RESUMO de CASO

Um 58 anos de idade da mulher com um histórico médico significativo para previamente diagnosticada na mama direita em massa de 18 meses, chegou ao departamento de emergência seguintes quatro a cinco semanas de visão embaçada, pressão facial e cansaço. O exame físico e a endoscopia nasal não eram nada comuns. De imagem, que incluíram a TC cerebral, ressonância magnética do cérebro, e tomografia computadorizada de seios, demonstrou hyperdense tecido mole, opacificação do direito frontal, os seios esfenoidais, e etmoidal células de ar, com a correspondente diminuição T2 sinal e óssea erosiva alterações que envolvem medial da órbita com o tecido mole estendendo-se para o apex orbital. Observou-se um aumento pachymeningeal difuso envolvendo a dura-máter, incluindo o aumento assimétrico do seio cavernoso direito. O diagnóstico diferencial incluiu doença metastática sinonasal ou sinusite fúngica. Após consulta com a Neuroradiologia, o paciente foi transferido para um centro de cuidados terciários para avaliação cirúrgica e desbridamento, o que revelou adenocarcinoma dos seios nasais.

resultados imagiológicos

uma tomografia computadorizada do cérebro revelou espessamento da mucosa nos seios maxilares e opacificação completa dos seios frontais e seios etmóides direitos. As paredes da sinusite etmóide direita pareciam finas. Espessamento da mucosa dos seios etmóides esquerdos, bem como opacificação completa do seio esfenóide direito foram notados. Havia opacificação das células do ar mastóide direito e opacificação parcial do seio esfenóide esquerdo.

UMA tomografia computadorizada dos seios da face sem contraste revelou hyperdense tecidos moles opacifying o direito seio esfenoidal estendendo para a direita posterior, etmoidal células de ar com óssea erosiva alterações; a erosão do direito parede anterior do seio esfenoidal, posterior direito etmoidal célula de ar septi; e suave erosão do posterior medial das paredes do seio maxilar e a parede medial da órbita, com o mínimo de tecido mole, estendendo-se para o apex orbital. Foi observada erosão da placa de cribriforme esquerda. Além disso, houve opacificação das células do ar mastóide direito, seio esfenóide esquerdo e seios frontais bilaterais.uma ressonância magnética do cérebro com e sem contraste revelou espessamento das mucosas e fluido nos seios paranasais. O espessamento envolveu extensivamente as células do ar mastóide direito, sinusite esfenóide bilateral e seios frontais. Adicionalmente, foi observada uma alteração destrutiva óssea e um sinal baixo de tecido mole T2 associado envolvendo o seio esfenóide anterior direito e a septa etmoidal adjacente.a aparência radiográfica deste caso sugere um de dois diagnósticos: sinusite fúngica invasiva aguda com base no crânio e erosão orbital e envolvimento dural, ou metástase dural com invasão sinusal. Ambos podem apresentar-se com tecido mole hiperdense nos seios nasais com o correspondente sinal T2 diminuído e mudança erosiva óssea. O diagnóstico EXACTO requer uma correlação com a apresentação clínica e os valores laboratoriais, especificamente, com a contagem de neutrófilos.

doença metastática para os seios nasais e órbita é rara, tornando este caso único tanto a partir de um estudo de imagem e diagnóstico diferencial. A paciente teve uma lesão mamária suspeita, não tratada, após a apresentação e patologia cirúrgica indicou que era consistente com carcinoma com possível doença metastática. Estes achados levantaram a suspeita de que a corrente, apresentando queixas principais de quatro a cinco semanas de visão desfocada, pressão facial e fadiga poderia estar relacionada com a lesão mamária do paciente. É aqui que a imagem pode ser útil.tomografia computadorizada uma modalidade comum de diagnóstico para avaliar sinusite invasiva e doença metastática, pois permite uma visualização bem definida da anatomia óssea. A TC óssea facial de alta resolução é melhor para demonstrar erosão óssea e expansão da infecção. A imagiologia por ressonância magnética é necessária para aperfeiçoar ainda mais o diferencial, como foi feito com este paciente. A opacificação do tecido mole hiperdense, bem como a diminuição do sinal ponderado T2 observado nos estudos de imagem, é característica da sinusite fúngica. Dada a natureza extensa dos sintomas sinonasais deste paciente, combinada com as erosões ósseas observadas na TC e o sinal diminuído observado na IRM ponderada pelo T2, a consulta entre a Neuroradiologia e a Otolaringologia resultou na transferência do paciente para um centro de cuidados terciários para avaliação cirúrgica urgente e desbridamento. A patologia cirúrgica no centro de cuidados terciários revelou adenocarcinoma sinonasal metastático e adenocarcinoma orbital direito secundário à lesão mamária direita do paciente. De uma perspectiva radiológica, este diagnóstico representa um desafio interessante, pois os achados representavam doença metastática imitando o que parecia ser sinusite fúngica invasiva aguda.para além da doença metastática, a sinusite fúngica invasiva aguda é um importante problema clínico que deve ser considerado ao construir um diagnóstico diferencial para o doente imunocomprometido, como um doente com cancro. A sinusite invasiva aguda geralmente se desenvolve ao longo de algumas semanas e pode demonstrar invasão hifal dos vasos sanguíneos.As causas comuns de imunossupressão que podem resultar em sinusite fúngica incluem: neoplasias, neutropenia após quimioterapia, diabetes mellitus e uso de glucocorticóides.2 infecções invasivas agudas são normalmente devidas a espécies de Aspergillus, espécies de Fusarium e Mucorales.A sinusite fúngica tipicamente envolve múltiplos seios nasais, sendo os mais comuns os seios etmoidais e maxilares.3 Em caso de suspeita de sinusite fúngica, consulte um otolaringologista para avaliação endoscópica nasal. Tipicamente, pacientes com sinusite fúngica demonstrarão lesões necróticas em seu septo nasal durante o exame físico. O nosso paciente não conseguiu demonstrar estes resultados do exame físico, por isso, apesar de estudos de imagem sugestivos de um patogénico fúngico, a sinusite fúngica invasiva tornou-se um diagnóstico menos provável.finalmente, outra ferramenta útil a considerar quando se utilizam estudos de imagem para determinar se um doente com uma doença maligna subjacente tem sinusite fúngica versus doença metastática é a contagem absoluta de neutrófilos do doente.4 doentes com uma contagem absoluta de neutrófilos<500/microlitro têm maior probabilidade de ter um diagnóstico de sinusite fúngica invasiva aguda.A contagem absoluta de neutrófilos do doente foi documentada bem acima de 500, tornando menos provável a sinusite fúngica.Chakrabarti a, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Rinossinusite fúngica: a categorization and definitional schema addressing current controversies. Laringoscopio. 2009; 119:1809.deShazo RD, Chapin K, Swain RE. Sinusite fúngica. N Engl J Med. 1997; 337:254.Cox GM, rinossinusite fúngica JR perfeita. Actualizado. https://www-uptodate-com/contents/fungal-rhinosinusitis. Publicado Em Janeiro De 2018. Acessado Em 20 De Fevereiro De 2018.DelGaudio JM, Clemson LA. Um protocolo de detecção precoce da sinusite fúngica invasiva em doentes neutropénicos reduz com sucesso a extensão da doença na apresentação e a morbilidade a longo prazo. Laringoscopio. 2009; 119:180.Payne SJ, Mitzner R, Kuchala s, Roland l, McGinn JD. Rinossinusite fúngica aguda invasiva: experiência de 15 anos com 41 doentes. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016; 154(4):759-764.de volta ao topo