discussão

endometriose é uma entidade clínica comum, conhecida tanto por médicos como por leigos. No entanto, as manifestações da endometriose são proteanas, e as manifestações menos comuns podem ser em grande parte desconhecidas até mesmo para médicos experientes. Este caso de um grande endometrioma causando sintomas gastrointestinais e respiratórios devido ao efeito de massa destaca a importância de incluir a endometriose subjacente no diagnóstico diferencial de quase todas as queixas intra-abdominais em mulheres em idade fértil.a endometriose Omental é uma entidade rara, com apenas alguns casos relatados . Embora raros, tem havido relatos de grandes endometriomas causando efeito de massa dentro da cavidade abdominal, com o maior relato de casos descrevendo um endometrioma de 64 kg . No entanto, quase todos os endometriomas relatados foram muito menores e, portanto, houve baixa suspeita clínica de que esta massa representava um endometrioma pré-operatório. Endometriomas nas paredes abdominais também ocorrem, embora pouco frequentes,. Os sintomas causados por estes depósitos menos comumente localizados são frequentemente devido à natureza invasiva da doença avançada e sua capacidade de resposta hormonal, não necessariamente o tamanho e efeito de massa do endometrioma .

níveis elevados de CA-125 E CA-19-9 têm sido demonstrados em doentes com endometriomas , mas o uso de CA-125 para identificar endometriose permanece controverso . Ding et al. demonstrou que 64, 9% dos doentes com endometriomas da parede abdominal tinham níveis normais de CA-125. No caso deste doente, embora o CA-125 tenha sido elevado, o nível do doente foi muito inferior ao que foi notificado num caso anterior de um grande endometrioma . Além disso, os níveis de CA-19-9 neste doente estavam dentro dos limites normais. Ainda assim, estes testes podem fornecer informação pré-operatória importante para implicar uma etiologia ginecológica versus gastrintestinal.vários aspectos deste caso foram notáveis, principalmente o tamanho do endometrioma, o suprimento sanguíneo e a falta de história cirúrgica prévia do paciente. Com excepção do relatório de processo de Sakpal et al. , não conseguimos encontrar quaisquer outros casos de endometriomas que se aproximassem do tamanho observado em nosso paciente. Dez centímetros é geralmente aceito como o tamanho máximo para um endometrioma, muito menos do que o tamanho da massa observada neste paciente. Além disso, a implantação de um vaso omental no endometrioma é outra descoberta única para a qual não podemos identificar nenhum paralelo na literatura, e foi provavelmente o mecanismo pelo qual o endometrioma deste paciente foi capaz de crescer para um tamanho tão grande.estudos anteriores demonstraram que os endometriomas abdominais surgem frequentemente do local de uma cicatriz anterior na parede abdominal, mas este doente não tinha antecedentes cirúrgicos. Embora tenham havido casos de endometriomas abdominais espontâneos, estes foram intrínsecos à parede abdominal, não essencialmente massas flutuantes, como observado neste caso .por fim, embora a doente tenha tido uma longa história de dismenorreia, os sintomas que a levaram a procurar tratamento médico foram devidos ao efeito da massa do tumor. Estudos demonstraram que a maioria dos doentes com endometriose da parede abdominal apresentam dor e sintomas cíclicos . Assim, a apresentação do paciente não é clássica a esse respeito, porque ela não experimentou qualquer dor cíclica associada com a massa, apenas dor crônica e pós-prandial presumivelmente associada com o efeito de massa do endometrioma.quando se suspeita clinicamente de um endometrioma, a ecografia transvaginal e a imagiologia por ressonância magnética (MRI) foram as modalidades de imagiologia mais estudadas para avaliação. Como os endometriomas apresentam uma variedade de sintomas não específicos, os pacientes são frequentemente referidos para outros estudos de imagem, como neste caso . Foram poucos os estudos que estabeleceram as características da tomografia computadorizada dos endometriomas em comparação com os da ecografia ou ressonância magnética. Um estudo destas lesões na TC caracterizou suas características como mal definido, sólido, isodense para o tecido muscular, e com ligeiro aumento em imagens de contraste. No entanto, o risco intrínseco de imagiologia por tomografia computadorizada é que uma endometriose infiltrada profunda pode ser confundida com uma massa maligna infiltrada, sublinhando a necessidade de ressonância magnética para o diagnóstico adequado da lesão . Devido à imprecisão intrínseca da tomografia computadorizada para diagnosticar endometriomas, a técnica foi abandonada em grande parte, exceto em casos como este em que a origem patológica é completamente desconhecida antes de estudos de imagem são ordenados e quando a endometriose não é suspeita.

uma pequena mas definitiva percentagem de endometriomas demonstra um foco redondo hiperdense ou em forma de crescente dentro da lesão. Embora não seja sensível, este achado é altamente específico para endometriomas, já que nenhum dos outros tipos de massas ováricas estudados tinham este foco em forma de crescente .

a massa descrita neste estudo tinha características consistentes com as descritas anteriormente, que foram observadas na tomografia computadorizada de endometriomas. Se não fosse uma situação clinicamente urgente, a ressonância magnética desta massa para melhor caracterização teria sido apropriada. No entanto, a necessidade inequívoca de cirurgia fez estudos adicionais de imagem menos de uma prioridade, e a falta de história conhecida de endometriose reduziu o índice de suspeita de que esta massa de fato era um endometrioma.de uma perspectiva radiológica, este caso foi um desafio porque a anatomia normal foi distorcida de tal forma que a interpretação da imagem foi severamente comprometida. Além disso, como detalhado anteriormente, esta foi uma manifestação única de uma entidade conhecida. Imagens com uma modalidade adicional, ultra-som ou ressonância magnética, podem ter ajudado no diagnóstico pré-operatório; no entanto, a urgência da cirurgia superou a necessidade de obter imagens a partir de modalidades adicionais de imagem. Apesar disso, as características imagiológicas desta massa foram consistentes com as de um endometrioma em TC, e portanto, isto deve ter permanecido elevado no diagnóstico diferencial pré-operatório.