Configuração

Os pacientes serão recrutados nas clínicas pré-natais que são reservados para a entrega, em Westmead Hospital, uma grande terciário unidade de servir plural, de baixa-renda média da população, além de referido gravidezes de alto risco, na zona Oeste de Sydney, Nova Gales do Sul, Austrália. A figura 1 é um diagrama de fluxo do ensaio. Os itens do Protocolo padrão: recomendações para ensaios intervencionais (SPIRIT) lista de verificação é fornecida como arquivo adicional 1.

diagrama de Fluxo da fase de julgamento

Estudo

Esta será uma superioridade, randomizado ensaio clínico controlado de forma paralela a intervenção de atribuição.o protocolo de estudo, emendas e Formulário de consentimento foram aprovados pelo Comitê de Ética de pesquisa humana do Distrito de Saúde Local de Western Sydney.

participantes

os critérios de inclusão para o estudo são (1) Idade entre 18 e 45 anos; (2) estar grávida no momento do recrutamento; (3) presença de uma cicatriz quelóide de uma cesariana anterior; (4) cesariana planeada para a gravidez actual. Mulheres de todas as etnias com uma cicatriz quelóide após uma cesariana anterior serão elegíveis para participar do estudo.

os critérios de exclusão para o estudo são (1) primigravida e (2) ter uma secção cesariana anterior sem cicatriz quelóide. Uma vez que o objectivo do estudo é investigar o impacto do tratamento na cicatriz quelóide da secção cesariana, o tipo de excisão cutânea na secção cesariana (vertical ou horizontal) não será um critério de inclusão/exclusão.

tamanho da amostra

Usando as estimativas do estudo de Khalid et al. , a intervenção irá aumentar a incidência de eficácia do tratamento para cicatrizes quelóides de 45% na excisão seguida de grupo de radiação para 70% na excisão seguida de acetonido de triamcinolona intralesional e grupo 5-fluorouracilo. Calculamos que um total de 150 pacientes (75 em cada grupo) forneceriam 80% de potência com um nível de significância bidireccional de 5% para detectar esta diferença entre os grupos. Isto permite 10% de incumprimento.

Composto de resultado primário

Os resultados primários são:

• Redução na quantidade de formação de quelóides após a intervenção em pacientes com história prévia de quelóide cesariana

• as Mudanças na aparência e a especificação da cicatriz quelóide após a intervenção.

a informação inicial, incluindo a medição da cicatriz, será recolhida no momento do consentimento e / ou cerca de 36 semanas quando o doente estiver de acordo com a cirurgia. A cicatriz será fotografada e medida em milímetros para o comprimento e a largura; a elevação, a dureza e o eritema serão classificados pelo avaliador numa escala de 3 pontos (0 = Nenhuma, 1 = parcial, 2 = ao longo de toda a cicatriz). Uma pontuação subjectiva dos sintomas será avaliada pelo doente para prurido, dor e inchaço numa escala de 3 pontos (0 = Nenhuma, 1 = ocasionalmente, 2 = o tempo todo).os resultados secundários são:

• percentagem de mulheres com depressão, ansiedade e stress

satisfação dos doentes com o tratamento e alterações nas suas cicatrizes quelóides.

medidas de Resultado

coleta de Dados folha

Um propositadamente concebido questionário composto de duas seções serão usados para recolher informações demográficas (como idade, país de nascimento, etnia, peso, altura, IMC, número de anterior vaginal nascimentos e/ou de cesariana, o número de abortos anteriores, o aborto e natimorto, história familiar de quelóide, cicatrizes, história de cirurgia prévia e quelóide, cicatriz em outro local do corpo, idade gestacional no momento da avaliação inicial) e qualquer tratamento prévio da cicatriz quelóide (seção 1) e dados sobre o cicatriz quelóide (secção 2) incluindo vermelhidão, dureza e elevação da cicatriz em comparação com a pele circundante (0 = Nenhuma, 1 = parcialmente, 2 = cicatriz inteira). Esta secção do questionário também inquieta sobre os sintomas subjetivos da cicatriz, incluindo, mas não limitado a, comichão, dor e inchaço (0 = Nenhuma, 1 = ocasionalmente, 2 = o tempo todo). A cicatriz será medida, em milímetros, utilizando um acelerador digital de Vernier de 150mm de aço inoxidável endurecido (Kincrome Pty Ltd, Scoresby, Austrália) com um ecrã de cristais líquidos (LCD) para ler uma medida precisa com uma aproximação de 0,02 mm. Também vamos tirar fotografias da cicatriz para comparar as mudanças visuais. A secção 2 do questionário será utilizada nas visitas de acompanhamento para recolher dados sobre as alterações na cicatriz quelóide. O mesmo Calibrador Vernier Digital de 150mm será usado em visitas de acompanhamento, e as cicatrizes serão fotografadas novamente. Para melhorar a validade objetiva do ensaio e minimizar o viés de recall dos pacientes nas pontuações dos sintomas, os participantes serão mostrados fotografias da cicatriz tanto antes quanto um ano após a intervenção. Eles serão questionados se eles vêem alguma melhoria antes e depois de participar do julgamento, tanto antes e depois de ver suas fotografias de cicatriz. Além disso, os participantes avaliarão e avaliarão sua satisfação com o tratamento em uma escala de 4 pontos (0 = sem melhora/pobre, 1 = justo, 2 = bom, 3 = Excelente). Os participantes serão questionados sobre a sua satisfação geral com o tratamento (5 = muito satisfeito, 4 = ligeiramente satisfeito, 3 = satisfação neutra, 2 = ligeiramente insatisfeito, 1 = Muito Insatisfeito). Eles também serão questionados se eles pensam que estavam no braço de intervenção ou no braço de controle do julgamento antes de revelar essa informação para eles na visita final.

depressão, ansiedade e escala de Stress-21 (DASS-21)

o DASS-21 é a versão curta do questionário DASS-42. Contém um conjunto de três escalas auto-relatadas e será usado para medir ansiedade, depressão e estresse durante a gravidez e após o parto. O DASS-21 tem mostrado ter alta consistência interna e produzir discriminações significativas em uma variedade de Configurações. Deve atender às necessidades de pesquisadores e clínicos que desejam medir o estado atual ou mudança de Estado ao longo do tempo sobre as três dimensões de depressão, ansiedade e estresse. A ferramenta foi usada em estudos anteriores sobre mulheres perinatais na Austrália, Canadá, Chile, Inglaterra, Alemanha, Islândia, Nova Zelândia e EUA com taxas de resposta razoáveis . Cada uma das três escalas DASS-21 contém 7 itens. A escala de depressão avalia disforia, desesperança, desvalorização da vida, auto-depreciação, falta de interesse/envolvimento, anedônia e inércia. A escala de ansiedade avalia os efeitos autonômicos da excitação, do músculo esquelético, da ansiedade situacional e da experiência subjetiva do efeito ansioso. A escala de estresse é sensível aos níveis crônicos de excitação não específica. Ele avalia dificuldade em relaxar, excitação nervosa e ser facilmente perturbado/agitado, irritável/reativo demais e impaciente. Pede-se aos inquiridos que utilizem escalas de gravidade/frequência de 4 pontos para avaliar em que medida experimentaram cada estado durante a última semana. As pontuações para depressão, ansiedade e Stress são calculadas somando as pontuações para os itens relevantes e multiplicando então cada pontuação de escala por 2. Em seguida, cada pontuação pode ser transferida para a folha de perfil DASS, permitindo comparações entre as três escalas e também dando rankings percentil e etiquetas de gravidade, como mostrado na tabela seguinte.

Pós-operação de pesquisa para o cirurgião

Após o participante teve seu cesariana, o cirurgião irá completar um questionário. Em ambos os braços, o cirurgião será perguntado se a cicatriz quelóide foi completamente excisada, e qualquer dificuldade da técnica cirúrgica atribuída será anotada. No braço de intervenção, o cirurgião também notará qualquer dificuldade com a injecção sub-dérmica de acetonida de triamcinolona, qualquer derrame da medicação para fora da ferida e se a agulha perfurou a pele quando injectou com acetonida de triamcinolona. Um diagrama é dado para indicar a área de eventuais problemas previstos.os participantes que recebem o tratamento, o pesquisador que avalia os resultados e o estatístico que analisa os dados ficarão cegos para a alocação de intervenção. A natureza do estudo é tal que o cirurgião não pode ser cego ao tipo de intervenção.

ocultação de alocação

ocultação de alocação será usado para prevenir viés de seleção, ocultando a sequência de alocação. Isso será feito por um pesquisador independente que não trabalha nem na sala de operações nem na clínica. Isso impedirá que o pesquisador influencie quais participantes são atribuídos a um determinado grupo de intervenção e relatar viés.

aleatorização

através de uma atribuição de intervenção paralela, o pesquisador independente irá usar uma lista computadorizada de números aleatórios para determinar a alocação do grupo. O pesquisador colocará então cada alocação em envelopes opacos sequencialmente numerados. Haverá blocos permutados de 10 com alocação de 1: 1, contendo 5 alocações de intervenção e 5 alocações de controle em cada bloco. Isto ajudará a alcançar o equilíbrio entre os dois grupos.

Para aqueles que são randomizados para triamcinolone acetonide, o pesquisador independente irá inserir a medicação dentro do envelope e, depois de selá-la, irá armazenar o envelope em um armário fechado, dentro da sala de medicação em o nascimento da unidade. O cirurgião que for escalado no dia da cesariana será informado do participante recrutado e será instruído sobre onde recolher o envelope escondido. Todos os participantes terão o seu número de aleatorização indicado no registo electrónico do hospital no momento da atribuição do estudo. Isto é feito para informar o pesquisador avaliando os resultados do Recrutamento do participante e o número atribuído, mas não a intervenção atribuída.

procedimentos

Todas as mulheres elegíveis serão abordadas no momento da reserva na clínica para a secção cesariana em cerca de 36 semanas e serão dadas informações sobre o estudo. As mulheres que cumprem os critérios de inclusão e assinam o formulário de consentimento informado serão randomizadas para a intervenção ou para o grupo de controle pelo pesquisador independente, como explicado anteriormente (Fig. 1). No dia da seção cesariana, o envelope selado contendo instruções para o tipo de tratamento será recolhido pelo cirurgião. O cirurgião abre o envelope quando a mulher estiver pronta para a cesariana.o grupo de controlo receberá a excisão cirúrgica da cicatriz quelóide no início do procedimento durante a incisão cutânea. O bebê será entregue como normal, e o fechamento de feridas de rotina será realizado de acordo com as diretrizes do Instituto Nacional de excelência em Saúde e Cuidados (NICE), como segue: O útero é fechado em duas camadas seguidas pelo fechamento da bainha rectal, Todas usando suturas contínuas com 1-Vicryl (Johnson & Johnson). A camada de gordura é fechada com suturas intestinais planas interrompidas com 2 cm de intervalo. A camada de pele é então fechada com 3-0 Monocril (Eticon) de uma forma sub-cuticular.o grupo de intervenção receberá a excisão cirúrgica da cicatriz quelóide após o parto do bebé. O fechamento das camadas uterinas, a bainha recto e a camada de gordura são completados como explicado acima. Em seguida, a acetona triamcinolona será injectada sub-dermalmente no momento do fecho da ferida. Duas ampolas de acetonida de triamcinolona (Kenacort®-uma suspensão de 10, Aspen Pharma Pty Ltd) serão administradas numa dose única; cada ampola contém 10 mg/1 ml de medicação activa. O cirurgião irá injectar uma ampola ao longo de todo o comprimento do bordo superior da incisão cutânea e uma ampola ao longo de todo o comprimento do bordo inferior da incisão cutânea, utilizando uma agulha de 25 g.

Após a conclusão do procedimento, o cirurgião irá preencher a pesquisa pós-operação. A excisão da cicatriz e a administração da injecção serão realizadas pelo cirurgião que deverá realizar a cirurgia nesse dia. Todos os cirurgiões do Departamento de Saúde Feminina e recém-nascida serão treinados em como realizar a excisão e injeção do triamcinolone. O principal investigador do estudo avaliará a fidelidade à intervenção através de procedimentos de supervisão.

acompanhamento

o período de acompanhamento consiste em 12 meses de visitas presenciais(Fig. 1). Após a operação, os pacientes serão visitados diariamente na enfermaria para quaisquer sinais de potenciais complicações infecciosas locais do tratamento e efeitos colaterais imediatos da injecção de medicação até a casa de alta. Os pacientes serão então visitados na clínica de saúde feminina do hospital para sua sexta semana pós-parto verificação. Os próximos tempos de seguimento serão de 6 meses e 12 meses após cesariana. Em cada visita de acompanhamento, as mesmas escalas de Avaliação e pontuação serão usadas para avaliar as mudanças na cicatriz quelóide. Efeitos secundários tardios da injecção de medicação, bem como sintomas de depressão, ansiedade e stress, e satisfação dos participantes serão avaliados durante as visitas de acompanhamento às 6 semanas, 6 meses e 12 meses após o parto. Os participantes também será perguntado se eles recomendariam tal procedimento para outra mulher com uma cesariana seção cicatriz quelóide (sim/não) e se eles repetiriam a experiência novamente em uma gravidez futura (sim/não).todas as medições no início e as visitas de acompanhamento serão realizadas pelo mesmo investigador, que também envidará todos os esforços para garantir o cumprimento do acompanhamento. Como parte do tratamento clínico contínuo, pacientes com qualquer cicatriz quelóide de resíduos com ser dada informação sobre o tratamento adicional, incluindo o encaminhamento para cirurgiões plásticos, se eles estão interessados(Fig. 2).

a Agenda da inscrição, intervenções e avaliações

análise de Dados

Intenção-de-tratar a análise será realizada utilizando-se o programa SPSS Advanced Statistics versão 24.0 (SPSS, Chicago, IL, EUA). Serão utilizadas estatísticas descritivas para resumir os dados demográficos; os resultados binários serão resumidos com um risco relativo (RR) e intervalos de confiança de 95% (CIs) e comparados entre os dois grupos utilizando um teste χ2 (ou o teste exacto de Fisher, quando aplicável). A comparação do número de pacientes com formações quelóides dentro dos grupos e entre os dois grupos será feita usando um teste χ2. Será utilizado um ensaio t para avaliar variáveis contínuas não distorcidas; estas serão apresentadas como meios com desvios-padrão. Para os dados ordinais distorcidos, será utilizado o teste de Mann–Whitney U. estes dados serão apresentados como medianos com intervalos interquartil. A diferença no efeito sobre os subgrupos será avaliada por regressão logística. Resultados de interesse será o número de pacientes com formação de quelóide, alterações na aparência e especificação da cicatriz quelóide, depressão, ansiedade, estresse e satisfação do paciente. As alterações na aparência e especificação da cicatriz quelóide após a intervenção serão resumidas em dois grupos (resultado binário: 0 = alterado, 1 = não alterado) e serão analisadas usando o ajuste de regressão logística para o número de quelóides formados e variáveis demográficas. Um p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.os doentes serão revistos na secção pós cesariana para quaisquer sinais de complicações até à descarga. Aos pacientes será dado um número de telefone para ligar para contatar o investigador em caso de qualquer reação e complicação em relação à cicatriz da seção cesariana. O conselho será dado aos pacientes pelo telefone, ou eles serão convidados a apresentar ao hospital para revisão para posterior gestão.

Não vai ser independente e segurança de dados do comité de acompanhamento, incluindo avaliadores independentes do Departamento da Mulher e do Recém-nascido de Saúde, que analisará todos os dados e realizar auditorias de avaliação em intervalos para avaliar a segurança e a crítica a eficácia da intervenção, separar os prejuízos de corticosteróides de complicações cirúrgicas e, consequentemente, decidir se quer continuar, modificar ou interromper o ensaio clínico.

análise interina

será realizada uma análise interina sobre o resultado primário da formação de quelóides em doentes Ao inscrever 20 doentes, incluindo tanto os grupos de controlo como de intervenção, por um único estatístico cego à atribuição e que comunique os resultados ao Comité de monitorização de dados e segurança.se houver uma suspeita razoável de relação causal com a intervenção, o pesquisador do estudo, cego às atribuições, informará o Comité de monitorização de dados e segurança, que por sua vez notificará os acontecimentos adversos ao Comité de ética para garantir a segurança dos doentes. Não esperamos quaisquer riscos para qualquer grupo (controle ou intervenção).confidencialidade confidencialidade confidencialidade Confidencialidade os dados electrónicos obtidos dos participantes serão armazenados num ficheiro específico no computador do investigador-chefe do Hospital Westmead. O computador será protegido com bloqueio automático do ecrã após 5 minutos de inactividade, e ninguém, excepto a equipa de investigação, terá acesso aos dados. Uma senha específica será necessária para acessar o arquivo contendo dados, e este arquivo também será protegido contra vírus ou software malicioso.as identidades pessoais dos participantes não serão divulgadas a mais ninguém, nem em publicações ou apresentações. Só serão comunicados resultados agregados, nos quais não serão incluídos dados individuais ou de identificação.os dados serão eliminados 10 anos após a publicação dos resultados, conforme exigido pela política do Comitê de Ética em pesquisa humana (HREC) do Western Sydney Local Health District (WSLHD). Após o período de retenção, os arquivos contendo dados, além de quaisquer backups serão sanitados, e o gerente do WSLHD harc será notificado no final da eliminação.após completar o ensaio, continuaremos a avaliar e tratar os doentes no futuro, se assim o desejarem.os resultados finais do ensaio serão publicados numa revista científica e apresentados em conferências médicas. Seguiremos as Diretrizes consolidadas de relatórios de ensaios (CONSORT) atualizadas em 2010 (http://www.consort-statement.org).