glucose elevada é comum na fase inicial do acidente vascular cerebral. A prevalência de hiperglicemia, definido como o nível de glicose no sangue >6.0 mmol/L (108 mg/dL), tem sido observada em dois terços de todos os subtipos de acidente vascular cerebral isquêmico na admissão e em, pelo menos, 50% em cada subtipo incluindo lacunar traços.Uma extensa evidência experimental em modelos de acidente vascular cerebral sustenta que a hiperglicemia tem efeitos adversos no resultado dos tecidos, e foi encontrada uma associação entre a glucose sanguínea e o resultado funcional num número crescente de estudos clínicos. Apesar de não intervenção avc estudos têm abordado o agudo reversão de hiperglicemia, active redução dos elevados de glicose no sangue pela rápida insulina de acção rápida é recomendada na maioria das orientações publicadas, mesmo em nondiabetic pacientes (European Stroke Initiative diretrizes >10 mmol/L, American Stroke Association guidelines >300 mg/dL).2 Causas de hiperglicemia aguda

embora até um terço dos doentes com acidente vascular cerebral agudo tenham diagnosticado ou diagnosticado diabetes de novo, provavelmente uma grande proporção de doentes tem hiperglicemia de stress mediada parcialmente pela libertação de cortisol e norepinefrina. É também uma manifestação de deficiência de insulina relativa, que está associada a lipólise aumentada. Mesmo em doentes não diabéticos, a hiperglicemia de stress pode ser um marcador de regulação deficiente da glucose em indivíduos com resistência à insulina e que desenvolvem diabetes mellitus.

como a Glucose elevada afecta o cérebro isquémico

provocando metabolismo anaeróbico, acidose láctica e produção de radicais livres, a hiperglicemia pode exercer peroxidação directa dos lípidos das membranas e lise celular nos tecidos com deficiência metabólica. Verificou-se um aumento moderado e grave da glucose no sangue que aumenta o estado metabólico e a função mitocondrial na área de penumbra isquémica.A resistência à insulina é um factor de risco conhecido para o início do acidente vascular cerebral que actua através de uma série de factores de risco intermédios da doença vascular (ou seja, trombofilia, disfunção endotelial e inflamação).A evolução de um enfarte agudo pode ser acelerada pelos mesmos factores vasculares, explicando por que razão o tempo de isquemia parece voar mais depressa com doentes com diabetes ou hiperglicemia grave. Uma deficiência relativa de insulina liberta ácidos gordos livres em circulação, o que, juntamente com hiperglicemia, diminui alegadamente a reactividade vascular.Além disso, num modelo animal, foi relatado que a redução da glucose com insulina reduzia lesões cerebrais isquémicas.7

a evolução de um enfarte é acompanhada pela libertação de glutamato mediando ondas repetidas de depressão (SD), outro mecanismo que se acredita propagar a necrose do tecido penumbral. Embora a hiperglicemia isoladamente não tenha desencadeado genes de resposta precoce no tecido cortical de ratos, em conjunto com DP induzida, a expressão de c-fos e ciclooxigenase-2 foi substancialmente aumentada.Isto sugere que a glicose elevada pode desencadear cascatas bioquímicas intracelulares desagradáveis também Alterando a expressão genética precoce em neurónios metabolicamente desafiados.

a barreira hemato-encefálica é bem conhecida por ser vulnerável a hiperglicemia, presumivelmente através da libertação de ácido láctico e radicais livres. O estudo experimental recente de Song et al em um modelo de rato de hemorragia intracerebral induzida pela colagenase (ICH) acrescenta que a hiperglicemia agrava a formação de edema em uma zona circundante de hemorragias cerebrais.O estudo também documentou um aumento da morte celular medida pela coloração de TUNEL. É concebível que as hemorragias são cercadas por uma zona de tecido similarmente desafiado como os enfartes São, onde a disponibilidade de glicose influencia o estado metabólico.embora os estudos experimentais tenham clarificado vários mecanismos através dos quais a hiperglicemia influencia o destino do tecido cerebral isquémico, foram escassos os estudos que permitiram colmatar a diferença entre o acidente vascular cerebral clínico e os modelos experimentais. Os recentes avanços nas técnicas de IRM permitiram a correlação da perda de tecido penumbral com a elevação da glucose sanguínea, que estava ligada ao aumento da produção de lactato cerebral.10 utilizando um sensor de glucose subcutâneo para monitorização contínua até 72 horas, o mesmo grupo pode reproduzir a constatação de que os enfarte se expandiram mais em doentes hiperglicémicos e que a hiperglicemia foi independentemente associada à alteração do volume do enfarte.11 isto sugere que a glucose elevada não só reflecte o volume inicial de tecido com enfarte no estado agudo, como é um dos verdadeiros determinantes da progressão precoce do enfarte no homem.

prognóstico e hiperglicemia

já ampla literatura demonstrou que a hiperglicemia na admissão está associada a um agravamento do resultado clínico, como revisto numa visão sistemática de 33 estudos.O controlo glicémico também pode estar indicado em doentes não diabéticos, nos quais a hiperglicémia de stress foi associada a um risco 3 vezes superior de desfecho fatal de 30 dias e 1.4 vezes o risco de desfecho funcional deficiente, em comparação com os doentes normoglicémicos. Bom controle glicêmico parece justificado também em acidente vascular cerebral hemorrágico, 9 embora mais informação clínica é necessária nesta área. Foram recentemente iniciados pelo menos 2 ensaios clínicos para examinar a eficácia da terapêutica inicial com insulina no acidente vascular cerebral agudo.11,13 ainda, não há evidência para provar que a reversão da hiperglicemia melhora o prognóstico, como tem sido demonstrado para fazer em enfarte agudo do miocárdio e em pacientes pós-cirurgia criticamente doente.14,15

Hiperglicemia e a Terapia Trombolítica de acidente vascular cerebral Isquêmico Agudo

Em várias trombólise ensaios, hiperglicemia tem sido encontrado para ser associado com hemorrágica events16 e foi reafirmado recently17 bem como em uma re-análise do NINDS rt-PA julgamento.18 neste último estudo, um aumento de admissão nível de glicose foi independentemente associada com a diminuição de odds para neurológicas melhoria (odds ratio =0.76 por 100 mg/dL de aumento de admissão de glicose) e o OU para sintomático ICH foi de 1,75 por 100 mg/dL de aumento de admissão de glicose (IC 95% 1,11 para 2.78, P=0,02). A relação foi mais fraca após excluir pacientes com ICH, sugerindo que a admissão de hiperglicemia pode exercer seus riscos em parte através de eventos hemorrágicos. No entanto, outro estudo recente por Alvarez-Sabin et al encontradas admissão de glicose >140 mg/dL (OU 8,4, CI 1.8 a 40,0) para ser o único preditor independente de pobres resultado funcional em 3 meses em pacientes com recanalization dentro de 6 horas, mesmo após a exclusão de pacientes com sintomático ICH.O mesmo não foi verdade para os pacientes que não recanalizaram, o que leva à especulação de que a hiperglicemia pode parcialmente excluir o efeito benéfico da rtPA e da reperfusão precoce.

conclusões

esta evidência recente sustenta que a hiperglicémia agudamente elevada, predominantemente relacionada com stress, está associada a resultados pobres, tais como estado dependente ou hemorragia intracerebral. Através de vários mecanismos bioquímicos diferentes, a glicose elevada no ajuste de insultos cerebrovasculares provavelmente acelera o curso de lesão isquêmica, também nas regiões de fronteira com um déficit de perfusão mais leve. Embora a hiperglicémia de admissão tenha sido claramente demonstrada como sendo um factor de risco para hemorragia sintomática e tenha piorado o resultado após a terapêutica trombolítica, talvez não haja evidência suficiente para reter a trombólise de doentes hiperglicémicos dentro do período de 3 horas. No entanto, deve ser incentivada a restauração da normoglicemia o mais rapidamente possível, embora não existam provas conclusivas de diminuição do risco com esta abordagem. Especialmente os doentes não diabéticos podem estar em risco de sofrer mais lesões cerebrais caso prevaleça a hiperglicemia. As evidências recentes resumidas acima e na tabela recomendam a corroboração em ensaios controlados aleatórios da eficácia do controle glicêmico imediato, e a determinação de onde o nível de concentração de glicose alvo dos valores-alvo atuais relativamente diferentes nas diretrizes publicadas (EUSI).: <10 mmol/L, ASA: <300 mg/dL=16.63 mmol/L)2 deve ser definido. Entretanto, devemos nos dar bem com a adesão à boa gestão geral do derrame, incluindo controle de glicose sanguínea, normalização da temperatura corporal, equilíbrio de fluidos e hemodinâmica, ou podemos de outra forma arriscar o resultado favorável mesmo no paciente com a recanalização precoce.