discussão

Este é um relatório de caso de um doente com síndrome nefrótica (NS), que a biópsia renal mostrou um padrão morfológico de duas doenças diferentes. Irregularidades GBM por LM, IgG e PLA2R depósitos por Fi, e depósitos subepiteliais de elétron-denso por met são características da nefropatia membranosa Fase II 2. Além disso, os achados de RM de glomerulosclerose focal e segmental, hipertrofia de podócitos e lesão da ponta, e achados de met de efacement do processo do pé caracterizam a podocitopatia FSGS 12. Não havia evidência de doenças secundárias.

MGN e FSGS são causas importantes de NS em adultos, MGN sendo responsável por 20% dos casos e FSGS por 40% dos casos. MGN patogênese envolve a formação de immunocomplexes na região subepitelial e é considerado uma doença auto-imune, limitado ao rim como o immunocomplex formação é devido à imunoglobulina ligação para podocytary antigen PLA2R in situ, o que leva à ativação do sistema complemento, causando podocytary lesão e, consequentemente, NS e renal failure13. FSGS é uma podocitopatia na qual a lesão glomerular é causada por alterações intrínsecas e/ou extrínsecas nos podócitos, o que leva ao desfacement do processo do pé e sclerosis12.

MGN tem um curso clínico muito variável, uma vez que pode haver doentes com remissão espontânea da proteinúria, proteinúria persistente e progressão para insuficiência renal1. A glomerulosclerose é um achado comum da SMGN e estes doentes geralmente têm uma pressão arterial mais elevada, uma duração mais longa da proteinúria, hematúria persistente e níveis de creatinina mais elevados em comparação com os doentes sem este resultado. Além disso, são observadas fibrose intersticial marcada e atrofia tubular e presença de aterosclerose, indicando um prognóstico mais pobre para estes pacientes, o que provavelmente representa uma evolução da MGN para cronicidade. A maioria destes casos tem MGN em estágios mais avançados, como III e IV, uma vez que a glomerulosclerose pode ser devido a lesões em podócitos como resultado da própria progressão da doença, gerando mudanças ativas e degenerativas nestas células, levando à adesão ao epitélio parietal e desenvolvimento de esclerosis14,15.

embora a glomerulosclerose na MGN possa estar relacionada com a progressão natural da doença, a esclerose neste caso não está provavelmente relacionada com danos epiteliais causados pela progressão da doença para estadios avançados, mas muito provavelmente representa uma característica morfológica da doença glomerular primária FSGS. Portanto, estes pacientes mais provavelmente têm FSGS primários e MGN primária como duas doenças sobrepostas, como esclerose segmental focalmente como lesão tipa, glomeruli com hipertrofia podocitária, e podócitos separados no espaço urinário, sugerem fortemente esclerose segmental devido a podocitopatias16. Em contraste, esclerose segmental devido a cicatrizes geralmente presentes como esclerose com áreas hipocelulares e adesão à cápsula de Bowman.

Este fato corrobora a literatura que mostra cerca de 78% dos pacientes com FSGS com esclerose segmental MGN apresentam podócitos hipertróficos, além de hipertensão, hematúria e proteinúria mais elevada quando comparados com pacientes com MGN sem esclerosis17.um caso de uma jovem fêmea com idade semelhante à do nosso paciente, em que a esclerose segmental acompanhada de hipertrofia podocitária, deposição finamente granular de IgG e processo pedicular foi observado, sugeriu a concomitância das duas entidades 9.o nosso doente apresentou um perfil primário de marcação de anticorpos compatível com MGN, uma vez que a deposição de PLA2R e IgG4 foi encontrada na biópsia. Foi observado recentemente que os doentes com MGN combinados com FSGS apresentam perfis clínicos e auto-anticorpos compatíveis com MGN primária. Aproximadamente 80% dos pacientes com MGN-FSGS apresentaram PLA2R circulante, similar aos com MGN isoladamente. Só em pacientes com FSGS, o rastreio do PLA2R foi negativo. Da mesma forma, 75% dos pacientes com lesões combinadas e 79% dos pacientes com MGN tinham expressão glomerular PLA2R positiva. Além disso, os doentes que apresentavam MGN com ou sem esclerose apresentaram deposição glomerular de IgG4 em contraste com os doentes com apenas FSGS18.em relação à evolução clínica, após um ano, nosso paciente entrou em remissão espontânea. Em seguida, a doença progrediu para a proteinúria basal de 2, 655 mg/24h, até ao momento actual. Tem sido relatado que a presença de esclerose em MGN está relacionada com pior prognosis19. Após um seguimento de 3 anos, 64 doentes com lesões combinadas apresentaram uma evolução pior do que os doentes com apenas MGN, o que não foi relacionado com fases mais avançadas de MGN20. Isto mostra que a ocorrência das duas doenças sobrepostas pode prever o curso clínico de pacientes com MGN independentemente do estadiamento.

em vista de nossos achados e descrições de literatura, concluímos que FSGS e MGN podem ser sobrepostos, mas o mecanismo de concomitância não é conhecido. Uma lesão glomerular inicial pode predispor ao início de uma doença mediada por imunocomplexos devido a lesão no barrier de filtração glomerular13. Assim, danos ao podocytes em FSGS pode levar a subepitelial immunocomplex formação pela exposição do local de antígenos, como observado em um paciente no qual, depois de 7 anos de diagnóstico de FSGS, tinha MGN em um segundo biopsy8, indicando lesão primária da FSGS pode ter levado para o desenvolvimento do MGN. Além disso, as lesões da MGN podem levar ao surgimento de FSGS, já que depósitos subepiteliais podem dificultar a adesão de podócitos à GBM através da integrina α3β1, levando à perda de podócitos. Áreas desnudadas de GBM favorecem a adesão destas regiões ao epitélio parietal com formação de sinéquias, obliteração capilar e esclerose posterior, desenvolvendo glomerulosclerosis15 segmental.alguns casos de glomerulosclerose segmental focal presente estão tipicamente associados à progressão da doença. No entanto, reportamos um caso de um paciente que parecia ter FSGS e MGN, ambos primários, como características morfológicas da biópsia e evolução clínica sugerem fortemente a concomitância das duas doenças glomerulares primárias. No entanto, os mecanismos de prejuízo nestes casos continuam a ser incertos. Por conseguinte, são necessários mais estudos para elucidar a sobreposição destas glomerulopatias primárias.