a doença pulmonar obstrutiva Crônica (DPOC) classificação
a DPOC é definida como “uma doença prevenível e tratável, que se caracteriza por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo que é devido aos das vias aéreas e/ou alveolar anormalidades geralmente causada pela exposição significativa a nocivos partículas ou gases” (1). O diagnóstico da DPOC requer a demonstração espirométrica da limitação persistente do fluxo de ar, tal como definido pelo FEV1/FVC pós-broncodilatador <70%, em doentes com sintomas apropriados e história de exposição a estímulos nocivos (1). Há uma heterogeneidade considerável nos sintomas, progressão da doença, resultados funcionais e resposta a terapias baseadas na etiologia, patogênese e tipo de patologia pulmonar (2,3) (Figura 1).
foram desenvolvidos vários sistemas de classificação para a DPOC. O objetivo de qualquer classificação é permitir a categorização dos pacientes de forma significativa, de modo a prever sintomas, resultados funcionais, prognóstico ou resposta às terapias. A característica principal da DPOC é a limitação do fluxo de ar. Portanto, a classificação inicial da DPOC por ouro (Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease) foi baseada apenas na redução do VEF1 (4). No entanto, existe apenas uma fraca correlação entre o VEF1 e a gravidade dos sintomas, o estado funcional e o prognóstico (5-8). Em doentes com DPOC (9) foi demonstrado que a gravidade da dispneia prevê melhor a mortalidade do que o VEF1 em monoterapia. Subsequentemente, demonstrou-se que um sistema multidimensional de classificação composto por Pontuação dispneia, capacidade de exercício, Índice de massa corporal e FEV1 (Índice de BODE) era melhor do que o FEV1 em monoterapia na previsão da mortalidade relacionada com o aparelho respiratório e com todas as causas em doentes com DPOC (8,10). Outras observações revelaram que as exacerbações da DPOC eram um factor de risco independente para a mortalidade em doentes com DPOC (11, 12). O GOLD guidelines de 2011 combinou a redução do VEF1, a história de dispneia e exacerbação para classificar os doentes com DPOC em grupos A–D. Isto criou confusão uma vez que os doentes podiam qualificar-se para uma categoria baseada quer na história de redução do VEF1, quer na história de exacerbação (13-15). The more recent GOLD guidelines “grade” COPD severity based on percentage predicted FEV1. Separadamente, a gravidade da dispneia e a história de exacerbação são incorporadas numa grelha de 2×2 para formar quatro “grupos” A–D (Figura 2). Este agrupamento A-D DE OURO constitui a base para as recomendações de tratamento mais recentes (1,16).
fenótipos e endotipos COPD
é claro que a classificação COPD GOLD 2018 não captura a heterogeneidade da COPD. Foram propostos diferentes fenótipos de DPOC. “Fenótipo” refere-se a um conjunto de características observáveis com as quais os indivíduos podem ser agrupados. O objectivo destes agrupamentos é definir grupos de doentes com características comuns que se relacionem com resultados clinicamente significativos, tais como sintomas, prognóstico e resposta a terapias. O agrupamento fenotípico é essencial na pesquisa das vias fisiopatológicas numa doença tão heterogénea como a DPOC.
A primeira classificação fenotípica da DPOC separou – os em dois grupos baseados no exame físico, os “Puffers rosa” e os “Bleaters azuis” (17). Como a espirometria entrou em uso de rotina foi reconhecido que a obstrução crónica do fluxo de ar poderia ser vista em uma variedade de condições sobrepostas, mais notavelmente em pacientes com bronquite crônica, enfisema e asma (18,19) (Figura 3). Dentro deste paradigma, a sobreposição da asma e da DPOC e a presença de bronquite crônica foram propostas como fenótipos distintos da DPOC.
asma-COPD sobreposição (ACO)
ACO é um termo usado para um fenótipo que combina características de ambos os distúrbios (20,21). O ato é diagnosticado quando um paciente tem a característica definidora da DPOC, ou seja, limitação persistente do fluxo de ar, bem como características da asma (22). Estima-se que entre 10 a 20% dos doentes com DPOC também apresentam características de asma (22,23). ACO não é um único uniforme entidade, mas compreende vários sub-fenótipos, como os pacientes com asma que têm irreversível obstrução das vias aéreas devido a alterações estruturais, os pacientes com asma e doença grave ou asmáticos que fumam e têm predominantemente neutrofílico inflamação, e pacientes com DPOC e inflamação eosinofílica (23) (Figura 4). Não surpreendentemente, existem diferentes definições de ACO (24,25). Os doentes com AOCA não foram bem estudados porque são tipicamente excluídos dos ensaios clínicos controlados aleatorizados em doentes com DPOC (22). Em geral, os doentes com oca apresentam mais sintomas, exacerbações mais frequentes, aumento do risco de hospitalização e pior qualidade de vida (26-28). Por outro lado, os pacientes com oca parecem ter uma mortalidade menor (21,29).
a identificação deste subgrupo de doentes é importante devido às implicações terapêuticas (24.30. 31). Os doentes com oca podem obter maior benefício com corticosteróides inalados (CI), independentemente do VEF1 ou da frequência de exacerbação (24). Nos estudos de ICS na DPOC, os doentes com características de ACO apresentaram uma maior redução na taxa de exacerbação (30). Dada a variabilidade no diagnóstico de ACOS, alguns focaram – se num biomarcador facilmente disponível, a eosinofilia sanguínea. A eosinofilia no sangue prevê um maior benefício com ICS em doentes com DPOC, especificamente na redução das exacerbações (32-34). A terapêutica com mepolizumab, que bloqueia a via interleucina-5 (IL-5), foi associada a uma redução nas exacerbações em doentes com DPOC com eosinofilia quando comparado com placebo (35). Por outro lado, um estudo com benralizumab em doentes com DPOC e eosinofilia sputum não reduziu a taxa de exacerbações agudas da DPOC (36).bronquite crónica fenótipo da DPOC
indivíduos com DPOC e bronquite crónica têm aumentado a frequência de exacerbação, o declínio acelerado da função pulmonar, a pior qualidade de vida relacionada com a saúde e a tendência para uma mortalidade mais elevada em comparação com doentes com DPOC sem bronquite crónica (37, 38). Entre os doentes com DPOC com exacerbações, aqueles com sintomas de bronquite crónica, tiveram uma mortalidade mais elevada do que aqueles com enfisema (29). Este fenótipo tem implicações terapêuticas. O Roflumilast, um inibidor da fosfodiesterase-4 por via oral, foi considerado mais eficaz em doentes com fenótipo para bronquite crónica e história de exacerbações frequentes (39, 40).as exacerbações frequentes da DPOC com exacerbação a exacerbação da DPOC com exacerbação da pp foi associada a um declínio mais rápido da função pulmonar, a uma pior qualidade de vida e a custos mais elevados dos cuidados de saúde (41). As exacerbações graves da DPOC estão associadas a uma elevada mortalidade (11, 42). Foi proposto um fenótipo COPD “Exacerbador” para identificar doentes com DPOC com alto risco de exacerbações. O melhor identificador do fenótipo do exacerbador parece ser uma história de exacerbações anteriores (43,44). O fenótipo frequente dos exacerbadores é incorporado nas últimas orientações para o tratamento do ouro COPD (1) (Figura 2). As Diretrizes COPD espanholas (GesEPOC 2017) incluem os ACOS, bronquite crônica e fenotipos exacerbadores em seu algoritmo de tratamento (45).foram propostos outros fenótipos (46):” fenótipo predominante de enfisema no lobo superior ” pode ser considerado para cirurgia de redução do volume pulmonar. O “fenótipo comorbido” identifica um grupo de pacientes com DCOP que têm alto IMC, alta prevalência de diabetes e doença cardíaca, e maior mortalidade (46-48). Também parece haver um grupo de pacientes com enfisema e hiperinflação, e baixo índice de massa corporal que têm maior mortalidade apesar de ter baixas taxas de comorbidades cardiovasculares (48).
endotipos COPD
um endótipo é um subtipo de uma condição, que é definido por um mecanismo patobiológico distinto. Um exemplo de um endótipo COPD seria a deficiência de alfa-1-antitripsina (A1AT). É responsável por apenas uma pequena proporção de pacientes com DPOC, mas é importante reconhecer importante dada a opção terapêutica de substituição A1AT. Está em curso a investigação sobre a classificação da DPOC com base nos mecanismos subjacentes à doença para orientar a terapia (49).
futuro
À medida que continuamos a aperfeiçoar a nossa compreensão dos diferentes mecanismos da doença que contribuem para a DPOC (“endotipos”), o futuro da avaliação e gestão de doentes com DPOC pode estender-se para além de classificações simples ou agrupamento fenotípico. O futuro pode ser em medicina personalizada ou de precisão, onde somos capazes de estratificar um paciente individual com base no seu fenótipo e endótipo para adaptar a sua terapia (50,51). Mas por agora, uma avaliação de risco prática e clinicamente relevante é apresentada na Tabela 1.
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agradecimentos
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Nota de rodapé
conflitos de interesses: o autor não tem conflitos de interesses a declarar.iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica 2019 . Disponível em linha: www.goldcopd.org Spurzem JR., Rennard SI. Patogénese da DPOC. Semin Respir Crit Care Med 2005; 26: 142-53. Macnee W. ABC of chronic obstrutive pulmonary disease-Pathology, pathogenesis, and pathophysiology. BMJ 2006; 332: 1202-4. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Estratégia Global para o diagnóstico, gestão e prevenção de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-76. Jones P, Miravitlles M, van der Molen T, et al. Para além do VEF1 na DPOC: uma revisão dos resultados notificados pelos doentes e da sua medição. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012; 7: 697-709.