o Que todo médico deve saber
características Clínicas e incidência
Citomegalovírus (CMV) tem uma alta prevalência de casos, com 58,3% das mulheres Americanas em idade reprodutiva testes positivos, e quase universal de exposição por meio de idade.A prevalência em mexicanos-americanos e negros não-hispânicos é maior, mesmo quando se ajustam a outras características. As estimativas sugerem que aproximadamente 520 000 mulheres em idade fértil experimentam uma infecção primária por CMV todos os anos.
embora a prevalência seja elevada, permanece uma grande população de mulheres susceptíveis à infecção primária por CMV durante a gravidez. A CMV humana é a infecção viral intra-uterina viral mais comum que causa malformações congénitas. Além disso, a CMV congénita é a principal causa de perda auditiva neurossensorial e a principal causa infecciosa de danos cerebrais em crianças.a taxa de infecção primária por CMV durante a gravidez varia entre 1-4% das mulheres seronegativas. Um grande estudo de crianças com base na população mostrou que a prevalência de infecção por CMV no nascimento é de 0,5%. Aproximadamente 35.000 crianças nascem infectadas com CMV e cerca de 8.000 experimentam sequalae anualmente nos Estados Unidos.a infecção por CMV pode ter um impacto devastador quando transmitida ao feto durante a gravidez. A infecção intra-uterina ocorre em aproximadamente 30-40% das mulheres com infecção primária. A probabilidade de infecção materna não varia de trimestre para trimestre, mas quanto mais cedo o feto estiver exposto à infecção, mais provável será a ocorrência de sequelas subsequentes. O tempo real de transmissão pode acontecer semanas a meses após a infecção materna. Aproximadamente 11% dos lactentes exibirão sintomas de infecção por CMV logo após o parto.mais de 90% das mulheres infectadas com CMV durante a gravidez não apresentam sintomas. Das mulheres que apresentam sintomas, estes sintomas incluem astenia, mialgia e síndrome gripal consistindo em febre e outros sintomas. As alterações laboratoriais incluem um aumento do número de linfócitos, bem como um aumento das enzimas de aliver. As anomalias laboratoriais são muito mais comuns em infecções primárias.em mulheres infectadas com VIH ou em tratamento com medicamentos imunossupressores, a CMV pode apresentar-se com diferentes graus de gravidade e, em alguns casos, pode pôr a vida em risco.dado que a maioria das mulheres é assintomática devido à sua infecção, uma forma de detectar que o feto foi exposto à CMV é devido a resultados de ultra-sons. Um feto infectado com CMV pode ter uma grande variedade de achados, mais comuns: restrição de crescimento, calcificações intracerebrais, hepatosplenomegalia, ascites, intestino fetal hiperecóico, anomalias do fluido amniótico, hidrops, uma placenta aumentada, microcefalia e ventriculomegalia cerebral.as medidas de prevenção destinadas a travar a infecção materna seriam ideais. Actualmente, não existe vacina aprovada para a CMV, mas existem ensaios em curso. As medidas de higiene foram examinadas como meio de prevenção. Uma maneira possível de diminuir o risco de infecção é encorajar a lavagem manual em mulheres que estão em contato com crianças pequenas, especialmente aqueles que trabalham em uma creche.a transmissão de CMV pode ocorrer por contacto directo ou indirecto pessoa-a-pessoa, incluindo contacto sexual. Existe um grande reservatório de CMV na população a qualquer momento. A CMV é espalhada através do contato de fluidos corporais infectados, tais como saliva, urina, secreções nasofaríngeas, sémen, leite materno, tecidos, secreções cervicais e vaginais, e sangue.pensa-se que a maioria das infecções congénitas esteja relacionada com a exposição à saliva de crianças pequenas. A CMV pode infectar a placenta e, em seguida, ser transmitida para o feto, onde ela infecta e se replica em muitos tecidos.o grau de envolvimento do órgão que ocorre no indivíduo infectado depende da quantidade de replicação e disseminação virais. Níveis mais elevados levam a mais danos nos órgãos. Em geral, o envolvimento do sistema nervoso central (SNC) está limitado à transmissão intra-uterina. Mesmo adultos muito imunocomprometidos tendem a não desenvolver sintomas do SNC. Alguns destes achados são baseados na idade gestacional quando o feto está infectado. Quanto mais cedo a entrada de CMV no SNC, mais significativos são os danos estruturais.a perda auditiva é um dos efeitos a longo prazo mais comuns do vírus e a sua gravidade pode variar de leve a profundo. Pode ser unilateral ou bilateral e pode progredir após a entrega. Desconhece-se o mecanismo dos danos. Outro indicador da gravidade da infecção pode incluir a imunidade materna que é passada para o feto. As mulheres que têm imunidade à CMV de infecções naturalmente adquiridas têm cerca de 60% de menor risco relativo de engravidar com infecção por CMV do que as mulheres que eram inicialmente seronegativas.a transmissão por CMV pode ocorrer com uma infecção materna primária, reactivação ou reinfecção. A recorrência ocorre quando há um caso de CMV congênito em uma mulher que teve uma infecção passada. Isto pode incluir a reactivação de um vírus latente endógeno, infecção activa persistente ou reinfecção com uma nova estirpe. A taxa de infecção congénita por CMV recorrente demonstrou ser 1.9% num estudo. A evidência clínica da doença é geralmente menor num feto infectado por uma infecção materna recorrente, mas pode ainda ser significativa no diagnóstico e diagnóstico diferencial
rastreio sérico
a avaliação laboratorial inicial que deve ocorrer quando existe preocupação com a exposição materna ao CMV ou infecção inclui serologia, tipicamente a IgM do CMV sérico e IgG. Os ensaios IgM têm excelente especificidade (95%) e sensibilidade (100%). Em mulheres grávidas, a IgM do CMV atinge picos durante os primeiros 1 a 3 meses numa infecção primária, mas pode persistir de 18 a 39 semanas. Apenas 75-90% das mulheres com infecção aguda desenvolvem IgM CMV. Menos de 10% das mulheres que são IgM positivo irá transmitir a infecção para o feto. A IgM específica do CMV pode não indicar uma infecção primária, uma vez que também pode ser produzida durante a reactivação e reinfecção. Também pode ocorrer como um falso positivo com infecções intercorrentes.
uma infecção primária por CMV é diagnosticada quando há conversão da IgG de negativa para positiva na configuração da IgM em telas séricas separadas por várias semanas.
na ausência de serologia em série, é impossível diferenciar um primário de uma infecção recorrente. Nestas circunstâncias, a IgG específica do CMV pode ser testada utilizando um teste de avidez do antigénio. Este teste pode ajudar a diferenciar entre infecções primárias e não primárias. Na infecção primária, a avidez IgG é baixa. Ao longo do tempo, a avidez do anticorpo aumenta. Em mulheres grávidas, a IgG de baixa avidez pode persistir até 17 semanas. O anticorpo está geralmente completamente maduro aproximadamente 25 semanas após o início dos sintomas.
avidez moderada a elevada antes da 18ª semana de gestação pode identificar quase todas as mulheres que terão um feto afetado, no entanto, os testes variam em qualidade e têm uma gama de sensibilidades e especificidades. Entre 21-23 semanas há um valor preditivo estimado 91% negativo. Após 20 semanas a sensibilidade é reduzida para cerca de 62, 5%.uma vez diagnosticada uma mulher com infecção por CMV (primária ou recorrente), o líquido amniótico pode ser avaliado para determinar se o feto está infectado. Isto pode ser feito com testes quantitativos PCR ou cultura shell frasco de líquido amniótico. No entanto, há falhas em tais testes. Existe um risco aumentado de um resultado falso-negativo se o fluido for obtido a menos de 6-8 semanas desde a infecção. A sensibilidade dos testes não é ótima e a idade gestacional também afeta a sensibilidade. Testes anteriores a 21 semanas só tem uma sensibilidade de 30-45%, a sensibilidade após 21 semanas é de apenas 74%. A razão para a diferença de sensibilidade para a idade gestacional é provável devido à excreção fetal de CMV através da micção para o líquido amniótico. A diurese Fetal começa a ocorrer após 20 semanas.outros testes de rastreio para avaliar a infecção materna são de amostras de urina materna ou saliva. A libertação de CMV pode ocorrer tanto em infecções primárias como não primárias. A excreção urinária tem uma correlação fraca com as infecções intra-uterinas, tal como a excreção da saliva. Há baixas taxas de previsão positivas para a lesão congênita CMV e fetal quando a mãe tem CMV detectado em sua saliva ou urina durante o primeiro (29,2%) ou segundo (57,1%) trimestre.
A avaliação da infecção fetal também pode ser feita através de amostragem percutânea de sangue do cordão umbilical (PUBS), mas não é recomendada porque este teste não é mais sensível ou específico do que a amniocentese e acarreta maiores riscos. Testes anormais da função hepática fetal ou índices anormais hematológicos fetais são sinais de doença grave. Anticorpos IgM e marcadores virais diretos podem ser detectados após 20 semanas, mas têm uma baixa sensibilidade e podem falhar quase 15-20% dos casos.
Ecografia
a decisão de avaliar uma mulher para a infecção por CMV é muitas vezes baseada em resultados de ultra-sons. Estes achados podem incluir restrição de crescimento intra-uterino, oligoidrâmnios, poli-hidramnios, intestino hiperecóico, calicificação cerebral, ventriculomegalia, hidrops, aumento placentário e efusões pleurais.resultados de ultra-sons sugestivos de infecção congénita por CMV só são observados em aproximadamente 10-15% dos fetos infectados. Uma ecografia normal só pode excluir cerca de 50% dos recém-nascidos com infecção sintomática. Intestino hiperecóico e ventriculomegalia são os achados mais comuns, mas também estão associados a muitas outras causas. As alterações de ultra-som podem não ser vistas até mais tarde na gravidez, mesmo quando havia um ultra-som normal mais cedo na gravidez.a gravidade do insulto é maior se se observar microcefalia ou IUGR. A microcefalia é definida pela circunferência da cabeça (HC) abaixo do 3º percentil e foi encontrada em 53% dos fetos. O preditor mais específico da insuficiência cognitiva futura em crianças infectadas é a microcefalia.Tratamento
doentes com CMV sintomático devem ser medicados para alívio dos sintomas, tais como acetominofeno para febre. Os medicamentos antivirais não são habitualmente recomendados.o aconselhamento sobre os resultados da gravidez deve incluir a opção de interrupção dependendo da idade gestacional.existem dados preliminares que sugerem que a terapêutica com globulina hiperimune específica do CMV antepartum pode reduzir as complicações neonatais da transmissão congénita do CMV. A study by Nigro et al. avaliou o benefício do tratamento com globulina hiperimune em mulheres com infecção primária por CMV. Este não foi um ensaio aleatorizado e houve apenas um pequeno número de pacientes tratados. Os autores que a globulina hiperimune específica do CMV parecia reduzir o risco de doença congénita do CMV. Existem ensaios em curso para determinar se a globulina hiperimune previne a transmissão. No entanto, neste momento, não há evidência suficiente para apoiar o tratamento de uma mulher grávida com um diagnóstico recente de CMV.deve ser considerado um exame Ultrassom no terceiro trimestre para avaliar as anomalias do crescimento em mulheres com infecção primária ou congénita conhecida. O prazo de entrega deve ser para indicações obstétricas habituais. Os recém-nascidos devem ser testados por urina ou saliva para detecção de infecções congénitas à nascença. Testes neonatais mais detalhados, incluindo ecografia da cabeça ou análises ao sangue podem ser reservados para indicações clínicas.
prognóstico e resultado
quase 90% dos lactentes com CMV congênita não têm manifestações clínicas precoces, mas 10-15% destes irão desenvolver anomalias no desenvolvimento, geralmente nos primeiros 2 anos de vida. A anormalidade mais significativa é a perda auditiva que pode ocorrer em pelo menos 20% das crianças infectadas aos cinco anos de idade. A insuficiência intelectual e a corioretinite são pouco frequentes.as taxas de mortalidade nos lactentes mais gravemente afectados podem variar entre 10% e 30%, com a maioria das mortes ocorrendo no período neonatal. Os sinais de apresentação mais comuns no nascimento são hepatosplenomegalia, petéquias e icterícia. O tempo de ocorrência e a duração do tempo durante o qual o recém-nascido é icterícia podem variar. As petéquias geralmente não estão presentes no momento do nascimento, mas desenvolvem-se dentro de algumas horas após o parto e podem ser transitórias e desaparecer após 48 horas ou podem persistir durante semanas após o parto.
CMV pode afectar o SNC e é talvez a consequência mais importante da infecção fetal. A infecção mostra encefalite focal e periependimite que eventualmente leva à gliose e calcificação. O ouvido também pode ser infectado e causar perda auditiva enquanto os olhos podem ficar infectados e causar corioretinite, formação de Cataratas, colobomas e neurite óptica. Foi notificada corioretinite em 14% dos lactentes infectados.o envolvimento hepático é frequente em infecções congénitas por CMV, com níveis elevados de transaminases séricas e envolvimento hepático no recém-nascido. Normalmente estes resolvem e não há danos permanentes no fígado. Trombocitopenia, anemia e hematopoiese extramedular são comuns, mas geralmente resolvem até o final do primeiro ano de vida sem impacto permanente. Os rins, a tiróide, o córtex supra-renal, a pituitatria anterior, os pulmões e o tracto gastrointestinal podem Todos ficar infectados, mas não há sequelas a longo prazo da infecção.não houve diferença entre os recém-nascidos sintomáticos nascidos de mães com infecção no primeiro trimestre de Gravidez e os infectados após o primeiro trimestre. Não houve diferenças estatisticamente significativas na frequência de petéquias, hepatosplenomegalia, icterícia ou resultados neurológicos anómalos no recém-nascido, apesar do momento da infecção materna. Houve uma tendência para uma maior gravidade da doença nos infectados durante o primeiro trimestre. A taxa de achados no SNC foi maior nos fetos infectados no primeiro trimestre, mas não foi uma diferença significativa.a surdez é o detrimento mais comum que ocorre na infecção congénita por CMV, com uma frequência de 33-58% nos diagnosticados à nascença, em comparação com 7.4-21% doentes assintomáticos à nascença.
What is the evidence for specific management and treatment recommendations
Nigro, G, Ancestchi, MM, Cosmi, EV. “Manifestações clínicas e resultados laboratoriais anormais em mulheres grávidas com infecção primária por citomegalovírus”. BJOG. volume. 110. 2003. pp. 572-7.
Boppana, SB, Rivera, LB, Fowler, KB, Mach, M, Britt, WJ. “Transmissão intra-uterina de citomegalovírus a lactentes de mulheres com imunidade pré-concepcional”. NEJM. volume. 344. 2001. pp. 1366-71. (Este estudo demonstra que mulheres com infecção por CMV demonstrada antes da gravidez podem ainda ser infectadas com uma nova estirpe de CMV que pode causar uma infecção congénita sintomática.)
Foulon, I, Naessens, a, Foulon, W, Casteels, a, Gordts, F. “A 10-year prospective study of sensorineural hearing loss in children with congential cytomegalovirus infection”. J Pediatra. volume. 153. 2008. pp. 84-8. (Este estudo centra-se na perda auditiva em recém-nascidos e lactentes com infecção conhecida por CMV. Eles fazem uma análise detalhada examinando o momento da apresentação dos sintomas, bem como o tipo de infecção CMV com o qual a mãe é diagnosticada.)
Grangeot-Queros, L, Mayaux, MJ, Lebon, P, Freymuth, F, Eugene, G, Stricker, R, Dussaix, E. “Valor do citomegalovírus (CMV) IgG avidez andex para o diagnóstico primário de infecção por CMV em mulheres grávidas”. JID. volume. 175. 1997. pp. 944-6. (Este estudo avaliou o valor de diagnóstico do Índice de avidez (AI) para a CMV para determinar se se trata de um teste preciso para diferenciar entre mulheres com uma infecção primária e mulheres com uma infecção não primária. Eles descobriram que uma IA superior a 65% é altamente sugestiva de uma infecção não primária.)
Guerra, B, Simonazzi, G, Puccetti, C, Lanari, M, Farina, a, Lazzarotto, T, Rizzo, N. “ultrasom prediction of symptomegalovirus infection”. Sou A Obstet Gynecol. volume. 198. 2008. pp. 380.e1-380.e7. (This is a retrospective cohort study evaluating sonograms of fetals of mothers with CMV primary infection. Eles encontraram uma fraca sensibilidade para a previsão de CMV neonatal e CMV neonatal sintomática com ultra-som. Eles também analisaram o tempo de detecção de anormalidades fetais na gravidez e a maioria dos casos foram diagnosticados entre 20-22 semanas, mas mais de 1/3 foram descobertos entre 27-33 semanas. Os diferentes tipos de anormalidades de ultrassom e a frequência destes achados são discutidos.)
Nigro, G, Ancestchi, MM, Cosmi, EV. “Manifestações clínicas e resultados laboratoriais anormais em mulheres grávidas com infecção primária por citomegalovírus”. BJOG. volume. 110. 2003. pp. 572-7. (Este estudo avaliou os sinais e sintomas da infecção por CMV em mulheres grávidas e delineou as diferentes manifestações que podem estar presentes, bem como a probabilidade destes sintomas )
Nigro, G, Adler, SP, La Torre, R, Best, AM. “Imunização passiva durante a gravidez para a infecção congénita por citomegalovírus”. NEJM. volume. 353. 2005. pp. 1350-62. (Este estudo avaliou a utilização de globulina hiperimune específica do CMV em mulheres diagnosticadas com uma infecção primária do CMV. Este não foi um ensaio aleatorizado e o número de pacientes incluídos foi pequeno. O estudo revelou uma diferença significativa na taxa de lactentes com doença de CMV com uma taxa mais baixa nos doentes tratados. Os autores propõem que, com base nas suas conclusões, seja realizado um ensaio controlado da globulina hiperimune específica da CMV.)
Staras, SA, Dollard, SC, Radford, KW, Flanders, WD, Pass, RF, Cannon, MJ. “Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988-1994”. Doenças Infecciosas Clínicas. volume. 43. 2006. pp. 1143-51. (As amostras de soro foram testadas para a imunoglobulina G específica da CMV no terceiro Exame Nacional de Saúde e nutrição. Isto levou à capacidade de estimar o número de mulheres em risco de infecção por CMV durante a gravidez.)