discussão

complicações e acontecimentos adversos são um risco inevitável de procedimentos cirúrgicos. Diferentes estudos na literatura examinaram os fatores predisponentes para o desenvolvimento de complicações.11,13 o objetivo de melhorar os procedimentos cirúrgicos espinhais é identificar os principais fatores predisponentes e as estratégias que podem mitigar o risco de complicações. A idade e as co-morbilidades dos doentes têm um impacto claro na incidência de complicações perioperatórias na cirurgia da coluna vertebral.O papel da idade dos doentes como factor de risco predisponente para complicações na cirurgia da coluna vertebral é um assunto amplamente debatido na literatura. Vários autores sublinharam um aumento relacionado com a idade de complicações cirúrgicas e gerais.9,15,16 outros, como Silver et al., 17 ou recentemente Ragab et al.,18 e Okuda et al., 19 não encontraram diferenças no resultado relacionadas com a idade. Uma idade avançada não está associada a uma morbilidade mais elevada e as taxas de mortalidade e complicações são comparáveis entre doentes com menos de 65 anos e mais de 65 anos. As nossas descobertas são comparáveis com estes resultados. Em nossa série, uma idade superior a 65 anos não é um fator predisponente no desenvolvimento de complicações intra e perioperatórias, apesar de um aumento de RR de 1,5 vezes no desenvolvimento de complicações gerais em pacientes com mais de 75 anos de idade com mais de quatro comorbidades. Uma avaliação pré-operatória específica para analisar o estado cardíaco, pulmonar, hematológico, mental, nutricional, densidade óssea, consumo de álcool e tabaco, medicação pré-operatória, ambiente social e recursos domésticos adquire um papel fundamental em nossa série. Esta avaliação Deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar com familiaridade com o tipo de cirurgia da coluna vertebral que está sendo realizada. Especificamente uma abordagem sistemática para a avaliação pré-operatória, que inclui cardíaca e pulmonar e avaliação da aptidão do paciente para a cirurgia, que engloba a avaliação pela equipe de anestesia e um médico de cuidados primários é importante identificar os fatores de risco para complicação perioperatória. A magnitude da cirurgia planejada é uma consideração importante na avaliação de risco pré-operatório e uma estimativa precisa da duração da cirurgia, perda de sangue estimada e exposições pulmonares ou abdominais durante a cirurgia será útil para anestesistas e médicos de cuidados primários em suas avaliações pré-operatórias. A escolha da abordagem cirúrgica, níveis de fusão e Cuidados operativos versus não operativos pode ser influenciada pelo conhecimento de potenciais complicações e resultados adversos. Mesmo com preparação pré-operatória completa, as complicações perioperatórias não podem ser completamente evitadas. Nesta avaliação geral, a idade em si não é uma contra-indicação completa para a cirurgia espinhal, no entanto, pode influenciar o planejamento cirúrgico, especialmente para procedimentos espinhais complexos. Doentes com mais de 69 anos de idade, como demonstrado por Daub et al., 16 são nove vezes mais propensos a ter uma complicação maior, quando um procedimento espinal complexo é realizado. Em nossa série, pacientes com mais de 65 anos de idade não apresentaram maior incidência de complicações em comparação com pacientes mais jovens porque nossos pacientes idosos foram submetidos a procedimentos cirúrgicos geralmente menores, como laminectomia isolada ou fixação/fusão rígida posterior curta (um ou dois níveis instrumentados).

de acordo com estudos anteriores 20,21 nós identificamos uma grande incidência de complicações (58,3%) na fusão posterior, instrumentação e osteotomias realizadas no tratamento cirúrgico de deformidades scolióticas ou cifóticas adultas. Todos os acontecimentos adversos que ocorreram neste grupo de doentes representam complicações importantes com uma incidência particular de anemia pós-operatória (41%), secundária à habitual perda de sangue intra-operatória excessiva registada nestes procedimentos.O desequilíbrio sagital pré-operatório é um fator de risco adjuvante para complicações perioperatórias, como mostrado por Schwabb et al.A maior taxa de complicações nestes pacientes tem que estar relacionada com a técnica cirúrgica que requer instrumentação de longo segmento e osteotomias de subtração pedicular. No nosso estudo; o uso de instrumentos, presença de fusão, longo tempo cirúrgico e abordagem cirúrgica aberta têm demonstrado um papel predisposto estatisticamente significativo no desenvolvimento de uma complicação em todos os procedimentos cirúrgicos. Um longo tempo cirúrgico (>4 h) E o uso de cirurgia aberta convencional demonstraram um fator de risco consistente no desenvolvimento de infecções superficiais e profundas de feridas.14,23 em nossa coorte, a taxa de infecção de feridas foi significativamente menor nos casos tratados usando uma abordagem minimamente invasiva, em comparação com aqueles que usam uma abordagem aberta mais tradicional. Uma abordagem aberta em comparação com os MIS Aumenta 4, 3 vezes o risco de desenvolver infecções profundas ou superficiais. Os nossos resultados demonstraram uma incidência de 4,47% nos procedimentos abertos, em comparação com apenas 1,45% na abordagem MIS. É importante reconhecer que estes dados não sugerem necessariamente uma ligação causal entre infecção e cirurgia aberta tradicional, mas sim reflete uma maior complexidade e um consequente grande risco associado para casos que requerem abordagens abertas. Um aumento no índice de infecção foi registrado em nossa série com um tempo cirúrgico superior a 3,30 horas. Um tempo cirúrgico superior a 4 horas Aumenta 4, 5 vezes o risco de desenvolver uma infecção profunda ou superficial. As infecções de feridas pós-operatórias continuam a ser uma fonte relativamente comum de morbilidade e aumento dos custos.Foi estimado que a infecção cirúrgica da coluna vertebral (SSI) pode aumentar os custos dos cuidados de saúde até quatro vezes.25 um estudo do Comité de morbilidade e mortalidade da Sociedade de Investigação da escoliose, baseado em 108,419 procedimentos, relata uma taxa total global de infecção de 2,1% (superficial = 0,8%, profundo = 1,3%). A taxa de infecção em pacientes adultos com diagnóstico primário de doença degenerativa variou com base na localização espinhal, com a maior taxa de procedimentos torácicos (2,1%), seguido de procedimentos lombar (1,6%) e cervical (0,8%). Em nossa coorte, observamos uma taxa total de infecção de 2,3%. A cifose pós-claminectomia foi associada com a maior taxa de infecção entre os adultos (5, 1%). Além disso, a taxa global de infecção para casos com implantes foi 28% superior à taxa para casos sem implantes. Os casos de revisão tiveram uma taxa global de infecção 65% mais elevada quando comparados com os casos primários.Estes dados também confirmaram que na nossa série o uso de implante aumenta 1,9 vezes o risco de infecção independentemente da técnica cirúrgica. A administração de antibióticos intravenosos é um sistema bem estabelecido para reduzir a taxa de infecção, mas o fornecimento local de antibióticos tornou-se uma possibilidade atraente de profilaxia, porque as concentrações elevadas são atingidas diretamente nestes locais e a toxicidade sistémica é limitada.25

uma incidência comparável à literatura mundial foi vista em nossa série para uma durotomia não intencional. Encontramos uma incidência de durotomia comparável às relatadas por Williams et al.,8 lombares, hérnia de disco grupo (de 1,5 versus 1.6%), como na estenose lombar grupo (4.5 versus 3,1%) e no espondilolistese grupo (8.5 versus 6.5%). A Idade Média dos doentes com durotomia foi de 56 anos, o que foi significativamente mais velho do que os doentes que não tinham durotomia. A maior idade dos pacientes no grupo de estenose lombar pode ser a causa de uma maior incidência de durotomia não intencional associada à presença de adesões de cicatriz significativas típicas do processo degenerativo da estenose lombar.A cirurgia de revisão foi geralmente associada a uma maior incidência de durotomia não intencional quando comparada com a cirurgia primária. Na nossa série, todos os doentes afectados pela espondilolistese foram tratados com procedimento de fusão lombar posterior (PLIF). O procedimento de inserção na gaiola pode ser responsável por uma durotomia secundária à retracção medial do saco dural.

no grupo da espondilolistese, foi observada uma maior incidência de défice neurológico transitório (2, 85%) em comparação com os outros grupos. Esta complicação foi registrada na espondilolistese L5-S1 e foi conseqüente à técnica de redução. Como demonstrado por Petraco et al., 27 71% da estirpe total do nervo L5 ocorre durante a segunda metade da redução na espondilolistese. Uma redução das complicações neurológicas pode ser obtida com o uso constante de neuromonitorização intra-operatória especialmente em procedimentos cirúrgicos com riscos neurológicos elevados como redução da espondilolistese ou osteotomias em cirurgia de deformidade.Trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP) são complicações potenciais significativas da cirurgia espinhal.Um número limitado de notificações documentou estes acontecimentos em populações relativamente pequenas de doentes. Como mostrado por Dearbone et al., 29 a verdadeira incidência de complicações tromboembólicas na cirurgia espinhal permanece desconhecida. De um modo geral, a incidência real desta complicação está subestimada, uma vez que apenas os doentes sintomáticos são considerados nos estudos. Uma análise radiográfica com tomografia computadorizada (TC) doppler ou torácica, como mostrado em estudos anteriores, poderia estimar melhor o valor real desta complicação mesmo em pacientes assintomáticos.30 Smith et al., 30 relataram taxas significativamente maiores de PE e DVT para casos que incluíam implantes em comparação com casos que não usavam implantes e a taxa de DVT para casos de revisão foi maior do que a dos casos primários. Em nossa série, a incidência de TVP e EP foi maior em pacientes que passaram por acesso combinado. Os regimes heparina de dose baixa reduzem a frequência de TVP e EP na cirurgia espinhal, mas apresentam algum risco de hemorragia pós-operatória ameaçando a função neurológica. Assim, em doentes com maior risco devido a alterações da coagulação, uma profilaxia mecânica pode também ter um papel importante, demonstrando uma eficácia comparável aos regimes heparina de dose baixa.31 apesar do pequeno número de pacientes e das limitações de uma análise retrospectiva, nossos resultados sugerem que vários fatores devem ser considerados no planejamento cirúrgico para evitar complicações. A tomada de decisões cirúrgicas e a exclusão de pacientes não se justificam apenas devido à idade, mas uma avaliação clínica pré-operatória sistemática deve ser realizada a fim de estratificar os riscos e orientar a tomada de decisões para a obtenção dos melhores resultados clínicos possíveis com menor risco.