Introdução
Em geral, podemos definir a agnosia visual como dificuldade ou inabilidade para identificar ou reconhecer determinadas características (forma, cor, movimento, categoria, etc.) de estímulos visuais, desde que esta dificuldade não seja causada por um déficit visual sensorial periférico.
No final do século 19, Lissauer1 desde um ponto de vista preliminar do conceito, ao distinguir entre apperceptive visual, agnosia (incapacidade de receber um completo, consciente visual impressão ou percepção do estímulo), e associativa visual, agnosia (incapacidade para vincular a impressão visual ou percepção para o significado do estímulo). Este esquema conceitual ainda fornece o quadro de referência para o estudo de pacientes que apresentam déficits de reconhecimento visual. No entanto, as últimas 3 décadas testemunharam um debate sobre como descrever casos clínicos que sugerem novas entidades mais específicas de acordo com o tipo de déficit que o paciente pode apresentar no contínuo do processamento visual cortical.neste artigo, focamos especificamente em déficits relacionados à percepção cortical, reconhecimento e identificação de formas e contornos, ou seja, a forma tradicionalmente conhecida como agnosia forma. Para isso, começaremos por descrever diferentes casos clínicos e mostrar como eles se encaixam em diferentes sistemas de classificação diagnóstica. Vamos então fornecer um esquema global para classificar diferentes apresentações clínicas. Também revisaremos a base neuroanatômica do processamento da forma visual e examinaremos os fatores que devem ser considerados ao avaliar as diferentes etapas do processamento visual.em 1987, Humphreys e Riddoch2 propuseram um esquema de classificação incluindo 3 tipos distintos de agnosia visual aperceptiva: shape agnosia, integrative agnosia, and transformation agnosia. A forma agnosia é caracterizada pela dificuldade do paciente ou incapacidade de perceber corretamente os estímulos da forma visual.3,4 em linha com Warrington e Rudge,5 acreditamos que a causa deste déficit é uma alteração do processo perceptivo cortical que não é inteiramente agnósico, e que seria mais preciso chamar este déficit pseudoagnosia.
Em contraste, pacientes com integrativa agnosia são capazes de perceber, com bastante precisão, as diferentes partes ou componentes que compõem o estímulo visual, mas eles não podem integrá-los de uma forma coerente.6 estes pacientes, portanto, interpretam o que vêem sem serem capazes de reconhecer o objeto do estímulo, como deduzimos do exemplo dos comentários feitos pelo paciente vendo uma imagem de uma cenoura: “eu nem sequer tenho os vislumbres de uma ideia. O ponto mais baixo parece sólido e os outros pedaços são de penas. Não parece ser lógico a menos que seja algum tipo de pincel.”2
The last type of apperceptive agnosia described by Humphreys and Riddoch2 is transformation agnosia. Este défice caracteriza-se pela incapacidade do doente de reconhecer um objecto de forma consistente. Isso torna difícil para o paciente ligar 2 imagens que mostram o mesmo estímulo a partir de diferentes perspectivas (por exemplo, uma imagem de perfil normal e uma imagem prenunciada do mesmo objeto). Embora Bricolo et al.7 consulte este défice como agnosia espacial, acreditamos que este termo pode gerar confusão, dando a impressão de que o erro reside no processamento espacial e não na inconsistentes reconhecimento do mesmo estímulo.apesar de agnósia integrativa e agnósia de rotação terem sido categorizadas como agnósia aperceptiva, achamos que esta classificação também é enganosa; um déficit básico puro de percepção cortical não parece existir em nenhum dos casos. Apoiamos a ideia de que tanto a integração como a rotação mental dos estímulos visuais são processos decorrentes do trabalho com informações que já foram percebidas. Estes processos podem ser influenciados por processos cognitivos como a atenção ou processos visuais periféricos que envolvem a percepção de campos visuais ou movimentos oculares. Neste sentido, um modelo global de forma agnosia, deve-se manter o conceito de integração que agnosia e incorporar o conceito de transformação espacial agnosia de tal forma a fundir os conceitos de transformação agnosia proposto por Humphreys e Riddoch2 e agnosia espacial, como descrito por Bricolo et al.7
O segundo tipo maior descrito por Lissauer é agnosia visual associativa.1 Neste caso, os doentes têm dificuldade em recuperar informação semântica previamente armazenada, embora a sequência de processos anteriores a essa etapa permaneça intacta: processamento perceptual, estruturação e acesso à descrição estrutural do estímulo visual.Alguns autores mencionam o conceito de agnosia específica de categoria em conjunto com agnosia visual associativa. No entanto, este termo também pode ser confuso, dado que alguns pacientes têm dificuldade em identificar estímulos pertencentes a categorias específicas (por exemplo, afirmando “este é um carro” ou “esta é uma casa”). Esta incapacidade de identificar a categoria que define o estímulo pode ser chamada agnosia associativa de categoria genérica. Como vemos nos casos estudados por Damasio,9 outros pacientes são incapazes de identificar estímulos pertencentes a determinadas categorias específicas, embora possam identificar estímulos de outras categorias. Isto é conhecido como agnosia de categoria específica (por exemplo, o Paciente reconhece diferentes tipos de frutas, mas não Ferramentas). Este déficit tende a apresentar uma dicotomia peculiar; muitos pacientes são capazes de identificar estímulos dentro da categoria “coisas vivas”, mas não a categoria “coisas não vivas” ou vice-versa. O modelo Farah e McClelland10 sugere que identificar coisas vivas está mais intimamente ligado à sua representação visual, enquanto identificar coisas não-vivas está mais intimamente ligado à ideia de como elas são usadas. No entanto, estudiosos como Barbeau e Giusiano11 também apresentaram casos de um diferencial de reconhecimento entre categorias mais específicas (por exemplo, reconhecendo ferramentas, mas não instrumentos musicais). Outros pacientes demonstraram incapacidade de reconhecer as características específicas de um estímulo visual que lhes permitiria distingui-lo de outros estímulos dentro da mesma categoria (por exemplo, Este é o meu carro, esta é a minha casa). Este tipo pode ser chamado de agnosia associativa de identidade específica. Esta última condição é fácil de detectar em casos de prosopagnosia em que os pacientes são geralmente capazes de reconhecer que um rosto é um rosto, mas eles não podem identificar a pessoa a quem ele pertence. Forma “agnosia” é o termo habitualmente usado para referir-se a dificuldade de identificar objetos em diferentes categorias semânticas, quando os estímulos visuais não são caras; no entanto, somente poucos casos em que o médico literature9 descrever tarefas de reconhecimento de um estímulo visual como própria quando o estímulo em questão não é um cara.
na Fig. 1, apresentamos uma classificação global do défice de processamento da forma visual em comparação com outras propostas clássicas descritas na literatura médica.
A próxima seção apresentará as contribuições mais significativas para este tema na literatura médica.base Neuroanatómica do processamento da forma visual o processamento da forma Visual envolve uma participação complexa entre diferentes estruturas e sistemas corticais. Estes sistemas funcionam ao longo de um continuum que começa em um estágio perceptual básico e continua ao longo de diferentes estágios de processamento de informação e associação usando diferentes rotas cerebrais que se tornam extremamente complexas em suas fases finais. Este processo complicado começa no córtex occipital. O córtex visual primário (V1) fornece um mapa cortical de campos visuais e inclui as características estruturais de estímulos visuais combinando informação de ambos os olhos.12 V2, A maior área de associação visual no lobo occipital, responde a fatores como orientação, profundidade e cor, e é usado na análise dos perfis de estímulos visuais. Por sua vez, a área ventral posterior (PV) e V3 são responsáveis pelo processamento visual durante os estágios básico e intermediário. Respectivamente, participam na percepção básica da forma e na análise do movimento e da profundidade.13,14 Casos em que o paciente apresenta comprometimento nas fases iniciais da forma visual de processamento parecem estar relacionados a alterações no nível de V1, V2, PV, e V4.15 Um estudo recente sugere que as lesões na medial do giro fusiforme no hemisfério direito também podem contribuir para alterações nas fases iniciais da forma visual de processamento.16
alguns doentes podem perceber correctamente as partes de todo o estímulo, mas uma vez que não os conseguem integrar, são incapazes de identificar o estímulo. Pesquisadores observaram que as lesões perto da junção parieto-temporo-occipital podem causar integração deficiente das diferentes partes que compõem um estímulo visual.Outro fator que Devemos enfatizar no processamento da forma visual é a rotação mental do estímulo visual. Através de imagens em rotação mental, podemos prever como o objeto será visto de uma perspectiva espacial diferente.Este processo de rotação envolve a ativação de diferentes áreas no córtex visual occipital e temporal, compreendendo tanto as vias visuais ventral e dorsal.18 Além disso, o processo de rotação também envolve certas áreas do lobo frontal – áreas 9 e 46 De Brodmann – envolvidas na memória de trabalho para informações visuais.19
a via visual dorsal está envolvida no processamento visual na medida em que indica “onde” o estímulo está localizado. A via ventral posterior está mais ligada à identificação do estímulo (a via “o que”), e é, portanto, de importância crucial na identificação de estímulos de forma. A pesquisa sugere que seguindo a via ventral posterior do occipital ao lobo temporal revela uma série específica de módulos que se especializam no reconhecimento de categorias específicas de estímulos visuais. Estes módulos são a área de face fusiforme, que é ativa no reconhecimento facial; a área de lugar parahippocampal, para locais; e o córtex extrastriado para o reconhecimento de partes do corpo.20,21 o resto do córtex ventral posterior parece estar ativo no reconhecimento geral de outros estímulos visuais.22 à medida que seguimos a via ventral, outros traços que descrevem estímulos visuais são adicionados, tais como forma, textura, brilho e cor. A integração destes traços facilitará a identificação do objeto mesmo nos casos em que os contornos ou contornos do objeto são incompletamente definidos, ou mesmo ilusórios, como no caso do triângulo de Kanizsa.23
em relação à participação de ambos os hemisférios no processamento visual, numerosos estudos têm ligado a agnosia visual associativa a lesões bilaterais temporo-occipitais,24 embora também tenham havido casos em que os pacientes exibiram lesões apenas no hemisfério direito ou esquerdo.25 casos clínicos de diferentes lesões nas estruturas cerebrais são frequentemente descritos, mas não devemos subestimar a importância das lesões nas vias, especialmente na Via temporo-límbica, na agnosia visual. Sobre este assunto, Damasio et al.Observou-se que o fascículo longitudinal inferior foi frequentemente danificado em doentes com agnosia visual. Isto impede a comunicação entre as áreas de associação visual occipital e a área de memória medial-temporal, limitando assim o reconhecimento de estímulos visuais previamente familiares.por outro lado, os estudos também observaram que lesões diferentes em áreas da via ventral direita ou esquerda podem dar origem a falha na recuperação de informação conceitual sobre Categorias genéricas específicas. Houve casos clínicos em que os pacientes tiveram dificuldade em identificar estímulos visuais dentro de uma categoria (por exemplo, “animais”), mas não os de outra (por exemplo, “ferramentas”). Este tipo de dissociação levou alguns autores a posicionar a existência de sistemas neurais parcialmente segregados que processam estímulos pertencentes a diferentes categorias conceituais.9,27 por exemplo, Tranel et al.28 observou que o reconhecimento animal requer a ativação das regiões occipital/ventral mesial do lobo temporal direito e da região occipital mesial do hemisfério esquerdo, enquanto o reconhecimento da ferramenta ativa a junção parieto-temporo-occipital esquerda. Pesquisadores também observaram diferenças significativas na ativação dos hemisférios cerebrais em pacientes que processam estímulos visuais na mesma categoria semântica e naqueles estímulos de processamento pertencentes a diferentes categorias.29 Estes autores fornecem dados que apontam para o hemisfério esquerdo do envolvimento no reconhecimento de objetos quando eles devem ser selecionados entre diferentes categorias, enquanto que o hemisfério direito seleciona e reconhece objetos dentro da mesma categoria.estratégias de avaliação
de acordo com o modelo aperceptivo-associativo, pacientes com dificuldade em identificar e copiar formas experimentam agnosia visual aperceptiva, enquanto aqueles que podem realizar essas tarefas, mas não reconhecem os estímulos, dizem ter agnosia visual associativa.Com base nos muitos estudos que revisamos, observamos que as manifestações clínicas dos pacientes são mais complexas do que isso e devem ser ajustadas a um modelo que emprega um continuum para o processamento da forma visual. Observamos também que, devido à grande variedade de métodos de avaliação não normalizados, os resultados são difíceis de interpretar objectivamente, o que constitui um obstáculo ao diagnóstico dos défices apresentados pelos diferentes sujeitos nestes estudos. Devinsky et al.14 listaram vários testes padronizados usados para avaliar agnósias visuais, mas como as manifestações são específicas ao paciente, tanto pesquisadores quanto clínicos tendem a usar métodos criativos e inovadores de atribuir diagnósticos específicos a seus pacientes.
a incapacidade de reconhecer formas devido a um processamento visual deficiente a níveis básicos, isto é, devido a agnosia aperceptiva ou pseudoagnosia, caracteriza-se principalmente pela perda da capacidade de identificar e combinar figuras simples.31 instrumentos como o teste Efron,32 o Visual Object and Space Perception battery (VOSP),33 e a forma perception/evaluation section da Birmingham Object Recognition Battery (BORB)34 são úteis para a realização de avaliações. Outras ferramentas úteis são tarefas que requerem a detecção de formas geométricas básicas contra um fundo desfocado, como o teste de detecção de figuras 35 e o teste de figuras incompletas de Gollin.36 outra habilidade que é afetada nestes pacientes é copiar formas ou objetos que lhes são apresentados visualmente; parece que a cópia requer representação intacta dos estímulos percebidos. Assim sendo, tarefas envolvendo cópia de formas geométricas, letras ou figuras simples são úteis para avaliar este tipo de agnósia.3 por último, pode ser necessário avaliar a compreensão conceitual do paciente dos estímulos que ele ou ela não podem reconhecer. Como sugerido por Riddoch et al.,4 Isto irá confirmar se a incapacidade do paciente para reconhecer os estímulos se deve apenas a um déficit de percepção.
A incapacidade de identificar mais complexo de estímulos pode ser o resultado da incapacidade de combinar as partes que compõem o objeto, mesmo que o paciente pode conservar a capacidade de distinguir entre estímulos que são estruturalmente mais simples. Avaliar agnosia Integrativa envolve o uso de quebra-cabeças com imagens de objetos simples, tais como frutas, ferramentas ou móveis, seguido por uma descrição verbal dos objetos. O objetivo é detectar a deficiente integração e verificar se o paciente permanece incapaz de extrair informações, mesmo incompletas, sobre a imagem que é apresentada. Aviezer et al.Este défice foi igualmente avaliado utilizando testes de conclusão Gestalt, tais como os valores de Kanitzsa. Consideramos que os testes de sobreposição de Gand e Poppelreuter38,39 não são úteis para avaliar este défice. Os modelos utilizados no primeiro estudo de teste o processo de percepção básica; o segundo teste avalia o processamento visual associativo, uma vez que requer uma descrição estruturada de cada uma das figuras sobrepostas.outra entidade clínica que pode passar despercebida ou ser confundida com outro tipo é agnosia de transformação. De acordo com Bricolo et al., 7 estes pacientes não têm dificuldade em distinguir, combinar, copiar, reconhecer ou nomear objetos simples quando eles são mostrados no perfil ou em visões típicas, o que significa que eles são capazes de completar a correspondência de imagens e tarefas discriminatórias. Os resultados de tais testes indicariam o processamento visual correto e o reconhecimento. No entanto, alguns doentes continuariam a ter dificuldade em realizar a transformação mental da informação visual fornecida, o que se traduz numa incapacidade de reconhecer estímulos visuais se forem apresentados de ângulos diferentes. Em geral, tarefas úteis seriam aquelas que envolvem a correspondência e a discriminação de estímulos visuais mostrados a partir de diferentes perspectivas, e a seleção de objetos correspondentes mostrados com visões incomuns que exigiriam que o paciente comparasse objetos representados com diferentes graus de rotação espacial. Este déficit pode ser observado principalmente usando as seguintes tarefas: o teste de projeto de bloco Kohs,40 o teste de manequim,41 o teste de bandeiras,42 e o teste de rotação mental por Shepard e Metzler.43 pacientes que não experimentam dificuldade em Analisar a informação sensorial primária do estímulo, mas que são incapazes de integrar a informação estrutural do estímulo com memória semântica para atribuir um termo ao estímulo, exibem agnosia associativa. De acordo com Charnallet et al.,8 forma e reconhecimento de objetos, conforme avaliado usando os nomes e descrições das imagens dos objetos em questão, é severamente prejudicado em tais casos. Pacientes com categoria genérica agnosia falham na fase de identificação do nome, finalidade ou categoria correspondente ao objeto. Observamos que diferentes estudos fizeram uso do BORB34 e das pirâmides e palmeiras tests44 para detectar esse déficit. Eles também sugeriram o uso de tarefas de reconhecimento para imagens de objetos pertencentes a diferentes categorias semânticas e contrastando que resultam com o reconhecimento dos mesmos estímulos apresentados usando um canal sensorial diferente (por exemplo, sons animais, reconhecimento táctil de objetos, etc.). De acordo com Grossman et al., 45 imagens apresentadas devem incluir desenhos a preto e branco, como os utilizados no teste de nomenclatura de Boston, 46, bem como fotografias a cores de objetos reais. Estes últimos são perceptualmente mais complexos e colocam uma maior demanda de recursos cognitivos. Um estudo descreve o caso de um paciente com agnosia para desenhos que tem dificuldade em reconhecer imagens desenhadas e silhuetas, mas é capaz de reconhecer as fotografias de objetos reais com precisão.47
entretanto, a utilização de estímulos pertencentes a diferentes categorias semânticas responde também ao requisito de avaliar défices de reconhecimento de categorias específicas. Como resultado, o conjunto de estímulos deve incluir imagens de seres vivos e não-vivos (animais e ferramentas, por exemplo).48 Se não estiver claro se a dificuldade em nomear objetos é o resultado de um déficit agnósico ao invés de afasia anômica ou afasia óptica, os médicos podem pedir ao paciente para descrever para que o objeto é usado, e em que contexto, para determinar se o déficit é ou não devido a um problema de identificação do objeto. Uma ferramenta de avaliação formal que nos permite distinguir um déficit básico de nomeação de agnosia associativa é o teste de nomeação de Boston com sinais verbais.Por último, consideramos que uma avaliação exaustiva do contínuo de processamento da forma visual deve incluir uma avaliação da capacidade de reconhecer e identificar os seus próprios pertences. De acordo com Damasio,9 alguns pacientes são incapazes de reconhecer seus próprios pertences, mas não têm dificuldade em reconhecer outros estímulos dentro de categorias gerais ou específicas. Estes pacientes têm problemas em reconhecer seus próprios carros, roupas, relógios, etc. Por esta razão, a avaliação de tal perfil clínico exigiria a criação de uma bateria de imagens de objetos pertencentes ao paciente. Estas imagens seriam apresentadas ao lado de outros objetos semelhantes e o paciente seria então solicitado a identificar, por exemplo, qual carro era seu próprio.
para melhor colocar este déficit no continuum de processamento visual, Fig. 2 mostra um algoritmo de decisão que será útil para avaliar e diagnosticar o déficit de processamento de forma visual.
conclusões
um modelo integrado para o processamento da forma visual deve incluir todas as manifestações possíveis de deficiência visual e utilizar terminologia que descreva os processos que são afectados em cada doente. Isso nos permitirá discriminar facilmente entre as diferentes entidades clínicas descritas até à data.os pesquisadores concordam amplamente na delimitação das áreas corticais e circuitos neurais responsáveis pelo processamento da forma visual. No entanto, acreditamos que estudos futuros com técnicas de neuroimagem mais precisas, acompanhadas de avaliações mais padronizadas e objetivas, serão mais capazes de distinguir entre diferentes tipos clínicos de déficit de processamento de formas visuais.estão actualmente disponíveis numerosas estratégias de avaliação que podem ser muito úteis para avaliar os défices de processamento visual, embora ainda sejam utilizadas de forma arbitrária. Acreditamos que uma avaliação exaustiva do processamento da forma visual deve incluir testes que avaliem todos os processos, desde a mais básica (percepção) até a mais complexa (identificação de objetos dentro de uma categoria). Desta forma, será possível estabelecer um diagnóstico correto e, portanto, obter uma melhor compreensão do prognóstico do paciente. Isto orientará também a concepção de estratégias personalizadas em programas de psicoestimulação ou reabilitação para cada caso, resultando numa melhor qualidade de vida para os doentes.
conflitos de interesses
os autores não têm conflitos de interesses a declarar.