I. problema/condição.os nódulos da tiróide são pequenas massas Circunscritas encontradas na glândula tiroideia. Os nódulos são formados a partir do crescimento não controlado das células epiteliais da tiróide ou células medulares. A signficância clínica dos nódulos da tiróide inclui a possibilidade de cancro (aproximadamente 5%), disfunção da tiróide e, em circunstâncias raras, desenvolvimento de compressão local de estruturas no pescoço. O crescimento de nódulos pode levar ao desenvolvimento de bócio multinodular.

A prevalência de nódulos varia de 20 a 76% nos Estados Unidos, e aumenta com a idade e sexo feminino. O consumo de tabaco e álcool também pode aumentar a prevalência. A maioria dos nódulos são assintomáticos e são encontrados incidentalmente no exame ou em imagens obtidas por outras razões.os cancros da tiróide são nódulos que contêm evidência de neoplasia. A taxa de malignidade é mais elevada nos nódulos encontrados em crianças e adolescentes do que nos doentes adultos. Os subtipos mais comuns incluem papilar, folicular, medular e anaplástico. Outras possibilidades incluem linfoma primário, e metástases de câncer de mama, renal, cólon ou melanoma primário.os cancros da tiróide estão associados a antecedentes familiares de cancro da tiróide ou Neoplasia endócrina múltipla 2 (MEN2), irradiação prévia à cabeça e pescoço, idade<30 anos ou>70 anos, e sexo masculino.

A. Qual é o diagnóstico diferencial para este problema?o diagnóstico diferencial dos nódulos tiroideia pode inicialmente ser dividido em causas benignas e malignas.etiologias benignas dos nódulos tiroideia:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: Adenomas microfoliculares não são tecnicamente considerados cancros foliculares porque não possuem invasão capsular ou vascular. No entanto, eles de outra forma microscopicamente se parecem com carcinoma folicular e por isso são frequentemente tratados como lesões malignas.descreva uma abordagem/método de diagnóstico para o doente com este problema.

o objectivo das abordagens diagnósticas em nódulos palpáveis ou incidentais da tiróide é identificar nódulos que estão a hiperfuncionar, e descartar a malignidade. A prevalência de nódulos tireóide é alta, mas apenas um subconjunto de nódulos são realmente malignos. Não é viável ou rentável remover cirurgicamente e completar uma avaliação funcional de cada nódulo. Por conseguinte, os prestadores devem completar uma avaliação estruturada do paciente que tenha em conta os fatores de risco e utilize uma abordagem rentável para o diagnóstico. As características clínicas precisam ser levadas em conta com imagiologia e diagnóstico citológico para determinar a necessidade de remoção cirúrgica.informação histórica importante no diagnóstico deste problema.

muitos nódulos são assintomáticos. Se você encontrar um nódulo no exame ou na imagem várias perguntas podem ser úteis na tentativa de sugerir o diagnóstico.já tinha reparado neste nódulo no pescoço? Em caso afirmativo, tem crescido e em que período de tempo? A malignidade cresce lentamente.tem suores, diarreia, intolerância ao calor, diarreia, sensação de tremores? Isto pode sugerir um nódulo autônomo causando hipertiroidismo.a massa é dolorosa ou aumentou rapidamente recentemente? Isto pode sugerir hemorragia num quisto.notou alguma perda de voz ou rouquidão? Isto pode sugerir compressão traqueal de um bócio multinodular, ou na ausência de um bócio pode ser concernente a uma malignidade.tem antecedentes familiares de cancro, especificamente cancro da tiróide papilar, cancro da tiróide medular, ou homens 2? História familiar ou homens 2 aumenta o risco de cancro da tiróide.tem antecedentes de irradiação do pescoço? A irradiação do pescoço aumenta o risco de cancro da tiróide.

manobras de exame físico que são susceptíveis de ser úteis no diagnóstico da causa deste problema. o exame deve incluir inspecção, auscultação e palpação da glândula tiroideia. Devem ser assinaladas as especificidades, incluindo o tamanho de quaisquer nódulos palpados e a mobilidade. Nódulos que são duros, fixos a estruturas adjacentes, e com linfadenopatia regional estão associados com um maior risco de malignidade. Linfadenopatia também deve ser avaliada, incluindo tamanho, textura e mobilidade de quaisquer Nós ampliados.

testes laboratoriais, radiográficos e outros que possam ser úteis no diagnóstico da causa deste problema.

em doentes assintomáticos o trabalho de diagnóstico pode ser iniciado em ambulatório após a alta do doente. Para indivíduos sintomáticos, ou em pacientes específicos que desejam iniciar o trabalho no hospital, pode ser utilizada a seguinte abordagem (seeFigure 1).

Figura 1.

os testes laboratoriais iniciais para doentes com nódulos da tiróide devem incluir TSH, anticorpos da peroxidase da tiróide e uma tiroxina livre ou FT4 para avaliar a função da tiróide. Em doentes com história de MEN2, deve ser medido um nível sérico de calcitonina. Todos os doentes com um nódulo palpável da tiróide, evidência de um bócio, ou descoberta acidental em tomografia computadorizada (TC) ou imagiologia por ressonância magnética (MRI) também devem ser submetidos a ecografia. O ultra-som pode ajudar a identificar o número de nódulos, seu tamanho e localização, e qualquer evidência de sinais sonográficos preocupantes.aspiração de agulha fina da glândula tiroideia (FNA) é o teste de diagnóstico escolhido para avaliar se um nódulo tem células malignas. FNA pode ser realizada com palpação ou com FNA guiado por ultrassom e aspirado é enviado para o diagnóstico citológico. FNA U/S deve ser realizada em pacientes em que a palpação guiada FNA foi insuficiente, U/S mostra um nódulo complexo (componentes sólidos e císticos), o nódulo é pequeno<

1.5cm, há um impalpável incidentaloma, nódulos cervicais anormais, nódulos com características de ultrassom suspeitas, ou um nódulo frio na cintigrafia. Foi relatado que o ARN da tiróide em mãos experientes tem uma sensibilidade média de 83 (65-98%) e especificidade média de 92% (72-100%) com um valor preditivo positivo de 75%.se houver sintomas, evidência de disfunção tiroideia, características preocupantes da ecografia, ou questões sobre a frequência de seguimento, os doentes devem ser encaminhados a um endocrinologista.

C. critérios para diagnosticar cada diagnóstico no método acima.

• Se a TSH for normal, não são necessários mais testes laboratoriais. Proceda à ecografia.se a TSH for elevada, o doente deve fazer uma verificação livre dos anticorpos T4 e da peroxidase da tiróide para avaliar o hipotiroidismo. O TPOAb elevado sugere uma tiroidite auto-imune como causa da tiroide nodular. Proceder com a avaliação ultrassom dado que a tireoidite de Hashimoto está associada com linfoma.se a TSH for baixa, o doente deve receber um T4 livre e uma triiodotironina livre para avaliar o hipertiroidismo. A cintigrafia da tiróide também pode ser verificada para avaliar os nódulos quentes. Se o nódulo for encontrado para ser hiperfuncional, o risco de câncer é muito baixo e paciente provavelmente não precisa FNA.

características sonográficas que prevêem a malignidade incluem microcalcificações, margens irregulares nodulares e vasculatura intranodal caótica. A evidência de qualquer um destes com um nódulo hipoecóico sugere uma malignidade. Qualquer uma destas características prevê malignidade em 85-93% da neoplasia da glândula tiroideia.a análise citológica pode produzir resultados benignos (nódulo colóide, adenoma macrofolicular, quisto benigno, tiroidite linfocítica ou tiroidite granulomatosa). A citologia pode voltar com um resultado positivo, sugerindo carcinoma papilar, carcinoma folicular, carcinoma anaplásico, carcinoma medular, primário da tireóide linfoma, sarcoma, teratoma ou outras metástases. Em geral, 70% de FNA produzem diagnósticos benignos, 5% são malignos, 10% são suspeitos, e o restante são espécimes insatisfatórios. Os resultados não diagnosticados devem ser repetidos com FNA guiada por U/S.resultados malignos, suspeitos ou persistentemente não diagnosticados requerem tratamento cirúrgico.

D. testes de diagnóstico “desperdiçados” associados à avaliação deste problema.tratamento dos nódulos da tiróide e do cancro da tiróide.

o trabalho dos nódulos da tiróide raramente é emergente. Se um paciente tem problemas de vias respiratórias signficantes de compressão de um grande bócio, então o trabalho deve ser acelerado. Caso contrário, a descoberta acidental de nódulos tiroideia no serviço de internamento pode ser adiada para o trabalho e gestão em ambulatório.se o nódulo não tiver características históricas, físicas ou sonográficas relacionadas com a malignidade, os nódulos podem ser seguidos com testes periódicos e avaliação repetida por ultra-som.se um doente tiver hipertiroidismo sintomático, este pode ser tratado com medicamentos inicialmente, e o próprio nódulo com iodo radioactivo ou cirurgia.se o diagnóstico citológico confirmar uma condição benigna, não é normalmente necessário efectuar mais exames e tratamentos. Alguns sugerem acompanhamento de rotina a cada 6 a 24 meses. Para nódulos grandes ou MNG, a cirurgia às vezes é perseguida. A injecção percutânea de etanol pode ajudar a encolher as lesões císticas.se o diagnóstico citológico confirmar uma malignidade ou apresentar adenoma microfolicular, a cirurgia é feita para remover o tecido.

B. armadilhas comuns e efeitos secundários da gestão deste problema clínico.

grandes armadilhas podem ocorrer em não entrega e acompanhamento de um nódulo documentado visto incidentalmente em imagens ou exame de pacientes. Os prestadores da linha da frente devem determinar se o paciente precisa de diagnóstico e tratamento imediato. Caso contrário, deve ocorrer uma comunicação adequada com o doente no que respeita à necessidade de acompanhamento em ambulatório, que deve ser documentada rotineiramente. Além disso, os prestadores de internamento devem se comunicar com o médico de atendimento primário ambulatório para garantir que sejam tomadas medidas apropriadas para o diagnóstico.

outras armadilhas no trabalho de diagnóstico estão assumindo que pequenos nódulos não são cancerosos. O tamanho em si não é um marcador para ou contra a malignidade. Além disso, em pacientes com mais de um nódulo, o nódulo mais dominante pode não ser o mais provável de abrigar neoplasia.quais são as provas?