Abstract

apresentamos uma descoberta e gestão incidentais de um divertículo uretral contendo composição mista de estruvite e pedras de urato de amónio. Estado gastrectomia pós-manga, doente apresentado à nossa clínica bariátrica com dor epigástrica associada a náuseas e vómitos. Uma tomografia computadorizada foi realizada para descartar quaisquer complicações do procedimento em que pedras uretrais foram relatadas contidas dentro de um divertículo. Este achado, em retrospecto, correlacionou-se com a história passada do paciente de infecções recorrentes do tracto urinário. Acima de tudo, o divertículo uretral com pedras de estruvite é uma entidade rara com poucos casos relatados na literatura, pelo que é necessário um elevado índice de suspeita em doentes com sintomas relacionados. Aqui uma apresentação de caso e fundamentação do tratamento são descritos juntamente com uma breve revisão da literatura existente.

© 2017 S. Karger AG, Basel

introdução

divertículo uretral são extensões da mucosa uretral que invadem o tecido não-urotelial circundante. A incidência de divertículo uretral nas mulheres é de 1-5% . Além disso, um estudo baseado na população relatou a incidência de 20 casos por 1.000.000 por ano (< 0.02%), indicando a sua raridade. No entanto, a incidência tem vindo a aumentar constantemente nos EUA e no Reino Unido nos últimos anos . Note-se que uma meta-análise detectou uma diminuição do risco de pedras nos rins em doentes após procedimentos restritivos, incluindo gastrectomia da manga com rácios de risco agrupados de 0, 37 (IC 95%, 0, 16-0, 85) .

relato de Caso

37-year-old mulher afro-Americana com história pregressa de hipertensão, asma, obesidade, status pós gastrectomia laparoscópica há 4 anos e status pós colecistectomia laparoscópica foi admitido no departamento de emergência em 25 de julho de 2016, com queixa de dor epigástrica, náuseas e vômitos durante 7 dias. A paciente negou febres, calafrios e disúria; no entanto, ela teve uma história passada de infecções recorrentes do trato urinário de etiologia desconhecida. O paciente foi internado no hospital, e recebeu terapia sintomática com melhoria dos sintomas. As investigações de rotina estavam dentro do alcance normal. Do ponto de vista bariátrico, foi realizada uma tomografia computadorizada do abdômen com contraste oral e intravenoso que mostrou calcificações grosseiras de 9 mm dentro da região periuretral esquerda indicativas de uma pedra dentro de um divertículo uretral sem qualquer adenopatia na parede pélvica ou fluido livre (Fig. 1). Posteriormente, o paciente foi consultado pelos serviços de urologia e aconselhado para a avaliação cistoscópica que justifica a remoção das Pedras e reparação do possível divertículo. O paciente foi colocado para o procedimento como paciente ambulatório. Com a anestesia geral, o paciente foi colocado em posição de litotomia e, em seguida, preparado e drapeado de acordo com as Diretrizes cirúrgicas estéreis padrão universal. Um cystoscópio 17 F sob monitoramento de vídeo foi passado por uretra depois que sons femininos foram usados para dilatar o meato externo; palpação digital sugeriu pedras, mas não foi definitivo. A uretra e a bexiga foram inspeccionadas e o divertículo não pôde ser visualizado inicialmente.; no entanto, ao retirar o escopo, o divertículo ureteral foi observado com fundus projetando anteriormente e um pescoço Tipo pantaloon com tecido interventivo que mais tarde foi excisado para ver o pescoço aberto largo usando um cistoscópio pediátrico (Fig. 2). O uretrograma foi realizado para documentar a localização exata do divertículo. Os gafanhotos foram usados para remover as pedras e as pedras foram enviadas para avaliação e análise de laboratório. O pescoço da bexiga foi obstruído com um balão de Foley e um uretrograma retrógrado pullback realizado sob controle fluoroscópico o pescoço do divertículo e sua conexão com a uretra foram delineados e excisados. O escopo foi removido e um Foley 20 F colocado. O paciente foi transferido para a unidade de cuidados pós-anestesia em um estado estável e liberado no mesmo dia para ser posteriormente seguido na clínica de Urologia.

A análise das pedras sugerido mistas com o primeiro constituinte a ser 70% de urato de amônio e 30% de magnésio de urato de amônio (estruvite) como o segundo constituinte.

discussão

a partir da informação actualmente disponível, os factores de risco para a divertículo uretral incluem sexo feminino, trauma e procedimentos cirúrgicos da vagina, uretra e / ou bexiga. As fêmeas afro-americanas têm 3 vezes mais probabilidade de ter um divertículo uretral do que as suas homólogas caucasianas .a divertícula uretral é quase sempre adquirida, mas sua patogênese não é completamente compreendida . A maioria é formada no aspecto posterior da uretra inferior, ou seja, entre 3 horas e 9 horas, onde predominam as glândulas de Skene. Thomas et al. relatou alterações neo-plásticas em 6% de 90 amostras de patologia de diverticulectomia uretral. Os tipos histológicos mais comuns são o adenocarcinoma e sugerem uma origem glandular.a estase da urina infectada com deposição de sais e a descamação mucóide do revestimento epitelial podem provocar a formação de estruvite e de urato de amónio ; considerando que as pedras migratórias são normalmente compostas por oxalato de cálcio e fosfato de cálcio e ocorrem em até 1,5-10% da divertícula uretral .os sintomas atribuíveis à divertículo uretral incluem incontinência urinária (71.5%), infecção recorrente do tracto urinário (57, 1%), Frequência (50%), urgência (35, 7%), disúria (35, 7%) e dispareunia (21, 4%). Embora uma pequena proporção possa permanecer assintomática .

Videocistometrografia pode confirmar a presença de um divertículo juntamente com o cálculo dentro, mas não é mais recomendado . A ressonância magnética é o método de diagnóstico mais preciso. Técnicas de ultrassom ou tomografia computadorizada também podem ser usadas alternativamente . O Estudo Urodinâmico pode ser obtido se os sintomas do doente incluírem incontinência urinária.o diagnóstico de um divertículo uretral deve ser considerado no advento de infecções recorrentes do tracto urinário inferior. Divertículo assintomático pode ser gerenciado inteiramente pela escolha do paciente; embora a abordagem cirúrgica com extração de pedras é definitiva, uma vez que a passagem de pedra estruvita é rara, o que pode formar um nidus para a infecção, resultando em sintomas obstrutivos, bem como a progressão para a malignidade. Não há consenso sobre o procedimento de escolha na comunidade cirúrgica; no entanto, a excisão transvaginal é comumente realizada. Neste caso, realizamos uma excisão transuretral da divertículo sem complicações. Deve ter-se a devida consideração para evitar recorrência clínica, estenose uretral, fístula uretrovaginal e incontinência urinária .

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