Inspirado pela ABIM Foundation Escolher Sabiamente campanha, “as Coisas que Fazemos Sem Motivo” (TWDFNR) a série de reviews de práticas que tornaram-se partes comuns do cuidado no hospital, mas poderá fornecer pouco valor para os nossos pacientes. As práticas revistas na série TWDFNR não representam conclusões a preto e branco ou padrões de prática clínica, mas são um ponto de partida para pesquisas e discussões ativas entre hospitalistas e pacientes. Convidamo-lo a participar nessa discussão. https://www.choosingwisely.org/

CENÁRIO CLÍNICO

Um, de 74 anos, o homem com a doença de Alzheimer demência crônica e disfagia com história de pneumonia por aspiração apresenta-se com infecção do trato urinário, hipovolemia, e hipernatremia. Ele tem tomado líquidos espessados em casa nos últimos meses. Como sua condição geral melhora com fluidos intravenosos e antibióticos, ele pede para beber líquidos finos.

antecedentes

disfagia é definida como dificuldade ou desconforto com a alimentação ou a deglutição1 e é um problema clínico comum enfrentando Hospitalários. Estima-se que a prevalência de dificuldades deglutição afeta 13 milhões de Pessoas nos Estados Unidos, o que é provável que aumente à medida que a população envelhece.2 disfagia muitas vezes resulta em consumo de fluido inadequado, resultando em complicações como desidratação.1 no entanto, a complicação mais temida é a pneumonia por aspiração. A aspiração, a entrada de material da orofaringe ou do trato gastrointestinal para a laringe e pulmões, pode ser problemática, uma vez que é muitas vezes colonizada com patógenos.3-5 constitui 5% -15% dos quatro milhões e meio de casos de pneumonia adquirida pela comunidade por ano, com uma taxa de mortalidade tão alta como 21%.A disfagia é um diagnóstico clínico e estão disponíveis Ferramentas de avaliação para ajudar a estabelecer o mecanismo e a gravidade.3 por exemplo, a avaliação da andorinha de cabeceira utiliza a administração de água pelo clínico ao paciente para avaliar a presença e gravidade da disfagia.1,7 a avaliação é realizada fazendo o doente sentar-se na posição vertical a 90° e administrando uma única gota de água ≤20 ml, uma pipa consecutiva com ingestão até 100 ml de água ou aumentando progressivamente os volumes de água. O clínico observa então para sinais clínicos de aspiração, tais como asfixia ou tosse. Esta avaliação é barata, não invasiva e eficiente em termos de tempo, com uma sensibilidade de até 91%, se realizada utilizando a técnica de pips consecutiva.Um exame vídeo fluoroscópico deglutição (VFSE) inclui a administração de várias consistências de bário que podem ser úteis na determinação do mecanismo preciso de disfagia, particularmente na fase faríngea deglutição.3,8 VFSE é muitas vezes considerado como o padrão para a avaliação da disfagia, embora seja caro, demorado, expõe o paciente à radiação, e sua tradução para a capacidade funcional de comer e beber com segurança é não comprovada.8

por que pensa que os líquidos espessados são úteis para doentes adultos com disfagia

modificar a ingestão oral de líquidos usando líquidos espessados tem sido a pedra angular da prática clínica no tratamento de adultos com disfagia.4,9-11 a água, um líquido fino com uma viscosidade baixa, flui rapidamente da boca para a orofaringe. A taxa rápida pode ser muito rápida para que os músculos faríngeos do paciente compensem, permitindo assim a aspiração.10 espessamento dos líquidos é feito para retardar o fluxo de líquidos para permitir mais tempo para o fechamento das vias aéreas, o que poderia potencialmente reduzir o risco de aspiração.10,11

a evidência mais forte para líquidos espessados origina-se de um estudo baseado em resultados de videofluoroscopia. Clave et al. doentes com acidente vascular cerebral ou lesão cerebral traumática, doentes com doenças neurodegenerativas e voluntários saudáveis a usar videofluoroscopia enquanto engolem líquido, néctar e bolus de pudim.11 De 46 pacientes com acidente vascular cerebral ou traumatismo cerebral, de 21,6% tinha a aspiração de líquido nas vias aéreas, mas esta incidência foi reduzida para 10,5% e 5,3%, quando a dieta foi modificado para néctar e pudim, respectivamente. Dos 46 pacientes com doenças neurodegenerativas, de 16,2% tinha a aspiração de líquido para as vias respiratórias, o qual foi reduzido para 8,3% e 2,9%, quando determinado néctar e pudim de bolus, respectivamente. Assim, Os líquidos espessados melhoraram significativamente os resultados da videofluoroscopia, levando a uma diminuição presumível na taxa de complicações respiratórias. Outros autores chegaram a conclusões semelhantes em diferentes contextos e populações de pacientes selecionadas.Estes resultados, embora baseados principalmente em resultados imagiológicos e em apenas populações estreitas, foram amplamente extrapolados para a prática clínica de rotina.1,9,12

POR que a ENGROSSAR LÍQUIDOS NÃO SÃO ÚTEIS PARA PACIENTES ADULTOS COM DISFAGIA

Provas contra engrossar líquidos remonta a 1994, quando um comparativo da eficácia da avaliação de pacientes com avc descobriram que família de instruções adequado compensatórias engolir técnicas sem o uso de engrossar líquidos transportados sem aumento do risco de pneumonia, desidratação, desnutrição, ou a morte, quando comparado com engrossar líquidos.A evidência recente estabeleceu o risco de Danos com líquidos espessados. Especificamente, os pacientes afetados a líquidos espessados em um estudo tiveram uma maior taxa de desidratação (6% -2%), febre (4% -2%) e infecções do trato urinário (6% -3%) do que aqueles atribuídos a líquidos finos.14 presume-se que isto esteja relacionado com o fraco consumo de fluidos e de nutrientes resultantes dos líquidos espessados.A percepção de qualidade de vida dos doentes por 1,9,14

é também mais baixa quando tratados com líquidos espessados. Os estudos tipicamente mediram isto usando a qualidade de vida validada da deglutição (SWAL-QOL), que é uma ferramenta de qualidade de vida e de qualidade de cuidados projetada para pacientes com disfagia orofaríngea.Um estudo concluiu que os iniciados com líquidos espessados tiveram uma redução significativa na sua pontuação SWAL-QOL em quase 14 pontos (P < .05).15 talvez devido a esta redução da qualidade de vida, a conformidade dos doentes foi relatada como sendo tão baixa como 35% em cinco dias.Várias revisões sistemáticas apoiam o acesso à água livre, em vez de limitar os doentes a líquidos espessados no ambiente de disfagia. Gillman et al., Kaneoka et al., e Loeb et al. não foi detectada qualquer diferença estatística no risco de desenvolvimento de pneumonia por aspiração em doentes aos quais foi concedido acesso a água livre, em comparação com os doentes com líquidos espessados.1,9,12,15 na meta-análise de Gillman et al. de 206 doentes, não houve aumento significativo na probabilidade de ocorrência de complicações pulmonares ao permitir o acesso dos doentes à água livre em comparação com líquidos espessados (razão de probabilidade 1, 51, intervalo de confiança 95% 0, 2-100, 03).1 a meta-análise de Kaneoka et al. não mostraram diferença significativa na probabilidade de desenvolvimento de pneumonia em doentes com acesso a água livre, em comparação com líquidos espessados numa amostra de 135 doentes (razão de probabilidade 0, 82; intervalo de confiança de 95% 0, 05-13, 42).12 No entanto, as revisões sistemáticas de Gillman et al. e Kaneoka et al. incluiu estudos com rigorosos critérios de exclusão, incluindo limitações de cognição e mobilidade, que limitam a sua aplicabilidade.1, 12

em que circunstâncias Os líquidos espessados podem ser úteis

em doentes que têm asfixia extrema com a ingestão de água, restringir o acesso à água oral pode ser razoável para evitar o stress físico da tosse. Da mesma forma, em situações de fim de vida, se a tosse é tão incomodativa para pacientes ou famílias que seja inconsistente com os objetivos de cuidado, então líquidos espessados para medidas de conforto pode ser razoável. Finalmente, Foley et al. descobriu-se que a combinação de líquidos espessados com dietas modificadas com textura e sessões de treinamento intensivo com patologistas da linguagem da fala focados em técnicas de deglutição levou a um risco reduzido de pneumonia por aspiração durante os primeiros sete dias após um acidente vascular cerebral agudo. Uma vez que a redução do risco não persistiu após sete dias, é provável que a modificação prolongada não seja útil.4

O Que devemos fazer em vez disso

o acesso à água livre é importante para a hidratação, qualidade de vida e prevenção do delírio. Uma abordagem colaborativa com enfermeiras, terapeutas de fala e cuidadores deve ser empregada para se concentrar em estratégias para prevenir pneumonia de aspiração através do posicionamento, higiene oral e educação do paciente e da família. O ajuste Postural com a postura do queixo para Baixo Altera o fluxo do bólus durante a fase faríngea da andorinha.14,17 esta técnica demonstrou uma segurança superior quando comparada diretamente com líquidos espessados, sem qualquer diferença nas taxas de pneumonia por aspiração.Além disso, a higiene oral dos doentes que não possam ser eles próprios a prestar cuidados orais deve ser implementada para diminuir a quantidade de bactérias patogénicas nas secreções.1.15 finalmente, garantir que os pacientes e as famílias compreendam os riscos e benefícios do acesso à água livre é fundamental.a alimentação através do tubo (por exemplo, tubos nasogástricos e gástricos) permite o fornecimento fiável de nutrição entérica e medicamentos. A alimentação através do tubo não diminui os efeitos de aspiração em comparação com as dietas orais. Além disso, o risco de desenvolvimento de pneumonia por aspiração parece ser semelhante entre os tubos de gastrostomia, nasogástrico e pós-pilórica.Esta abordagem pode ser preferível, no entanto, quando a disfagia é o resultado de uma anomalia estrutural, tais como défice de acidente vascular cerebral, alterações neoplásicas, ou alteração cirúrgica da laringe.protocolos de água livre usam uma abordagem interdisciplinar para melhorar o acesso seguro à água para pacientes com disfagia. Protocolos de água livre envolvem o rastreio de populações de alto risco, tais como idosos, doentes confusos ou doentes com acidente vascular cerebral com uma avaliação de andorinha de cabeceira. Aqueles que têm dificuldade em seguir as instruções, que são incapazes de limitar a sua bebida a goles de tamanho manejável, ou com tosse excessiva são restringidos a beber água supervisionada com acesso à água apenas entre as refeições (30 minutos após uma refeição) e com Higiene Oral agressiva. Podem ser utilizadas técnicas de postura com a posição do queixo para baixo. Os doentes e as suas famílias devem ser educados sobre a implementação e a fundamentação do protocolo.De um modo geral, os protocolos de água livre de 1,9,12

demonstraram uma melhoria na qualidade de vida, nenhuma alteração nos acontecimentos adversos e melhoria da ingestão de água. As pontuações SWAL-QOL foram significativamente melhoradas em quase três pontos (p < .05).Não houve diferença significativa nas probabilidades de desenvolvimento de pneumonia por aspiração quando se compararam os que tomam líquidos espessados com os que têm acesso a água livre.Além disso, 1,9,12, um estudo de Loeb et al. mesmo descobriu que aqueles alocados a um grupo líquido espessado eram mais propensos a desenvolver pneumonia por aspiração, embora esta diferença não foi estatisticamente significativa.Por último, as pessoas a quem foi dado acesso à água livre tiveram quantidades mais elevadas de ingestão de fluidos por uma média de 180 ml.1

RECOMENDAÇÕES

• Permitir que os pacientes com disfagia acesso à água
• Iniciar protocolos para assegurar a adequada higiene oral, o paciente e a família a educação e a otimização de estratégias de posicionamento

CONCLUSÕES

o Nosso paciente é avaliado com uma cabeceira de avaliação para engolir, e tem problemas com o menor tosse. Apesar disso, ele repetidamente pede acesso à água livre, e esses pedidos são perturbadores para sua família. Os riscos de potencial aspiração são explicados a ele, e ele e sua família expressam compreensão. É – lhe dado acesso supervisionado à água entre as refeições e é encorajado a sentar-se e lavar os dentes antes de beber. Ele continua a melhorar durante toda a hospitalização e no momento da descarga, seu nível de sódio está dentro dos limites normais e ele está encantado por estar bebendo água regular.os doentes com disfagia são frequentemente limitados a líquidos espessados. Esta abordagem altera o fluxo líquido ao longo da orofaringe e a evidência clínica mínima suporta esta prática como um método para reduzir a pneumonia por aspiração. Dado o potencial dano e a qualidade de vida reduzida, recomendamos contra líquidos espessados neste cenário. No seu conjunto, as provas disponíveis sugerem que os protocolos destinados a facilitar o acesso seguro à água,1 informação e educação familiares,13 e tecnologias de posicionamento 14 são seguros, eficazes e preferíveis a líquidos espessados.1,12

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divulgações

os autores não têm nada a revelar.