSTF de 11 de abril a 8 de Maio de 2017. Uma série de comentários sugeriram que, como os homens estão vivendo agora mais tempo, eles devem ser rastreados além de 70 anos de idade. No entanto, a USPSTF consideradas outras provas, além de dados sobre a esperança de vida ao recomendar contra a triagem em homens com mais de 70 anos, incluindo resultados de grandes ensaios de rastreio que não relatam uma mortalidade benefício para homens com mais de 70 anos e evidências sobre o aumento da probabilidade de dano, desde a triagem, avaliação e diagnóstico, tratamento, muitos diagnósticos em excesso, e tratamento excessivo. Vários comentários solicitaram uma recomendação para os homens mais jovens e para o rastreio básico baseado no PSA em homens com 40 anos ou mais ou 50 anos ou mais. O USPSTF encontrou provas inadequadas de que o rastreio de homens mais jovens ou a realização de um rastreio baseado no PSA de base proporcionam benefícios.vários comentários pediram esclarecimentos sobre quais novas evidências levaram à mudança de um grau D para um grau C. As novas provas incluíram o acompanhamento a longo prazo do ensaio ERSPC e novos dados sobre a redução do risco de doença metastática com o rastreio. Embora o benefício adicional relatado do seguimento adicional até 13 anos (a partir de 10 anos) no ensaio ERSPC tenha aumentado o número de vidas salvas de 1,07 para 1.28 (um pequeno montante, de acordo com alguns comentários), Estes resultados deram ao USPSTF mais confiança de que o benefício do rastreio poderia ser maior ao longo de um período de 20 a 30 anos. Evidências recentemente consideradas, uma vez que o projeto de declaração de recomendação foi postado para comentário inclui o julgamento da CAP, evidência sobre danos psicológicos, e acompanhamento a longo prazo do julgamento pivô. Esta evidência levou o USPSTF a continuar a concluir que há uma pequena quantidade de benefícios para alguns homens. O USPSTF reconhece a importância dos potenciais danos de triagem e tratamento, incluindo danos psicológicos e danos de vigilância ativa, e adicionou informações sobre esta evidência à lógica, considerações clínicas e secções de discussão. Novas provas do julgamento da PAC recentemente publicado foram adicionadas. Dadas as limitações do PAC julgamento, que só examinados 1-tempo do PSA de triagem e a pequena diferença entre o percentual de homens no grupo controle e intervenção (cerca de 10%-15% vs 34%, respectivamente), que recebeu PSA de triagem, os resultados deste ensaio não alterar a USPSTF geral de avaliação das provas e a sua recomendação.