US Pharm. 2012; 37 (8):HS-8-HS-12.a sépsis é uma ocorrência muito frequente em doentes hospitalizados, especialmente em ICUs. Estas infecções provêm de várias fontes diferentes e podem ser difíceis de gerir. Muitos factores devem ser tidos em conta no tratamento da sépsis, incluindo a escolha de antibióticos, alergias dos pacientes, sensibilidades locais, origem, local e fonte de infecção, etc. Além de ser difícil de gerir, a sépsis contribui significativamente para a carga dos cuidados de saúde e tem preocupações consideráveis de morbilidade e mortalidade associadas.mais de 750.000 casos de sépsis ocorrem todos os anos nos Estados Unidos, custando ao sistema de saúde aproximadamente US $ 17 bilhões anualmente.Estima-se que entre 15% e 35% dos pacientes hospitalizados tenham septicemia.A infecção relacionada com a septicemia 1,2 é uma das razões mais comuns para a internação e é responsável por cerca de 40% das despesas totais com a UCI.1,3 além disso, a septicemia é considerada uma das principais causas de morte na UCI relacionada com o noncardiaco, com taxas de mortalidade a aproximarem-se dos 30%.1,3 uma gestão adequada é vital para reduzir a morbilidade, a mortalidade e os custos associados a estas infecções.para compreender a sépsis, é necessário um entendimento básico de vários termos. Bacteremia é simplesmente a presença de bactérias no sangue.Síndrome de resposta inflamatória sistémica(SIR) é denotado por dois ou mais dos seguintes sintomas clínicos:(1) Temperatura corporal>38 ° C ou 36 ° C; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).Síndrome de disfunção múltipla de órgãos (MODS) refere-se a uma condição na qual a homeostase não pode ser mantida de forma independente num doente agudo com função de órgão alterada.4Sepsis pode ser ainda categorizada como sépsis grave ou choque séptico.A sépsis que ocorre em associação com MODS ou hipoperfusão é denominada sépsis grave.Choque séptico refere-se a hipoperfusão induzida por sépsis, apesar da adequada reanimação de fluidos.A etiologia e os factores de risco associados ao sexo masculino e ao aumento da idade estão associados a um maior risco de se formar sépsis.1,2,7 a taxa de infecção aumenta com o aumento da duração da permanência na UCI e o agravamento do grau de falha do órgão.A tabela 1 lista os predictores da mortalidade em doentes com sépsis.1-3

Site e Fonte de Infecção

Atualmente, o local mais comum de sepse é o trato respiratório, representando 30% a 60% das infecções.1-3 o segundo local mais comum varia por Localização geográfica.1-3 nos EUA, a corrente sanguínea é o segundo local mais comum de infecção, seguido pelo trato genitourinário e, em seguida, o abdômen.A nível internacional, o abdómen ocupa o segundo lugar, com a circulação sanguínea a 20% e o tracto urinário a 14%.2,3 infecções adquiridas pela UCI ocorrem frequentemente nos pulmões, estão relacionadas com o acesso ao cateter, ou envolvem locais urinários.É mais provável que a sépsis adquirida na UCI tenha uma etiologia microbiana mista.As bactérias gram-positivas e gram-negativas estão actualmente em concorrência para o papel da maior parte do agente patogénico causador da infecção; bacteria anaeróbica e fungos estão menos frequentemente implicados.1-3 bactérias Gram-positivas: Bactérias Gram-positivas têm emergido como o patógeno mais comumente associado com sépsis.No entanto, nem sempre foi assim. As bactérias Gram-negativas foram os principais organismos causadores até 1987, após o que a bactéria gram-positiva emergiu como líder. As bactérias Gram-positivas representam actualmente cerca de 50% de todos os casos de sépsis.Entre estas, 2,7 espécies de Staphylococcus (Staphylococcus aureus) são observadas com maior frequência, com 14% das culturas isolando aureus resistente à meticilina (MRSA).Bactérias 2,3

Gram-negativo: O segundo organismo causador mais comum na sépsis é tipicamente mostrado ser patógenos gram-negativos.1,2 curiosamente, um estudo de 2009 sobre infecções da UCI implicou a bactéria gram-negativ como a causa de 62% de todas as infecções relacionadas com a UCI.As espécies de Pseudomonas e Escherichia coli são os principais organismos por trás da sépsis associada a gram-negativo.Bactérias anaeróbias: as bactérias anaeróbias também foram implicadas como organismos causadores em infecções por sépsis, mas a uma taxa de apenas cerca de 4%.As bactérias anaeróbias mais frequentemente associadas são os bacilos gram-negativos, principalmente Bacteroides fragilis.Outros anaeróbios frequentemente implicados incluem Peptostreptococcus e espécies de Clostridium.Estes agentes patogénicos têm sido observados regularmente em conjunto com outros organismos conhecidos e infecções intra-abdominais (50% -70%).8 foi observado um aumento de 20% na mortalidade e um aumento de 16 dias na duração da estadia hospitalar com infecções por B fragilis.8 fungos: os fungos são organismos causadores em cerca de 17% dos casos de sépsis.Candida albicans é o fungo mais frequentemente implicado, representando 13% das infecções fúngicas relacionadas com a sépsis.2

terapia de suporte

a campanha de Sépsia sobrevivente fornece fortes recomendações sobre suporte hemodinâmico e terapia adjuvante na sépsia. Ver quadro 2 para as recomendações actuais.

a INFECÇÃO de GESTÃO

a Infecção de gestão é necessário para reduzir o morbidityand mortalidade associada a sepse. É importante recordar que as culturas devem ser obtidas antes do início da antimicrobialterapia.; no entanto, os antibióticos não devem ser retardados se as culturas não puderem ser obtidas em tempo útil. A antibioticoterapia deve ser reavaliada de forma a garantir que a terapia é apropriada e que o doente está a responder adequadamente a acontecimentos adversos mínimos. As actuais directrizes recomendam a continuação dos antibióticos durante 7 a 10 dias; contudo, se se verificar que a fonte não é infecciosa, a terapêutica antimicrobiana deve ser imediatamente interrompida.As directrizes actuais recomendam que a terapêutica antimicrobiana seja iniciada no prazo de 1 hora após a identificação do choque séptico.Numa análise retrospectiva, quando a terapêutica antimicrobiana foi iniciada com 30 minutos a 1 hora do início da hipotensão, as taxas de sobrevivência foram elevadas (cerca de 80%).As taxas de Sobrevivência baixaram rapidamente quando o tratamento antimicrobiano foi adiado para a sexta hora (42%).6,9 uma recente revisão Cochrane, contudo, não encontrou dados prospectivos que apoiassem a conclusão de que o início precoce de antibióticos de largo espectro reduz as taxas de mortalidade em doentes com sépsis grave.No entanto, o início imediato da terapêutica antimicrobiana continua a ser importante para as infecções suspeitas.A escolha do agente antimicrobiano pode, por vezes, ser assustadora.Deve ter – se em consideração a origem (isto é, a comunidade–ou os cuidados de saúde-adquiridos), o local e a fonte de infecção. Os antibióticos recentemente utilizados devem ser evitados, se possível, e as susceptibilidades locais devem ser consideradas. Os antibióticos de largo espectro são ideais para a terapia empírica, uma vez que proporcionam cobertura de múltiplos organismos. Seguem-se algumas sugestões de gestão preliminar. É claro que é importante usar o julgamento clínico, fator de susceptibilidades locais, e considerar as alergias do paciente ao iniciar antibióticos empíricos em qualquer paciente.Além disso, o tratamento da causa subjacente pode justificar a utilização de antibióticos adicionais.

monoterapia Versus terapêutica combinada: a eficácia da monoterapia com carbapenem demonstrou ser igual à combinação de um beta-lactame e um aminoglicosido.A monoterapia com cefalosporina de terceira ou quarta geração demonstrou ser tão eficaz como um beta-lactame ou clindamicina e um aminoglicosido.12Additionally, em pacientes com pneumonia, infecções intra-abdominais,ou sepse neonatal, igual eficácia foi demonstrada forextended-penicilinas de espectro com ou sem beta-lactamases inhibitorcompared com amoxicilina-clavulanato, piperacilina-tazobactam, orclindamycin em combinação com um aminoglicosídeo.No entanto, vários destes estudos têm limitações. A maioria dos estudos utilizavam diferentes beta-lactamas, envolvendo pequenas amostras (<200 pacientes), e incluiu muito poucos pacientes com sépsis grave ou septicemia.De um modo geral, os antibióticos beta-lactâmicos têm demonstrado ser tão eficazes como a terapêutica combinada com beta-lactamas andaminoglicosidos, com menos complicações renais.Contudo, muitos peritos recomendam a terapêutica combinada em doentes neutropénicos e quando se suspeita de certas bactérias, tais como Pseudomonas aeruginosa.6,11,14

o ponto de partida é que a monoterapia com lactamas de espectro alargado, embora tão eficaz como as beta-lactamas e o anaminoglicosido, pode não ser apropriada para todos os doentes.6,11,12,14

MRSA: A cobertura empírica do MRSA é importante, uma vez que as taxas de mortalidade mais elevadas têm sido associadas a terapia antibiótica inadequada.A vancomicina é muitas vezes utilizada como terapia empírica para supostas lesões de MRSAinfections. É importante assegurar que a inibição mínima seja ≤1 mcg/mL após a recepção das culturas.Se não for possível, devem ser consideradas terapêuticas antibióticas alternativas susceptíveis ao MRSA (por exemplo,linezolida, tigeciclina, ceftarolina ou Daptomicina).

locais de infecção

pulmão: se o local de suspeita de infecção é thelung, a origem da infecção deve ser considerada. Se a infecção for adquirida na comunidade, os possíveis agentes patogénicos incluem Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella species, e Mycoplasma pneumoniae.As fluoroquinolonas respiratórias como monoterapia ou um macrolideantimicrobial, para além de uma beta-lactama (como uma cefalosporina de terceira ou quarta geração), são boas opções empíricas para infecções respiratórias adquiridas na comunidade.As infecções adquiridas ou associadas aos cuidados de saúde são frequentemente causadas por espécies de Pseudomonas, MRSA, espécies de Klebsiella e bactérias anaeróbicas.Estas infecções podem ser tratadas empiricamente com a associação de acarbapenem ou piperacilina-tazobactam, para além de levofloxacina ouciprofloxacina, e vancomicina.11, 14

IV infecções da corrente sanguínea relacionadas com cateter: as bactérias comuns associadas a infecções relacionadas com cateter IV incluem Staphylococcus epidermidis, aureus, bacilos gram–negativos aeróbicos e espécies Candida.14 vancomicina mais piperacilina-tazobactam é uma opção para a terapia empírica.11, 14 Se houver suspeita de Candida, deve ser considerada terapêutica antifúngica.14

: Os patógenos urinários incluem bacilos gram-negativos aeróbicos, tais como E coli, espécies de Proteus, espécies de Pseudomonas e espécies de Enterococcus.14,17 para infecções urinárias adquiridas na comunidade, o tratamento empírico com ciprofloxacina ou levofloxacina é uma boa escolha, tal como o tratamento com amoxicilina-clavulanato.A resistência às fluoroquinolonas está a aumentar em algumas regiões, pelo que deve ser dada atenção às estruturas locais nestes casos. Para infecções urinárias que tenham sido tomadas ou associadas a cuidados de saúde, pode considerar–se o tratamento empírico comciprofloxacina ou levofloxacina, bem como o tratamento com piperacilina –tazobactam ou cefepima.14 Os agentes patogénicos que cobrem empiricamente as infecções adquiridas ou associadas aos cuidados de saúde incluem as espécies Pseudomonas, MRSA, espécies Klebsiella e anaerobes.Se houver suspeita de MRSA, a vancomicina deve ser adicionada ao empiricregimeno. O tratamento com carbapenemes também é apropriado; no entanto,deve ter-se cuidado em áreas com taxas elevadas de Enterobacteriaceae produtora de espetrumbeta-lactamase.17

abdómen: bacilos Gram-negativos aeróbicos, anaeróbios e espécies de Candida estão frequentemente associados a infecções intra-abdominais.Estas infecções podem ser tratadas empiricamente com um carbapenem ou piperacilina-tazobactam com ou sem um aminoglicosido.Deve ser considerada a terapêutica antifúngica 11, 14.11,14 para fragilisor B suspeito de ser resistente a penicilinas, deve considerar-se a utilização de acarbapenem, metronidazol ou de uma associação de inibidores da penicilina e da lactamase-beta.8,11

fonte pouco clara: se a fonte de infecção é desconhecida ou difícil de determinar, as opções de tratamento empírico incluem carbapenems mais vancomicina.Estes medicamentos cobrem uma grande variedade de bactérias, incluindo bacilos gram-negativos aeróbicos, aureus s e estreptococos.14

o papel do farmacêutico

os farmacêuticos estão numa posição ideal para interagir com muitos profissionais de saúde diferentes, proporcionando-lhes muitas oportunidades de melhorar os cuidados hospitalares através da optimização da Gestão da sépsis. Entre estas oportunidades contam-se a selecção adequada de antibióticos, a redução da escalada da terapia antibiótica e a implementação do pacote sépsis (protocolo).Selecção do antibiótico apropriado: como anteriormente se afirmava, a selecção de antibióticos de largo espectro deve ser direccionada para patógenos prováveis. Uma maneira simples de conseguir isso é revisar o diagnóstico de admissão ao iniciar pedidos de antibióticos para verificar a indicação para a escolha de antibióticos. O farmacêutico também pode examinar as causas de uma mudança na terapia antimicrobiana.a diminuição da antibioticoterapia Exige, sempre que necessário, uma redução do regime antibiótico. Isto serve para evitar os efeitos indesejados do uso excessivo espectrumantibiótico de largo espectro, tais como o aumento da resistência, custo e adversários.Uma vez obtidas as culturas e os resultados disponíveis, a antibioticoterapia deve ser revista de modo a certificar-se de que o agente patogénico é susceptível ao regime medicamentoso prescrito. Além disso, deve considerar-se a utilização de um espectrumantibiótico mais limitado que também mostre eficácia.implementação do feixe de Sépsia (Protocolo): evidência clínica mostra que o tratamento da sépsia com protocolos baseados em evidência, ou feixes, melhora os resultados do tratamento.19sepsis pacotes baseados na campanha de sepse sobrevivente combinando intervenções ou ordens individuais com o objetivo de melhorar os resultados.Estes pacotes colocam laboratórios e medicamentos em um formulário de pedido para garantir que nada é acidentalmente omitido. Infelizmente,a implementação de provas clínicas na prática pode apresentar muitas dificuldades, incluindo a aceitação do fornecedor, a percepção da “medicina do livro de receitas” e o processo de aprovação.20 como defensores dos pacientes, os farmacêuticos estão injustamente posicionados para defender a aceitação e implementação de tais medicamentos, uma vez que muitas das intervenções estão relacionadas com a medicação. A educação de todos os profissionais envolvidos é fundamental para o buy-in, a implementação adequada e o sucesso dos pacotes de sépsis. É claro que os resultados devem ser continuamente avaliados para determinar a eficácia do sepsisbundle.

conclusão

infecções por sépsis, que podem ser difíceis de gerir, são doentes comuns não hospitalizados, particularmente doentes da UCI. Uma gestão adequada é vital para reduzir a morbilidade, a mortalidade e os custos associados a estas infecções. Uma vez que os farmacêuticos estão em condições de interagir com uma variedade de profissionais de saúde, têm a oportunidade de melhorar os cuidados aos pacientes através da optimização da Gestão da sépsis,incluindo a selecção adequada de antibióticos, a redução da escalada da terapia antibiótica e a implementação de pacotes de sépsis.1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology ofsevere sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, andassociated costs of care. Hematócrito Med. 2001;29:1303-1310.
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