Por Jon-Emile S. Kenny
“Metade do tempo que se foi, mas nós não sabemos onde, e não sabemos onde …o caso de um homem de 42 anos é admitido com febre, dor no quadrante superior direito e icterícia. Nas últimas horas, ele ficou progressivamente confuso e hipotenso. Ele tem uma função renal normal com uma urina adequada, mas o departamento de Microbiologia alerta o agente da casa de vários frascos de cultura de sangue contendo varetas gram negativas não fermentantes. O doente recebe 2 litros de Ringer lactado e inicia-se uma perfusão de vasopressina. O paciente também é imediatamente iniciado com piperacilina-tazobactam 4, 5 gramas a cada 6 horas.farmacocinética
farmacocinética
surpreendentemente, há poucos dados relativos à farmacocinética do pip-tazo na população de doentes em estado crítico. Numa pequena investigação, os níveis mínimos de pip-tazo demonstraram uma variabilidade significativa nos níveis com função renal normal. Além disso, em doentes em estado crítico com função renal normal e compromisso renal moderado, a administração de pip-tazo 4, 5 gramas de 6 em 6 horas e de 8 em 8 horas, respectivamente, conduziu a níveis plasmáticos insuficientes.Pip-tazo, tal como outros antibióticos beta-lactâmicos, apresentam actividade antibacteriana dependente do tempo; ou seja, a eficácia está relacionada com a duração absoluta que o antibiótico permanece acima da concentração inibitória mínima do organismo patológico de interesse.nos doentes em estado crítico, existem múltiplos mecanismos através dos quais o Pip-tazo pode descer abaixo da CMI quando a dosagem é intermitente. Estas alterações incluem um aumento no volume aparente de distribuição, bem como na depuração do antibiótico. Consequentemente, a administração de beta-lactamas em perfusão contínua demonstrou aumentar o tempo acima da CIM e amplificar a aniquilação bacteriana. No entanto , numa meta-análise que incluiu doentes com sépsia não grave, não foi encontrada diferença significativa na mortalidade entre os doentes que receberam perfusão contínua versus a administração intermitente de beta-lactame.dados recentes duas investigações publicadas nos últimos 6 meses lançaram alguma luz sobre a dosagem de pip-tazo no doente em estado crítico. Em primeiro lugar, o Zander e os colegas avaliaram a concentração de piperacilina utilizando múltiplas avaliações plasmáticas em doentes a receber 4, 5 gramas de pip-tazo, duas ou três vezes por dia, com base na depuração da creatinina. Curiosamente, eles descobriram que – no primeiro dia-nenhum paciente que recebeu pip-tazo três vezes ao dia e que tinha uma depuração de creatinina superior a 65 mL/min atingiu níveis mínimos adequados de piperacilina. Ou seja, em todos os doentes com ClCr superior a 65 mL/min, os níveis de piperacilina foram considerados sub-terapêuticos. Além disso, 55% dos doentes que receberam pip-tazo três vezes por dia e que tinham uma ClCr de 30 – 65 mL/min apresentavam níveis sub-terapêuticos de Vale da piperacilina. Os autores também observaram uma relação negativa entre os níveis de Vale da piperacilina e a proteína C reactiva, aumentando a preocupação de que, nos doentes com insuficiência renal ligeira a moderada, o pip-tazo foi sub-administrado utilizando o esquema de dosagem normalmente sugerido. A percentagem de níveis insuficientes de piperacilina permaneceu bastante estável durante muitos dias de tratamento. Em doentes com insuficiência renal grave, contudo, a probabilidade de níveis sub-terapêuticos de piperacilina foi baixa, mesmo quando administrada – como sugerido – em 4, 5 gramas duas vezes por dia. Isto também se verificou em doentes a receber terapêutica de substituição renal. No geral, não houve relação entre os níveis de piperacilina e mortalidade, embora a investigação tenha incluído apenas 60 pacientes.no mês passado, Roberts e colegas publicaram uma fascinante meta-análise de infusões de beta-lactama em doentes com sépsis grave e choque séptico. Ou seja, aqueles com “sépsis” e “choque séptico” com base na nova definição. Esta análise combinada incluiu três ensaios e um total de 632 doentes – 312 dos quais receberam uma perfusão beta-lactama contínua versus 320 que receberam uma dose intermitente padrão. A mortalidade hospitalar censurada no dia 30 revelou uma redução absoluta do risco de mortalidade em 6,7% . Adicionalmente, embora tenha havido uma tendência para a melhoria da cura clínica e dos dias livres de UCI no dia 28, nos doentes que receberam uma perfusão contínua de beta-lactame, nenhuma foi estatisticamente significativa como descrito na Figura 2 na meta-análise.
Com relação ao subgrupo de pacientes que receberam pip-tazo como o beta-lactam de escolha, de 30 dias a mortalidade hospitalar foi de 25,8% naqueles que receberam a dosagem intermitente em comparação a um aumento de 16,3% que receberam infusão contínua, que é estatisticamente e clinicamente significativos. No que diz respeito a todas as beta-lactamas, a mortalidade não foi reduzida por perfusão contínua quando os doentes receberam terapêutica de substituição renal. ; isto ecoa o papel de Zander que descobriu que a concentração de piperacilina era mais provável de ser terapêutica em pacientes com o grau mais grave de compromisso renal, incluindo aqueles que receberam RRT.
pensamentos
Como Zander et al. encontrado, há uma correlação bastante estreita entre CrCl e piperacilina vale; o significado é que os pacientes com maior taxa de filtração glomerular correm o maior risco de ter níveis mínimos inadequados – pelo menos naqueles dosados 4,5 gramas a cada 8 horas. Estas implicações farmacocinéticas reverberam dentro do artigo de Roberts et al.; isto é, a perfusão contínua de beta-lactamas – e pip-tazo na análise de subgrupos – detém o benefício da mortalidade. De facto, num comentário que o acompanha, o pedido de perfusão prolongada de pip-tazo no doente crítico foi feito e/ou a monitorização das concentrações no vale no estado estacionário .mas devemos ser influenciados pelos dados de meta-análise descritos acima? É certo que uma redução absoluta do risco de mortalidade de 6, 7% para a perfusão de beta-lactam e 9, 5% da redução absoluta do risco de mortalidade para a perfusão de pip-tazo, em comparação com a administração intermitente, é bastante profunda. Será que nos lembramos de quando todos saltaram a bordo do comboio Xigris há 15 anos – para uma redução absoluta do risco de mortalidade de 6,1% ?mas se compararmos a população de doentes da meta-análise Roberts com as taxas de mortalidade basais aceites, parece que os doentes que receberam a dose intermitente tiveram uma mortalidade ligeiramente superior à esperada . A meta-análise Roberts continha doentes com “septicemia grave” e “choque séptico” com uma pontuação APACHE II de 20-21. Uma população de pacientes muito semelhante foi estudada no processo – no qual todos os três braços carregavam uma menor taxa de moralidade de 18-21%. Notavelmente, estas taxas de mortalidade são mais semelhantes ao grupo de infusão contínua na análise de Robert e, presumivelmente, os pacientes em processo não receberam infusões beta-lactâmicas contínuas.
no entanto, os resultados de ambos Zander et al. e Roberts et al. deve proporcionar uma interessante oportunidade de aprendizagem inter-profissional para aqueles ICUs afortunados o suficiente para serem empregados por farmacêuticos e farmacologistas dedicados. A sua UCI deve oferecer infusões beta-lactâmicos contínuas a doentes com septicemia 3, 0? Para uma leitura adicional sobre toxicidade renal do pip-tazo, por favor consulte esta excelente análise de Josh Farkas.
Return to The Case
à medida que acontece, o paciente é uma celebridade da televisão com múltiplos amigos e família na profissão médica. Um farmacologista externo liga para a sua casa-oficial durante a noite em nome da família para informá-la que ela “não está administrando o pip-tazo corretamente.”Ela aceita e inicia uma infusão de 24 horas de pip-tazo com a ajuda do farmacologista da UCI. 72 horas depois, o paciente está muito bem e sem medicamentos vasoativos. Ele recebe um RCP seguido por uma colecistectomia e é transferido para o piso cirúrgico.Declaração de exoneração de Responsabilidade: Este post não constitui aconselhamento médico ou substitui o pacote de dosagem de medicamentos publicado ou Consulta Especializada de farmácia ou doenças infecciosas na prática clínica da medicina. O uso do PulmCCM implica acordo com os Termos de uso.