a necessidade de estabelecer o diagnóstico correcto em doentes com elevação do segmento ST no ECG é primordial quando se considera que o diferencial mais importante é o enfarte do miocárdio com elevação do ST (STEMI). Existem duas questões principais ao tentar diagnosticar STEMI: (i) a velocidade com que precisamos fazer o diagnóstico por causa da natureza crítica de tempo do tratamento e (ii) as consequências potenciais de terapia de reperfusão urgente inapropriada (ou seja, trombólise ou angioplastia).a interpretação do ECG é geralmente feita sob pressão de tempo e sem o luxo de investigações adicionais para ajudar a clarificar o diagnóstico. Consequentemente, precisamos confiar em nossa avaliação clínica (ou seja, história e exame) do paciente em conjunto com a nossa interpretação do ECG, a fim de fazer o diagnóstico correto.há um grande número de causas de elevação do segmento ST sem enfarte. O objectivo deste módulo de aprendizagem é rever as condições susceptíveis de imitarem o STEMI. Muitos são principalmente de origem cardíaca (e.g. a repolarização precoce benigna (RB), a síndrome de Brugada ou a pericardite), mas muitas não são (por exemplo, hipercaliemia ou embolia pulmonar).existem provas disponíveis que demonstram que a interpretação do ECG não é perfeita. Um estudo que avaliou o reconhecimento pré-hospitalar da elevação do ST que satisfaz os critérios para a trombólise mostrou que 51% não tinham enfarte do miocárdio como diagnóstico final 1. Um outro estudo relatou que a diferenciação correta de RB de STEMI por um grupo de médicos e cardiologistas de emergência ocorreu em 81% e 90% dos casos respectivamente2. Os autores concluíram que os cardiologistas tinham significativamente mais anos de experiência e que era por isso que eles eram mais precisos em fazer o diagnóstico correto.a capacidade de reconhecer BER a partir do STEMI nem sempre é simples e está em parte relacionada com a experiência clínica e contexto clínico as causas da elevação do segmento ST (Ver Tabela 1) este módulo de aprendizagem discute as causas cardíacas da elevação do segmento ST não relacionadas com o enfarte agudo do miocárdio (em) e as causas não cardíacas que possam apresentar-se de forma semelhante ao EM (i.e. com colapso ou dor no peito: hemorragia subaracnóide ou embolismo pulmonar) ou que pode complicar o enfarte do miocárdio (por exemplo, hipercaliemia).

Tabela 1: Causas Patológicas de ST elevation

a Aprendizagem de Mordida

Existem muitas causas de elevação de segmento ST, que não estão relacionadas com o infarto agudo do miocárdio

o Reconhecimento do segmento ST elevation

O segmento ST representa concluída ventricular, infarto despolarização. Este segmento pode ser plano (ver Figura 1) ou inclinado (ver Figura 3).

A Sociedade Europeia de Cardiologia4 define a altura da elevação de ST na ima como sendo medida no ponto J (ver figuras 1-4). Um estudo demonstrou como a medição da altura do segmento ST é altamente variável entre os Doctors5 juniores, com o ponto de medição a variar até 5 mm para além do ponto J (ver Figura 4).deve ocorrer uma elevação do segmento ST no ponto J: componentes do ECG – identificação do ponto J

Três questões são importantes na avaliação do segmento ST:

1. Onde está a linha de base?qual é o ponto J?onde medimos ao longo do segmento ST?

Onde é a linha de base?

st elevação do segmento é definida como desvio do segmento ST superior a 0,1 mV acima de uma linha que une 2 segmentos3 sucessivos TP; se o segmento TP não for claramente identificável, então o segmento PR pode ser utilizado (ver Figura 2).

Figura 2: Demonstrar a linha de base

Qual é o ponto J?

Este é definida como a junção entre o complexo QRS e o segmento ST (ver Figura 3)

, Onde ao longo do segmento ST medir a elevação?

isto não é tão claro: medir a altura de um segmento ST plano (eg. na Figura 1) será simples, mas o mesmo não pode ser dito para um segmento ST inclinado (por exemplo. na Figura 2).

Figura 4: Demonstrando a variabilidade na medição do ponto J

o Reconhecimento do segmento ST sem elevação do miocárdio

(i) segmento ST morfologia (por exemplo, forma – ver Figura 5):

RIC elevados inclinada para cima côncavo ST segements3. Esta natureza côncava não pode ser usada como um discriminador por si só, mas quando vista em conjunto com as outras características de BER pode ser de Ajuda. A pericardite também está associada com uma morfologia côncava; na pericardite, esta “forma de sela” é vista globalmente em todo o ECG.

Figura 5: Segmento ST morfologia

foi relatado que um não-côncava (i.e. convexo) morfologia tem uma sensibilidade de 77% e uma especificidade de 97% para o diagnóstico de STEMI. Isto significa que uma morfologia convexa ou plana pode ser usada como uma “regra em” Característica para AMI, mas que a morfologia por si só é uma característica pobre para usar para “descartar” AMI6.

a Aprendizagem de Mordida

Um convexo segmento ST forma é mais provável de ser associado com a AMI do que uma forma côncava

Armadilha

no Entanto,não pense que porque elevação de segmento ST não é convexo que ele não pode ser um STEMI

(ii) Distribuição de elevação de segmento ST:

elevação de segmento ST, devido à STEMI segue uma artéria coronária “territorial” de distribuição, que normalmente não é visto em outras condições. Pode também ser acompanhado por mudanças recíprocas: observadas em 70% De inferior e 30% de STEMI6 anterior (ver Figura 6).

A elevação do segmento ST devido ao RB é tipicamente evidente nos leads precordiais: 74% em V1-V2, 73% em V3-V4 e 37% em leads8 inferiores.a elevação do segmento ST é mais difusa na pericardite (Ver Tabela 2).

Figura 6: segmento ST alterações de STEMI (com reciprocidade alterações)
em uma distribuição claramente refletindo artéria coronária território

Tabela 2: Distribuição do segmento ST alterações e associação com a causa

a Aprendizagem de Mordida

Territorial elevação de segmento ST fazer AMI mais provável; mais difusa do segmento ST alterações são típicas de pericardite

(iii) a Magnitude da elevação de segmento ST:

A magnitude da elevação de segmento ST pode ajudar a diferenciar BER de STEMI: um estudo relatou que 57% dos ECGs mostrando elevação de ST devido a BER foi de 1mV amplitude ou menos; onde a amplitude foi 5mV ou maior era devido a BER em apenas 2% dos casos.3

(iv)” entalhe “ou” Slur ” no final do QRS (no ponto J):

uma das características vistas no BER é um entalhe inclinado para cima no final do segmento QRS. Isto é visto mais nas pistas precordiais em BER e não é uma característica de pericardite 3 (ver Figura 7).

a Aprendizagem de Mordida

um entalhe no final do QRS segmento é muitas vezes visto em BER

Figura 7: Representação de entalhe no final do complexo QRS

(v) elevação de segmento ST a T onda relação de altura (ver Figura 8):

Tanto BER e pericardite pode ter segmentos ST e T ondas que parecem morfologicamente semelhantes, fazendo distinção entre elas difícil. A comparação da altura do segmento ST com a da onda T pode ajudar neste processo. Isto pode ser expresso como uma proporção. O lugar mais útil para medir isso é em V6. Quando esta relação é superior a 0, 25 indica que o diagnóstico de pericardite é mais provável com um valor preditivo positivo de 90% 9. Pode ser feito em outras pistas, mas com menos precisão.a razão da onda ST: T em V6 de > 0.25 torna a pericardite mais provável

Figura 8: demonstração da medição da razão ST/T da onda