estima-se que 10% a 15% do total de artroplastias do joelho (TKAs) são implantadas para um diagnóstico de artrite valgo.A osteoartrite é a causa mais comum, no entanto, outras causas incluem artrite pós-traumática, artrite reumatóide, raquitismo e osteodistrofia renal.1 independentemente da etiologia, o desalinhamento de valgus pode ser corrigido com uma análise cuidadosa da deformidade e uma abordagem cirúrgica sistemática.

Há uma série de desafios técnicos, que são um fator quando se considera um TKA para o tratamento de valgo artrite e revimos o pathoanatomy, classificação, técnicas cirúrgicas e resultados clínicos de TKA em valgo malaligned joelho.a deformidade do joelho do valgo é definida como um ângulo tíbio-femoral superior a 10°. Tipicamente, a deformidade é o resultado de mudanças nos componentes ósseos e nos tecidos moles ao redor do joelho. A deformidade óssea é muitas vezes o resultado de uma deficiência do côndilo do femoral lateral e, além disso, pode haver uma deformidade de rotação externa associada da tíbia e deficiência de planalto lateral da tíbia. A articulação patellofemoral pode ser afetada com a subluxação lateral da patela e o escurecimento troclear secundário ao desgaste lateral femoral condilar.2 finalmente, ao longo do tempo, o fémur e a tíbia podem sofrer remodelação do valgo metafiseal.3

no que diz respeito aos tecidos moles, ambas as estruturas laterais e mediais podem ser afectadas. No lado lateral, os tecidos moles geralmente contraem e no lado medial, os tecidos moles podem ser atenuados. Os tecidos moles laterais que podem ser contraídos incluem o ligamento colateral lateral (LCL), tendão popliteus, cápsula posterolateral, banda iliotibial (TI), e cápsula posterior. Os bíceps femoris e tendões gastrocnêmios laterais também podem ser afetados. No lado medial, o ligamento colateral medial (MCL) é muitas vezes atenuado ou incompleto.2

classificação

foi notificada uma série de classificações do joelho mal alinhado do valgus, que normalmente incluem a gravidade da deformidade e a extensão do envolvimento dos tecidos moles. Ranawat et al, 3 Krackow et al4 and Lombardi et al5 all described a similar classification of valgus malalignment. Ranawat et al’S3 classification is as follows: type I is minimal coronal plane valgus with medial soft-Tecid stretching; o tipo II é uma deformidade coronal fixa superior a 10° com tecidos moles mediais atenuados, e o tipo III, uma deformidade óssea grave com tecidos moles mediais incompetentes e uma osteotomia prévia. Mullaji e Shetty6 modificaram a classificação Ranawat para incluir deformações multi-planares e/ou extra-articulares. O tipo I é definido como uma deformidade de valgo corrigível sem deformidade fixa e com uma MCL intacta; o tipo II é uma deformidade de valgus fixa com uma MCL intacta; o tipo III, uma deformação de valgus e de hiperextensão com uma MCL intacta; o tipo IV, O valgus e uma deformidade de flexão fixa com uma MCL intacta; tipo V, deformidade grave do valgo com uma LCM incompetente e tipo VI, valgus secundária a deformidade extra-articular.6 para cada tipo, os autores descrevem o manejo cirúrgico para corrigir os componentes ósseos e tecidos moles da deformidade.os TKAs alinhados mecanicamente têm como objetivo ter um alinhamento do plano coronal neutro e um corte tibial que seja ortogonal ao eixo mecânico.7 num joelho de valgo, tanto a patologia femoral como a tibial podem precisar de ser tratadas com os respectivos cortes ósseos para atingir este objectivo. O joelho normal normalmente tem um ângulo femoro-tibial de aproximadamente 6 ° valgus, 7 no entanto, em alguns casos, após correção cirúrgica e apesar de alcançar este desejado ângulo de valgo de 6° femoro-tibial, pode haver algum deslocamento residual do valgo. Mullaji et al8 reported a negative correlation between increasing valgus deformity and the distal femoral valgus correction angle (VCA) required to create a distal femoral resection perpendicular to the mechanical axis. Com o aumento da gravidade da deformidade de valgus, a magnitude do corte de VCA diminuiu. A média de VCA entre os 44 joelhos valgus em sua coorte de 503 joelhos artríticos foi de 5,9°, 8 e outros investigadores relataram VCA média em populações artríticas valgus ser inferior a 5°.9,10

assim como deformidade femoral, pode haver uma deformidade valgo da tíbia. Observou-se que a prevalência do Valga da tíbia era de 53% na coorte de Alghamdi et AL11 de 97 joelhos artríticos de valgus, e o ângulo médio do Valga da tíbia era de 5°. Se a tíbia valga estiver presente e se a ressecção tibial planeada depender da anatomia tibial proximal sem considerar a morfologia distal da tíbia, então o alinhamento coronal pós-operatório do membro inferior pode demonstrar valgo residual indesejável.a ressecção femoral distal e o VCA resultante podem ser padronizados a 3° em todos os pátios 3, 5 ou o VCA podem ser personalizados para se adequarem às necessidades do doente com a utilização de radiografias pré-operatórias de pernas longas, técnicas intra-operatórias assistidas por computador ou guias de corte específicos do doente (Fig. 1). Embora esta abordagem individualizada tenha demonstrado resultar num melhor posicionamento dos componentes, tal não se reflectiu num melhor resultado clínico.Não foi demonstrado que 10,12,13 instrumentação específica do doente resulte em melhor alinhamento pós-operatório dos Membros ou resultados clínicos em comparação com a instrumentação14 padrão, pelo que não existe um consenso claro quanto à estratégia ideal para a ressecção femoral distal.

ressecção femoral Posterior e rotação do componente femoral

com anatomia condilar femoral lateral normal ou quase normal, o eixo condilar posterior pode ser usado para assegurar a rotação correcta dos componentes femorais. No entanto, no joelho mal alinhado do valgo, o côndilo femoral posterior é muitas vezes deficiente e, portanto, depender do eixo condilar posterior pode resultar em malrotação do componente femoral. Em vez disso, deve utilizar-se o eixo anteroposterior (AP) axis15 e o eixo transepicondilar como referência para obter uma rotação correcta dos componentes femorais.5,15,16 em alternativa, a ressecção condilar posterior deve ser paralela ao corte tibial e portanto ortogonal ao eixo mecânico tibial, como descrito por Ranawat et al.A incapacidade de reconhecer a deficiência femoral posterolateral pode resultar num dimensionamento inadequado do componente femoral, resultando em instabilidade na flexão ou malrotação do componente femoral, resultando em instabilidade posterolateral. Se houver deficiência femoral lateral significativa, podem ser necessários aumentos do componente femoral, tais como cunhas. Finalmente, se for utilizada uma TKA estabilizada posterior, o corte da caixa femoral deve ser lateralizado para otimizar o rastreamento patelar.ressecção Tibial em TKA alinhada mecanicamente, o corte tibial deve ser ortogonal ao eixo mecânico tibial. No entanto, tal como referido acima, se o corte tibial planeado se basear na anatomia proximal da tíbia, tal pode resultar na correcção da deformidade se não for reconhecido valgo distal da tíbia.11 na presença de deformidades mais graves do valgo, os componentes laterais da tíbia podem ser necessários aumentos, bem como a libertação de tecidos moles laterais.os cirurgiões podem utilizar estratégias cirúrgicas diferentes do alinhamento mecânico, incluindo o alinhamento anatómico ou o seu alinhamento cinemático 3D moderno. O objetivo do alinhamento cinemático é recriar a anatomia 3D das superfícies das articulações pré-artríticas do joelho.7 no plano coronal, esta técnica produz um aumento do valgo do componente femoral e um aumento do varus do componente tibial em comparação com TKAs alinhadas mecanicamente. O alvo do alinhamento mecânico neutro dos Membros inferiores ainda pode ser alcançado.O alinhamento cinemático e mecânico utiliza princípios de gestão dos tecidos significativamente diferentes. No alinhamento cinemático, a espessura do implante é igual à soma da espessura da cartilagem usada, a largura da lâmina de serra utilizada para ressecção e a espessura do osso removido. Normalmente, o equilíbrio adequado dos tecidos moles é obtido através do tratamento ósseo, incluindo ajustes de remoção e ressecção da osteofita, em vez de através de técnicas de gestão dos tecidos moles (ver “equilíbrio dos tecidos moles” infra). No entanto, no caso de deformações fixas do valgo, recomenda-se uma ressecção adicional de 2° do varo tibial combinada com a libertação lateral do tecido mole para corrigir a deformidade global do membro. Howell, Roth e Hull et al17 relatam excelentes resultados clínicos a curto prazo usando estes métodos. No entanto, esta técnica não foi amplamente adotada até à data, e o seu desempenho a longo prazo no que diz respeito à gestão adequada de deformidades graves não é claro dada a falta de dados disponíveis.pode ser necessário ajustar a tensão dos tecidos moles sobre o joelho, de modo a obter um equilíbrio óptimo dos tecidos moles. Com a tensão medial e lateral correta do tecido mole, haverá estabilidade nas articulações ao longo de toda a gama de movimentos do joelho. No caso de deformação de valgus, a incapacidade de equilibrar corretamente os tecidos moles com uma abordagem cuidadosa e gradual pode levar a altas taxas de instabilidade pós-operatória.18

num estudo de seis joelhos cadavéricos, Krackow e Mihalko19 mostraram que a libertação lateral dos tecidos moles resultou numa correcção progressiva do alinhamento e que a libertação do LCL teve o maior efeito na flexão e na abertura da extensão e recomendaram que o LCL fosse lançado primeiro com o popliteus ou com a libertação da banda de TI, caso fosse necessária uma correcção adicional. Os autores observaram que a avaliação cuidadosa de todos os tecidos moles era importante, uma vez que o CLL nem sempre foi contraído, mesmo com deformidade de valgo e contractura lateral de tecidos moles. Uma vez que este estudo foi realizado com cadáveres, foi aconselhada a correlação clínica.Whiteside20 recomendou uma abordagem específica do doente para o tratamento do equilíbrio dos tecidos moles. Ele observou que os tecidos moles anexar próximo ao epicôndilo femoral (LCL, poplíteo e o posterolateral cápsula) contribuir para a tensão em ambas flexão e extensão, enquanto que aqueles tecidos moles que estão ligados relativamente distante do epicôndilo (cápsula posterior e banda) pode afetar a flexão ou extensão, mas não ambos. Por conseguinte, ao notar a tensão dos tecidos moles das aberturas de extensão e flexão antes da libertação, as estruturas adequadas podem ser identificadas para proporcionar a máxima correcção em toda a gama de movimentos do joelho (ROM). Em sua série de 229 pacientes, Whiteside20 relatou os resultados desta técnica cirúrgica usando um implante de retenção de cruciatos e não houve casos de instabilidade clínica no joelho aos seis anos de acompanhamento.

Elkus et al21 described an “inside-out” technique to achieve soft-tissue balance. Após a ressecção femoral e tibial, os tecidos moles são equilibrados em extensão para alcançar uma abertura retangular. Para isso, os osteófitos marginais são removidos e o ligamento cruzado posterior (PCL) é liberado. Em seguida, a cápsula posterior e o complexo capsular posterolateral são liberados ao longo da borda proximal da tíbia(Fig. 2). A libertação do popliteus não era geralmente necessária. Se a banda de TI era apertada, os autores defenderam uma técnica de “crosta-torta”, criando vários pequenos cortes na banda de TI para permitir que ela se alongue, mas permanecer em continuidade (Fig. 3). Com a abertura de extensão balanceada, uma abertura de flexão igual é derivada posicionando a ressecção posterior do femoral condilar paralela ao corte tibial. Eles relataram seus resultados em 35 pacientes com deformidade de valgo e um acompanhamento de cinco a 15 anos, que tinham sido submetidos a uma TKA estabilizada posterior ou constrangida e esta libertação de tecido mole “inside-out”. Não houve relatos de casos de instabilidade retardada e sobrevivência do implante foi de 100% aos dez anos e 83% aos 15 anos.21

Apesar de outros series4,15,22 relataram os resultados do ligamento lateral avanço, ligamento medial com o avanço da imbricação, epicondylar de correr, osteotomias e assistida por computador, técnicas de libertação, sem que uma única gestão do tecido mole técnica tem provado ser o mais eficaz no tratamento cirúrgico de deformidade em valgo.

aproximação Medial

a aproximação parapatelar medial é a abordagem padrão para o TKA nos joelhos de varus e valgus. Muitos estudos com uma abordagem medial do joelho valgo relataram resultados satisfatórios a longo prazo. A desvantagem aparente da abordagem medial tem sido a dificuldade em Visualizar o canto posterolateral, a devascularização da patela com uma libertação lateral concommitant, e o potencial para a sobre-libertação de tecidos moles mediais resultando em instabilidade. No entanto, os resultados clínicos da utilização desta abordagem continuam a ser satisfatórios, com bons resultados a curto e a longo prazo.4,5,21,23,24

aproximação Lateral

Keblish25 popularizou a aproximação parapatelar lateral. A vantagem relatada disso incluiu um acesso mais direto às estruturas laterais apertadas e melhorou a mecânica patellofemoral sem comprometer o suprimento de sangue patelar medial. No entanto, foram manifestadas preocupações relativamente à abordagem lateral, incluindo a possibilidade de uma osteotomia tubérculo tibial para obter uma exposição adequada e dificuldade com o fecho do tecido mole após correcção do alinhamento. Outros autores 26-28 modificaram a abordagem de Keblish para resolver estas preocupações e relataram resultados clínicos satisfatórios.

escolha do implante

uma variedade de implantes de TKA, tanto para retenção de cruciatos como para sacrifício de cruciatos, foram utilizados nos joelhos de valgo com resultados clínicos satisfatórios.3,4,5,20 quando há deformação avançada com laxidade medial significativa dos tecidos moles ou se há deformidade multiplanar, então um implante restringido pode ser necessário para alcançar a estabilidade adequada. Easley et al23 relataram os seus resultados de 44 testes condilares condicionados primários consecutivos para o tratamento da artrite valgus, com um excelente resultado clínico com uma média de 7, 8 anos de seguimento. Não houve evidência radiográfica de afrouxamento, falha do implante, disfunção do nervo peroneal ou instabilidade de flexão no seguimento final (média 7, 8 anos, 5 a 11). Anderson et al24 também relataram excelentes resultados clínicos em uma média de 44,5 meses de acompanhamento em 55 primária restrita condylar TKAs sem hastes para o tratamento de valgo artrite. Mais uma vez, não houve evidência radiográfica de afrouxamento, falha do implante, disfunção do nervo peroneal, ou instabilidade coronal no seguimento final (média de 44,5 meses, 2 a 6). Embora o uso de próteses Articuladas tenha sido recomendado 29,30 quando há deformações graves em que a estabilidade não pode ser alcançada com uma prótese menos restrita, estudos de acompanhamento de longo prazo não foram relatados.

os resultados clínicos

as taxas de revisão após o TKA para a artrite valgus foram notificadas entre 0% e 17% no seguimento de 10 a 15 anos.21,31,32 taxas de insucesso mais elevadas foram relatadas33 com deformidade pré-operatória significativa ou uma correcção cirúrgica inadequada. A correlação entre o componente tibial varus e taxas de falha TKA mais elevadas é menos clara.34,35 embora os resultados a curto prazo da TKA alinhada cinematicamente que incorpora o componente tibial varus como parte da técnica cirúrgica apropriada sejam promissores, não há resultados a longo prazo relatados.17,36 Bourne et al37 demonstraram que a deformidade pré-operatória do joelho do valgo não era preditiva de um ano de resultados de satisfação pós-operatória.Existem poucos estudos de resultados da ACA que comparam os joelhos de valgus ou varus. Apenas dois estudos 38, 39 não demonstraram diferenças significativas no resultado clínico global no seguimento intercalar.o tratamento da deformidade do joelho de valgus com uma TKA apresenta uma série de desafios. Técnicas cirúrgicas múltiplas foram descritas com resultados clínicos satisfatórios. Independentemente da técnica escolhida, defendemos uma abordagem passo-a-passo para corrigir a deformidade tanto com o re-alinhamento ósseo quanto com o tecido mole. Com deformações menores, implantes de retenção de cruciatos ou sacrifício de cruciatos podem proporcionar estabilidade suficiente. Com uma deformidade valgus mais significativa, pode ser necessário um implante mais restrito. A artrite associada a Valgus tratada com uma TKA e atenção cuidadosa ao eixo mecânico pode resultar em taxas de sobrevivência a médio e longo prazo de mais de 90%.

leve para casa mensagem: a deformidade do joelho de Valgus pode apresentar uma série de desafios cirúrgicos únicos, e a adesão a uma abordagem passo-a-passo da correção da deformidade é aconselhada.

autor contributions:

J. Lange: Work through design, Data collection, Writing and editing.

S B. Haas: trabalho através do design, coleta de dados, escrita e edição.As Figuras 2 e 3 foram ilustradas por A. Darling.Haas recebe royalties como designer de um sistema específico de substituição total do joelho.

O autor ou um ou mais dos autores receberam Ou receberão benefícios para uso pessoal ou profissional de uma parte comercial relacionada direta ou indiretamente com o assunto deste artigo.este artigo foi editado por M. Barry.

Este artigo é baseado em um estudo que foi apresentado na 32ª Reunião Anual de conceitos atuais de Inverno de 2015 em reunião conjunta de substituição realizada em Orlando, Flórida, 9 a 12 de dezembro.