Introdução

Embora o 2 Instituto Nacional de doenças Neurológicas e acidente vascular cerebral (NINDS) trials1 e subsequentes estudos da Europa (ECASS-3, IST-3)2,3 estabelecido intravenosa (IV) a trombólise com ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rtPA) dentro de 4.5 horas de início dos sintomas como um tratamento eficaz para acidente vascular cerebral isquêmico agudo, a capacidade de IV rtPA para previsivelmente resultar em um resultado excelente ainda é limitado; na maioria dos casos, o tratamento IV rtPA não é suficiente para produzir a recanalização completa.O tratamento intra-arterial (endovascular) com 4,5

(IAT) é superior ao rtPA IV na abertura das artérias, particularmente quando associado a trombectomia mecânica, com taxas de recanalização até 87%.6,7 há evidências crescentes de que o IAT tem um papel terapêutico em oclusões arteriais grandes.8,9 além disso, o tempo mais rápido para a reperfusão angiográfica é um preditor de bom resultado clínico com IAT.10 Assim, há uma necessidade de uma estratégia rápida e precisa para identificar IV rtPA não respondedores com oclusão arterial grande para selecionar os pacientes que se beneficiariam com IAT.

remoção mecânica da embolia em isquemia Cerebral (MERCI), multi MERCI, e solitário com a intenção de trombectomia (SWIFT) são apenas alguns dos estudos que têm usado o conceito de falha IV rtPA como critérios de inclusão para registrar indivíduos em seus estudos. Mas qual é exatamente a definição de IV tPA não responde ou falha? Até à data, não existe uma designação clara e consistente para este subgrupo na literatura do acidente vascular cerebral. Como as características do coágulo influenciam a resposta à IV rtPA? Existe uma janela de tempo que deve definir a falha de RTPA IV? Será que as modalidades de imagiologia para avaliar a recanalização dos vasos devem ser usadas para definir a falha IV do rtPA? Deve a alteração clínica precoce ser o critério para diferenciar os respondedores IV rtPA dos não respondedores? A identificação rápida e precisa dos não-respondedores IV rtPa pode resultar em estratégias melhoradas para direcionar e personalizar a terapia para aqueles pacientes que nós determinamos não são susceptíveis de recanalizar apenas por IV rtPA e podem resultar em melhores resultados clínicos e em um uso mais racional dos recursos Endovasculares.

a localização do coágulo

Clot pode ser um critério para ajudar a identificar aqueles que são susceptíveis de não responder ao IV rtPA. Tem sido demonstrado que a eficácia da IV rtPA é altamente dependente da localização do coágulo (66% da taxa de recanalização para a artéria cerebral média distal, 35% para a artéria cerebral média proximal, e 9% para oclusão da carótida interna distal).4,5 os mecanismos subjacentes a esta diferença observada continuam por esclarecer, mas estão provavelmente relacionados com a carga do coágulo. Além disso, a composição física do coágulo também pode ser útil para identificar IV rtPA não respondedores. Liebeskind et al11 demonstraram que trombos ricos em eritrocitos estão associados ao aumento da densidade da tomografia computadorizada (CT). Kimura et al12 demonstrou que estes coágulos ricos em eritrocitos são improváveis de se recanalizar com tPA intravenosa. Em contraste, o coágulo que é rico em fibrina pode responder melhor ao IV rtPA.12,13 similarmente, outros têm mostrado que em pacientes com o sinal do vaso hiperdense, o IAT parece ser mais bem sucedido do que o IV rtPA,14 e que o sinal do vaso hiperdense na TC pode prever uma resposta favorável à trombectomia mecânica.15

tempo

em relação ao uso de um corte de tempo para definir não-respondedores IV rtPA, avaliações Doppler transcranial (TCD) demonstraram que a recanalização começa 30 minutos após a trombólise sistémica e é geralmente concluída por 1 hora na maioria dos casos.16-20 além disso, a persistência da oclusão arterial proximal sem sinais de recanalização precoce na TCD após a administração de rtPA é um mau sinal prognóstico.18, 21, 22 taxas de mortalidade de 39% foram relatadas para pacientes com coágulos arteriais grandes que não mostram recanalização precoce dentro de 2 horas do bólus IV de rtPA.Dado estes dados, um argumento poderia ser feito para o uso de uma janela de tempo de 1 hora para a recanalização para definir pacientes como IV rtPA não-respondedores.

Imaging

Vascular imaging by TCD, CT angiography (CTA), magnetic resonance angiography, or cateter angiography may be the best means of identifying IV rtPA nonresponsers. Alguns estudos já diferenciaram respondedores IV tPA de não respondedores usando angiografia cateter.23-25 a vantagem da angiografia do cateter é a capacidade de intervir diretamente em uma oclusão persistente se identificado. No entanto, confiar na angiografia cateter como um meio de determinar a resposta rtPA IV significaria que todos os pacientes elegíveis para rtPA IV teria que ser levado para o laboratório cath com pessoal de um neurointerventionalista em todos os momentos, claramente uma abordagem impraticável, arriscada e dispendiosa. Há vantagens claras de TCD ao invés de cateter angiografia para detectar a oclusão persistente, como resultado de seu baixo preço, monitoramento contínuo, conveniência para o paciente, e rápida natureza não invasiva. Um grande problema com a TDC é que ele requer um operador treinado para realizar o estudo 24/7, que é uma mercadoria que pode não estar disponível na maioria dos centros de avc. A CTA e a angiografia por ressonância magnética podem dar informações semelhantes à TCD e uma avaliação mais detalhada de toda a vasculatura cerebral, incluindo os vasos mais distais, veias e parede arterial, e estão mais amplamente disponíveis no cenário do Departamento de emergência do que a TCD. No entanto, tal como a TCD, estas modalidades não permitem uma intervenção directa.

CTA parece ser o método atual mais disponível e prático para detectar a oclusão persistente. No entanto, os médicos precisam estar atentos não só à exposição inicial à radiação do exame multimodal,que normalmente leva a uma dose de radiação de 5 a 10 mSv, 26, mas também ao fato de que uma segunda varredura seria provavelmente necessária para avaliar a recanalização. Para referência, a dose média anual de radiação de fundo é de cerca de 3 mSv. Além disso, repetir CTA necessitaria de 2 cargas de contraste. A CTA com ou sem perfusão CT pode aumentar os níveis séricos de creatinina 27–30 e um aumento da creatinina está associado ao aumento da mortalidade em doentes com acidente vascular cerebral.31,32 embora a angiografia por ressonância magnética evite a exposição à radiação e a necessidade de contraste iodado, pode ser imprecisa para a detecção de oclusão ou estenose dos vasos e não permite a avaliação direta do trombo mural e da parede dos vasos. Além disso, fatores relacionados ao paciente, tais como a presença de um pacemaker, agitação, ou instabilidade hemodinâmica, podem tornar a ressonância magnética imagiológica inviável em pacientes que apresentam acidente vascular cerebral agudo em um ambiente de emergência aguda.

Curso Clínico

Quais são as características clínicas dos não respondedores tPA? Um fator que pode desempenhar um papel na determinação IV rtPA não respondedores é hiperglicemia. A hiperglicemia tem sido constantemente correlacionada com taxas reduzidas de recanalização induzida pela rtPA em doentes com acidente vascular cerebral.33 outros fatores que predizem o mau resultado após IV rtPA também podem ser úteis. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)>10 has been associated with arterial oclusions amenable to IAT.No entanto, os doentes com NIHSS muito elevadas e idade avançada apresentam taxas baixas de bons resultados. Estes factores foram combinados na pontuação IAT de Houston validada por Hallevi et al,34, que enfatiza o efeito negativo do aumento da Idade, Pontuação NIHSS elevada e glucose sérica no início. Uma pontuação de 2 ou 3 nesta escala simples de 3 pontos prevê mau prognóstico após o IAT, apesar da recanalização da artéria a montante. O mesmo tipo de relação usando uma combinação de variáveis clínicas e radiográficas pode ser uma maneira mais precisa de prever uma resposta pobre à IV rtPA.

uma melhoria na NIHSS em 20% às 2 horas demonstrou ser o melhor preditor da recanalização após a trombólise. Os investigadores argumentaram que 20% de melhoria neurológica às 2 horas é o melhor preditor da recanalização após a trombólise e pode servir como um marcador substituto da recanalização se a avaliação imagiológica do Estado do vaso não estiver disponível.No entanto, outros estudos demonstraram que, após uma recanalização arterial bem sucedida com a terapêutica IV rtPA, a falta de melhoria clínica precoce é relativamente comum (37%). Além disso, pelo menos um terço dos doentes sem melhoria precoce após a IV rtPA ainda alcançou bons resultados aos 3 meses.Esta observação desencoraja o uso de melhorias clínicas precoces, ou falta delas, como único método para identificar não-respondedores à trombólise sistémica.

conclusões

A definição de não-respondedores rtPA IV permanece por esclarecer. Argumentamos que uma abordagem multifactorial pode ser a melhor opção para identificar este subgrupo de pacientes. Fatores que deve ser utilizado na identificação de rtPA IV falhas incluem: (1) coágulo de localização, o peso e características de CT, especialmente densa meio artéria cerebral sinal, (2) falta de recanalization no TCD, CTA, ou angiografia por ressonância magnética por 1 hora após rtPA IV em bolus, (3) a ausência de melhoria clínica em 20% ou NIHSS>10, 1 hora após rtPA IV em bolus, e (4) uma combinação de glucose elevada, alta NIHSS, a idade avançada, e início de CT alterações, que significam mau resultado, independentemente do tratamento. Estas variáveis devem ser exploradas prospectivamente em doentes tratados com rtPA IV para determinar os meios mais rápidos e mais precisos para identificar falhas de rtPA IV.Este trabalho foi apoiado pela SPOTRIASP50 NS 044227 e pelo National Institutes of Health Training Grant: 5 T32 NS0077412-12.

notas