tumores dos tecidos moles pode muitas vezes ser ignorado ou confundido como “lesões simples.”Por exemplo, os cistos de ganglionares ocorrem tão frequentemente no pé e tornozelo que muitas vezes levou à suposição descuidada de que toda massa assintomática, macia e móvel representa uma lesão benigna. Infelizmente, esta falta de confiança pode levar a um diagnóstico errado e a um desastre em certas situações. Embora raras, algumas “lesões simples” podem representar um processo maligno que não é diagnosticado até que a metástase óssea ocorra ou a amputação seja necessária. Esta tragédia pode levar a processos por negligência. O que Procurar Na Apresentação Inicial Enzinger e Weiss definido tumores de tecidos moles como “não-epiteliais extraesquelético tecido do corpo exclusiva do sistema retículo-endotelial, glia e tecido de suporte de vários mesenquimais órgãos.”1 Em luz dessa definição, tumores de tecidos moles do pé e tornozelo região são relativamente comuns, quando comparados aos seus ósseos homólogos e são mais frequentemente benignas de malignas.2 Quando um paciente entra com um tumor no tecido mole, o primeiro passo é determinar se a lesão é benigna ou maligna. Estes pacientes irão inicialmente apresentar um “galo” no pé com algum relato de dor no shoegear ou coxear durante a ambulação. Esteja ciente de que a maioria dos neoplasmas de tecido mole no pé e tornozelo presente mais cedo em seu curso do que tumores em outros locais do corpo por causa dos tecidos moles relativamente finos cobrindo estas áreas.3 por exemplo, as pequenas massas são geralmente facilmente palpáveis nas regiões do pé e do tornozelo. As neoplasias dorsais geralmente produzem sintomas por causa da pressão do shoegear, enquanto as lesões plantar são tipicamente agravadas por força de entorpecimento e ambulação. Certifique-se de enfatizar uma história cuidadosa e documentação completa para determinar a duração dos sintomas, taxa de crescimento, dor associada, história de trauma ou infecção. Uma história familiar também é essencial. Sintomas clínicos comuns, tais como dor, desconforto, sensibilidade e tumefacção localizada, podem ser secundários à obstrução mecânica de mecanismos de deslizamento firmemente ligados dos músculos, tendões e ligamentos que abrangem as áreas do pé e do tornozelo. No entanto, nem todas as neoplasias dos tecidos moles são dolorosas ou pequenas. Afirmações como” as lesões benignas são indolor “e” as lesões malignas são dolorosas ” são grosseiramente imprecisas. Da mesma forma, o tamanho não é um preditor da malignidade. Um tumor grande teve que começar como uma lesão pequena em um ponto.4 felizmente, como mencionado acima, tumores do tecido mole do pé e tornozelo são muito mais propensos a ser benignos do que seus homólogos malignos, sarcomas de tecidos moles. Um Primer útil no reconhecimento de cistos de Ganglion e Lipomas comuns tumores benignos do tecido mole que se pode ver no pé e tornozelo incluem cistos de ganglion, lipomas, fibromatose plantar (síndrome da mangueira do Leme), hemangiomas e neurilemoma (schwannoma). As far as specific clinical chacteristics go … * Ganglion cysts are the most common soft tissue tumors in the foot and ankle. São geralmente lesões indolor de tamanho variável que tendem a ocorrer em pacientes entre os 20 e os 40 anos de idade. As pacientes do sexo feminino têm três vezes mais probabilidade de desenvolver estes quistos. Aspiração com uma agulha de calibre 18 é diagnóstico. Vai notar um líquido límpido, amarelo e viscoso. O fluido ganglionário é o produto da degeneração mucóide em uma área da cápsula articular ou bainha do tendão. Os gânglios podem permanecer estacionários, aumentar de tamanho ou espontaneamente romper e desaparecer. Enquanto os cistos de ganglion podem ocorrer em qualquer local no pé e tornozelo, eles geralmente surgem da superfície dorsal e estão em estreita oposição aos tendões ou articulações. * Lipomas podem ocorrer no tecido mole, músculo, bainhas de tendões ou osso. A massa é suave, não sensível, móvel e geralmente assintomática, a menos que comprime estruturas neurais. A maioria dos lipomas do pé são de crescimento lento, localizado no tecido subcutâneo e são geralmente solitários. Normalmente vê-se estas lesões ao longo do aspecto anteriolateral do tornozelo, mas podem ocorrer em qualquer parte do pé e do tornozelo. Lipomas ocorrem frequentemente em mulheres obesas, pós-menopáusicas e também são comuns entre os pacientes que têm hipercolesterolemia. O que você deve saber sobre fibromatose Plantar • fibromatose Plantar geralmente apresenta como uma lesão solitária ou múltiplos nódulos, muitas vezes ocorrendo ao longo da banda média e central da fáscia plantar. Estas lesões são tipicamente unilaterais, são firmes e fixas à fáscia plantar. Quando os pacientes estão pesando, as lesões podem produzir desconforto devido ao contorno irregular da superfície plantar no arco do pé. No entanto, a maioria das lesões são assintomáticas. Estas lesões têm geralmente um crescimento lento que pára quando atingem um tamanho de aproximadamente 3 cm. A aderência Local à pele sobrenadante é uma característica comum. Os nódulos consistem numa hiperplasia dos fibroblastos embutidos na aponeurose plantar. Ocorre mais frequentemente em adolescentes e jovens adultos. Os machos têm duas vezes mais probabilidades de desenvolver estas lesões. Os doentes mais velhos podem ter associado a fibromatose palmer (doença de Dupuytren) das mãos ou penile (doença de Peyronie). Certas condições sistémicas (epilepsia, alcoolismo, hipotiroidismo e diabetes mellitus) estão associadas a uma maior incidência. E Hemangiomas E Neurilemomas? * Hemangiomas são tumores vasculares benignos que se acredita representarem malformações hamartomatosas dos tecidos vasculares normais ou neoplasias benignas. A maioria é macia, compressível e subcutânea no local. Os tumores podem ser do tipo cavernoso, capilar ou misto com os hemangiomas capilares de vinho do Porto sendo mais comuns no pé. Hemangiomas geralmente surgem durante a infância e adolescência. Quando esses tumores são superficiais, você vai notar uma descoloração azulada associada com uma massa macia e rosada. Lesões mais extensas podem ter associado gigantismo localizado do osso adjacente e do tecido mole. Pode-se também ver hemangiomas em conjunto com disquondroplasia, também conhecida como síndrome de Maffucci. * Neurilemoma é um tumor benigno de origem de bainha nervosa (célula de Schwann) com uma incidência máxima nas quarta e quinta décadas de vida. Não há predileção por nenhum dos sexos. O tumor é geralmente solitário, com menos de 2 cm, bem encapsulado e na superfície de um nervo periférico. Os doentes irão apresentar um nódulo doloroso associado com um sinal de Tinel na distribuição do nervo afectado. Insights essenciais de diagnóstico durante o exame físico para tumores de tecidos moles, você deve notar se a lesão é fixa ou móvel com referência à pele, tendões ou osso. É essencial documentar a sua avaliação da localização do tumor, tamanho, profundidade, consistência, alterações na pele, demarcação, estado neurovascular e envolvimento conjunto.5 no entanto, tenha em mente que um diagnóstico baseado apenas na palpação não é notoriamente confiável. Por exemplo, o exame físico de um quisto ganglionado pode ser suave, firme ou duro.Vários testes clínicos, tais como transiluminação e auscultação, podem fornecer informações valiosas na avaliação inicial de lesões contendo fluidos e vasculares, respectivamente. Radiografias padrão são uma modalidade de imagem extremamente útil para neoplasias ósseas. No entanto, são muito menos informativos quando se trata de lesões nos tecidos moles. Apesar deste facto, as radiografias devem ser a sua primeira opção de imagem. Um aumento da densidade e volume dos tecidos moles, e a presença de calcificação dos tecidos moles são considerações diagnósticas importantes em lesões dos tecidos moles. A obtenção de radiografias simples permite-lhe ver envolvimento ósseo concomitante, tais como destruição óssea, erosão, reacção periosteal ou remodelação. Por exemplo, sinovite villonodular pigmentada frequentemente causa erosões ósseas justacorticais que se pode facilmente apreciar em filmes simples.A ultra-sonografia é útil na diferenciação entre lesões sólidas e císticas (cheias de fluidos). Você vai descobrir que as lesões cheias de fluido apresentam como uma massa anecoica ou homogeneamente preto em ultrassom, enquanto as lesões sólidas tipicamente aparecem como massa hipoecoica. Também tenha em mente que massas puramente císticas não são susceptíveis de ser malignas.O emprego de ultra-sonografia também pode ajudá-lo a determinar o tamanho e a profundidade do neoplasma. A ultrassonografia Doppler de cor provou ser útil na demonstração do fornecimento vascular de certos tumores vasculares. Isso elimina certas lesões de um diagnóstico diferencial. Além disso, você pode usar esta modalidade para monitorar a localização de uma biópsia de agulha percutânea se estruturas neurovasculares estão na proximidade. Infelizmente, apesar de seu valor como um meio de diagnóstico rápido e barato, o ultra-som ainda permanece uma modalidade subutilizada na avaliação de tumores de tecidos moles.Os exames ósseos de radionuclídeos fornecem informações sobre a intensidade da absorção numa lesão específica. As lesões dos tecidos moles que mostram um aumento da captação podem ser benignas ou malignas. No entanto, as lesões que não mostram absorção na digitalização são invariavelmente benignas. Se tiver fortes suspeitas de metástases ósseas, é prática corrente obter um exame ósseo de tecnécio 99m (99mTc).11 a angiografia pode fornecer informações sobre a proximidade das lesões com feixes neurovasculares. No entanto, seu papel tem sido limitado pelo advento da tomografia computadorizada (CT) e ressonância magnética (MRI). A TC pode fornecer informações valiosas sobre a calcificação ou ossificação dentro da lesão e se a lesão está penetrando em estruturas ósseas. No entanto, para a grande maioria dos tumores do tecido mole, MRI tornou-se o método de imagem de escolha.12 não só a ressonância magnética fornece contraste superior de tecidos moles e imagens multiplanares, como elimina a radiação ionizante e define o envolvimento da medula se a extensão óssea for evidente. A Few Thoughts About New Advances In Diagnostic Techniques Recently, two new imaging techniques have evolved and show promise in identifying soft tissue tumors. A RM dinâmica com contraste (dcemri) usa material de contraste (gadolínio ou gadopenteato dimeglumina) para fornecer uma excelente avaliação da localização anatómica no planeamento cirúrgico pré-operatório de tumores de tecidos moles.A tomografia de emissão de positrões (PET) usa a molécula de 2-fluoro-2-desoxi-D-glucose (FDG) para entrar nas células tumorais usando transportadores de glucose.14, 15 estes sofisticados testes de varredura são usados principalmente para determinar o estágio do tumor, a resposta à terapia e monitorar a recorrência em casos difíceis. Apesar dos avanços contínuos nestes estudos de diagnóstico por imagem, tenha em mente que, às vezes, estas técnicas não distinguem adequadamente entre os processos benignos e malignos da doença. Quando se trata de estabelecer se o tumor do tecido mole é benigno ou maligno, deve-se definitivamente realizar um exame histológico do tumor.16 a obtenção de uma biópsia é o passo crítico na determinação da natureza do tumor. No entanto, recomenda-se que prossiga todos os estudos de imagem e laboratório antes da biópsia. Considerações-chave no planejamento da biópsia, embora uma biópsia é considerada prática simples, não se deve subestimar a sua importância, uma vez que é um procedimento cirúrgico importante. Enquanto a biópsia é frequentemente usada como uma ferramenta de diagnóstico, ela também é usada como parte da sequência de estadiamento para lesões malignas. Enquanto realizar uma biópsia não é tecnicamente exigente, o planejamento para ele é.17 também esteja ciente de que uma” biópsia simples ” não é sem riscos inerentes e pode resultar na implantação e/ou extensão do tumor se a lesão se revelar maligna.18 por essa razão, todas as biópsias apresentam um risco potencial para o membro ou a vida de um doente. As lesões de maior risco são aquelas em que um diagnóstico maligno não foi considerado no diagnóstico diferencial inicial. Um dilema importante surge, ” quando você faz uma biopsia ou simplesmente observa uma lesão?”A fim de responder a esta questão vital, você deve confiar no julgamento clínico, técnicas de imagem apropriadas e estudos laboratoriais em combinação com a história do paciente e achados físicos. A próxima decisão complicada é escolher entre uma biópsia fechada (aspiração de agulha ou uma agulha core percutânea) ou uma biópsia aberta (excisional, incisional ou excisão larga).A técnica é crucial e complicações graves podem resultar de uma biópsia inadequada ou mal executada. Consequentemente, todas as biópsias devem ser cuidadosamente planejadas e bem executadas para minimizar possíveis complicações, tais como má colocação da incisão, erro de amostragem, ressecção inadequada dos tecidos e contaminação dos tecidos moles.18 é essencial considerar as margens cirúrgicas que podem ser necessárias para o tratamento definitivo antes da biópsia para que se possa fazer as incisões em uma posição a ser completamente excisado como parte do espécime na ressecção final. Biópsias mal planejadas ou executadas podem resultar em diagnóstico errado e um atraso no tratamento.20 o planeamento de uma biópsia depende do seu conhecimento da origem dos tumores dos tecidos moles (ver “rever a classificação das lesões dos tecidos moles”) e da sua capacidade de desenvolver um diagnóstico diferencial. Um diagnóstico diferencial orienta as indicações relativas para uma biópsia e os vários possíveis tratamentos definitivos dos tumores sendo considerados. Deve considerar sempre que uma lesão é maligna, de modo a que os traços adequados da agulha ou as incisões cutâneas da biópsia não interfiram com qualquer possível reconstrução futura que possa vir a ser necessária. A Closer Look At Open Biopsies For the vast majority of soft tissue tumors in the foot and ankle, open biopsia is the preferred method. No entanto, cada técnica carrega suas próprias vantagens e desvantagens potenciais. Uma biópsia excisional é basicamente uma técnica de remoção de toda a lesão no momento da biópsia. Deve-se realizar uma biópsia excisional para as lesões que são consideradas benignas ou são pequenas o suficiente para que se possa removê-las no toto com uma pequena seção circundante do tecido normal. No pé e tornozelo, este procedimento é reservado para lesões inferiores a 3 cm. Ao usar este procedimento, você pode remover toda a lesão, evitar a semeadura potencial e aumentar a precisão de diagnóstico devido ao tamanho maior da amostra. A biópsia excisional é um tratamento adequado para pequenas lesões benignas ou malignas de baixo grau. Uma biópsia incisional envolve o corte direto na lesão para remover uma amostra sem excisar toda a lesão. É preferível para lesões maiores (superiores a 3 cm) ou lesões presumíveis malignas que exigiriam sacrifício indevido do tecido normal para alcançar uma ampla margem com a biópsia. Uma desvantagem é a potencial contaminação das células tumorais.19 uma grande biópsia da excisão primária envolve a remoção de toda a lesão, enquanto a excisão de uma grande parte do tecido normal, saudável. A borda envolvente do tumor é anexada e deixada intacta com a ressecção. Desvantagens desta técnica de biópsia muitas vezes incluem grandes defeitos funcionais e cosméticos. Esta é a técnica de biópsia mais agressiva, por isso use-a com cuidado, uma vez que o paciente pode ser melhor servido com uma amputação funcional e próteses ajustadas. Você só usaria esta técnica quando suspeita muito de malignidade e quando há um grande risco de contaminar grandes estruturas neurovasculares.4 rever os prós e contras de biópsias fechadas a aspiração de agulha é uma ferramenta de diagnóstico benéfico muitas vezes usado para diferenciar lesões cheias de fluido (cística) de lesões sólidas. Se suspeitar de uma lesão sólida, potencialmente maligna, em vez de uma lesão benigna, cheia de fluidos, cística, recomenda-se vivamente a tentativa de aspiração para confirmação.21 isto requer uma agulha de 18 guagens. Quando as lesões não produzem fluido, deve considerá-las como potencialmente malignas por natureza até prova em contrário. A aspiração não causa morbidade se a lesão se revelar um quisto de um gânglio. Se achar que a lesão é sólida, pode tratá-la como um local do tracto da agulha que poderá remover mais tarde durante uma biópsia. A aspiração cautelosa de um gânglio suspeito é um método fácil e aceitável de verificar um suposto diagnóstico. No entanto, se você não pode obter o fluido típico ganglion, não assumir que o fluido era muito grosso para aspirar.6 considerar seriamente a possibilidade da lesão ser um tumor sólido e de maior consequência. Enquanto a biopsia percutânea do núcleo da agulha é comumente usada para grandes massas de tecidos moles, não é rotineiramente empregado nas áreas do pé e tornozelo. A maioria das biópsias da agulha principal são reservadas para lesões com um diagnóstico óbvio a partir dos estudos de Estadio.22 desvantagens das técnicas de biópsia da agulha principal incluem extensão inadvertida da lesão pela profundidade de penetração da agulha ou subsequente formação de hematoma. Tenha também em mente que a quantidade de espécimes que você obtém pode não ser suficiente para um diagnóstico adequado.4 O que você deve saber sobre a fase pré-operatória de preparação pré-operatória de lesões fornece uma justificação para o tratamento cirúrgico definitivo e prognóstico a longo prazo.4 estadiamento combina dados radiográficos, histológicos e clínicos para categorizar tumores. Enneking concebeu sistemas de paragem benignos e malignos.19, 23 tumores benignos do tecido mole são classificados como segue em três estágios com base no crescimento latente, ativo e local agressivo.24 Fase 1. As lesões são latentes ou inativas (estáticas) e geralmente não apresentam sintomas clínicos. Exemplos incluem lipoma, quisto ganglionico e fibroma. Fase 2. As lesões estão a crescer activamente e estão associadas a sintomas clínicos. Exemplos incluem xantoma, tumor glomus, neurilemoma e neurofibroma. Fase 3. As lesões são localmente agressivas, histologicamente imaturas e mostram crescimento progressivo que não é limitado pelos limites anatômicos normais. Exemplos incluem hemangioma, fibromatose plantar e PVNS. Sarcomas de tecidos moles (malignos) são classificados em tumores de baixo grau (estágio I) e alto grau (estágio II) com base na aparência histológica, juntamente com características de diagnóstico de imagem e localização anatômica.23 Sarcomas com a presença de metástases distantes são considerados tumores de fase III. Se suspeitar de um sarcoma maligno, recomenda-se vivamente uma consulta ou uma consulta com um oncologista musculosquelético. A classificação Enneking para Sarcomas malignos de tecidos moles é a seguinte: estágio IA é um tumor de baixo grau no local intercompartimental sem metástases. O estádio IB é um tumor de baixo grau no local extracompartimental sem metástases. O estágio IIA é um tumor de alto grau no local intracompartimental sem metástases. O estágio IIB é um tumor de alto grau no local extracompartimental sem metástases. Estágio III é um tumor em qualquer local anatômico com metástase. Uma revisão das indicações para as margens cirúrgicas o tratamento essencial para ambos os tumores benignos e malignos do tecido mole é a ressecção cirúrgica. As taxas de sucesso clínico estão diretamente relacionadas com a adequação das margens cirúrgicas. Margens intralesionais podem ser usadas para remover a lesão dentro do pseudocapsule reativo, mas esta abordagem é raramente utilizada. Margens cirúrgicas marginais são usadas para remover a lesão por dissecção em torno do exterior do pseudocapsule. Esta abordagem é recomendada para as lesões das fases I e II, mas esteja ciente de que pode deixar doenças microscópicas para trás. Margens cirúrgicas largas são empregadas para remover a lesão (e local do trato de biópsia) com uma pequena quantidade de tecido normal para que você não exponha o pseudocapsule reativo. Esta abordagem é para lesões de fase III e lesões malignas de baixo grau. As margens radicais são usadas para remover todo o(s) compartimento (s) anatômico (s) que contém a lesão. Isto pode incluir amputação e é recomendado para lesões malignas de alto grau. Sua escolha da margem cirúrgica é determinada pelo tipo e fase da lesão.1, 4, 19 adicionalmente, a ressecção cirúrgica também é determinada pela localização anatômica e pela incapacidade estimada da ressecção.16, 19 recomendações para correção cirúrgica quando se trata da maioria das lesões benignas dos tecidos moles de fase I e II, você pode geralmente tratá-las com excisão marginal, desde que você possa conseguir isso sem sacrificar as estruturas vitais. As lesões dos tecidos moles de fase III benignos e de fase I maligna (sarcoma de baixo grau) requerem geralmente margens largas para o tratamento definitivo. No entanto, esteja ciente de que se houver envolvimento de tendões adjacentes, estruturas neurovasculares e osso, grande excisão pode sacrificar muito tecido para deixar um pé e tornozelo funcional.4, 25 dada a deficiência que resultaria da obtenção de uma margem cirúrgica adequada, uma amputação é preferida neste caso, pois atingirá a margem desejada e também oferece o melhor método de reconstrução e reabilitação.19, 26, 27 As lesões mais malignas de fase II (sarcoma de alto grau) e todas as lesões malignas de fase III que requerem margens geralmente requerem ressecção radical ou amputação como tratamento definitivo. Ocasionalmente, sarcomas malignos podem beneficiar de radiação ou quimioterapia adjuvante. Por esta razão, é altamente recomendado que se recorra a um oncologista musculoesquelético. O Dr. Walter é o Presidente e Professor no departamento de Ortopedia Podiátrica e Biomecânica na escola Temple University de Medicina Podiátrica em Filadélfia. É membro do American College of Foot and Ankle Surgeons e do American College of Foot And Ankle Ortopedia and Medicine. O Dr. Goss é um instrutor clínico Adjunto no departamento de Ortopedia Podiátrica e Biomecânica da Temple University School of Podiatric Medicine, na Filadélfia. Ele é o diretor do Podiatric Surgical Residency no Tenet Parkview Hospital na Filadélfia, e tem uma prática privada, Philadelphia Foot & Tornozelo, PC, em Bala Cynwyd, Pa. O Dr. Goss é um membro do American College of Foot and Ankle Surgeons e do American College of Foot And Ankle Ortopedia and Medicine.

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