Os passos convencionais carotid endarterectomy (CEA) são ilustrados no vídeo abaixo.endarterectomia da carótida: técnicas operativas.

incisão

uma incisão cervical é feita paralela e anterior ao esternocleidomastóide e centrada sobre a bifurcação carótida. Esta incisão pode ser estendida proximalmente até o entalhe esterno para lesões mais proximais da artéria carótida comum (CCA) e distalmente para o processo mastóide para maior exposição. Sua extremidade superior deve ser inclinada posterior ao lóbulo da orelha para evitar a glândula parótida e o nervo auricular maior. A incisão é realizada através do platysma, e o esternocleidomastóide é retraído lateralmente com retractores de auto-retenção.

exposição e mobilização

a veia jugular interna é visualizada, e a bainha carótida é aberta ao longo da borda anterior da veia. A veia jugular interna é retraída lateralmente, e a veia facial comum é ligada. A dissecação é continuada antes da CCA para evitar ferir o nervo vago. O nervo vago geralmente encontra-se em uma posição lateral posterior dentro da bainha carótida, mas ocasionalmente pode ser espiral anerior, particularmente na extremidade inferior da incisão.

deve ser dada Atenção para os nervos cranianos IX (glossopharyngeal nervo), X (nervo vago), XI (nervo acessório) e XII (hypoglossal nervo), bem como a marginal mandibular, ramo da VII (nervo facial) e a rara extraordinários nervo laríngeo que vem diretamente vago para innervate as cordas vocais. Este nervo pode atravessar antes da artéria carótida e pode ser confundido com uma parte da ansa cervicalis; se estiver inadvertidamente dividida, resulta paralisia do cordão. Um nervo laríngeo não recorrent é mais frequentemente observado no lado direito do pescoço.a CCA é mobilizada proximal à lesão carótida. A dissecção é continuada para cima para isolar a artéria carótida externa (ECA). A artéria carótida interna (ICA) é mobilizada até um ponto em que o vaso está completamente normal.

porque o nervo hipoglosso pode ser ferido por retração, todos os esforços devem ser feitos para minimizar a tração neste nervo. A mobilização do nervo hipoglossal pode exigir a divisão da artéria e veia de ligação para o esternocleidomastóide, o ramo hipoglosso descendente do cervicalis ansa, ou a artéria occipital, a fim de expor O ICA distal.também deve ser dada atenção cuidadosa ao nervo laríngeo superior, que está geralmente localizado medial para o ICA. Este nervo divide-se em ramos externos e internos que passam posterior à artéria tireóide superior e podem ser danificados enquanto o cirurgião está a tentar controlar este vaso ou O ICA. O nervo glossofaríngeo atravessa o ICA perto da base do crânio e é melhor protegido mantendo a dissecção perto da superfície anterior do ICA.retracção excessiva ou prolongada do aspecto superior da incisão pode causar lesões de compressão temporária no nervo auricular superior lateralmente ou no ramo mandibular marginal do nervo facial medialmente.

em doentes com uma bifurcação carótida elevada ou uma lesão extensa, a mobilização do ICA distalmente pode ser conseguida através de várias manobras, como se segue: :

• a incisão cutânea pode ser estendida até o processo mastóide, com a mobilização completa do esternocleidomastóide para a sua inserção tendinosa no processo mastóide.; cuidados devem ser tomados para não ferir o nervo acessório, que entra a substância da esternocleidomastóideo em que nível
• O digastric muscular pode ser mobilizados anteriormente ou, se necessário, dividido
• Se ainda mais a exposição é necessária, o estilóde processo pode ser seccionado, e a mandíbula pode ser subluxated anterior

o Controle do CCA é obtido proximal ao nível da doença, colocando o recipiente com uma fita umbilical. Se se desenvolver bradicardia sinusal, 1-2 mL de lidocaína a 1% é injectado nos tecidos da bifurcação carótida para corrigir bradicardia reflexiva simpática. Uma vez obtido o controle proximal, a dissecação é continuada distalmente em torno do ECA e seu primeiro ramo, a artéria tireóide superior. Subsequentemente, o controlo é obtido distalmente no ICA.durante a dissecação, é importante minimizar a manipulação da artéria carótida de modo a reduzir o risco de embolização. A dissecação deve ser realizada com extremo cuidado para evitar ferir os nervos circundantes, principalmente os nervos vaginais e hipoglosso. A ansa cervicalis, um ramo do nervo hipoglosso, pode ter que ser dividido para facilitar a dissecação; isto é aceitável.

Arteriotomia e manobras

heparina (5000-7000 U) é administrada por via intravenosa (IV). O ICA, o CCA, e o ECA são oclused, nessa ordem. Uma arteriotomia é feita com um não. A lâmina 11, que se inicia anteriormente na CCA proximal até à lesão e se estende a cefalad através da placa em frente ao separador de fluxo, continuou em seguida para o ICA com tesouras de Potts. Distal à placa, a arteriotomia é estendida até atingir um ponto onde a ICA é relativamente normal.quando a anestesia geral é utilizada sem monitorização cerebral ou quando se observam alterações neurológicas durante a monitorização, é colocado um shunt, inserindo a extremidade distal do shunt no ICA distal normal da lesão. Sangrando de costas o shunt limpa qualquer ar ou detritos, e a extremidade proximal do shunt é então colocado bem na CCA, próximo à placa.a endarterectomia propriamente dita é iniciada com um elevador Penfield. O plano de endarterectomia ideal é aquele entre as camadas mediais interna e externa.o objectivo proximal é obtido dividindo drasticamente a placa na CCA. A placa pode ser elevada sob plena visão, enquanto a endarterectomia é continuada para o bulbo da carótida. A placa carótida que se estende a uma curta distância para o ICA pode ser colocada medialmente em direção à origem do TCE para alcançar um ponto final adequado. A placa também pode ser dividida na lâmpada para que as endarterectomias ICA e ECA possam ser conduzidas de forma independente.uma vez dividida a placa, o dispositivo (grampo ou laço) usado para controlar o ECA é solto, e uma endarterectomia eversion é realizada. Na ICA, a placa dividida é emplumada de modo que uma tapa suave é alcançada na transição para a intima distal normal. Se não for atingida uma deterioração distal suave, a colocação de suturas de elevação de 7-0 monofilamentos interrompidas pode ser necessária para garantir o endpoint.após a conclusão da endarterectomia, todos os detritos residuais e fibras mediais são excisados devido à sua contribuição potencial para a embolização ou restenose hiperplástica. A superfície da endarterectomia é irrigada com solução salina heparinizada para facilitar a visualização e remoção de todos os detritos. Antes de remover as pinças, o rubor deve ser feito em cada direcção. A ICA está em último lugar.

encerramento

como regra, uma CEA convencional é fechada com uma angioplastia patch. Embora o fechamento da angioplastia patch seja rotina em todos os grupos de pacientes, seus benefícios são mais aparentes em mulheres, pacientes com ICAs pequenas, fumantes atuais e pacientes que já foram submetidos a cirurgia da carótida ipsilateral. Vários materiais patch foram utilizados com excelentes resultados, incluindo os seguintes::

• Autógeno veia safena
• veia jugular Interna
• Politetrafluoretileno (PTFE)
• Dacron
• pericárdio Bovino

clique duas vezes armados de polipropileno 6-0 suturas são usados normalmente, mas quando PTFE patches são utilizados, PTFE sutura parece reduzir a agulha buracos sangramento.antes de terminar o fecho, é utilizada solução salina heparinizada para lavar o TCE, O ICA e o CCA. O shunt é removido, e os pontos finais são colocados. O fluxo é então restabelecido para o TCE e, posteriormente, para o ICA. É obtida hemostase completa. Nos procedimentos combinados de bypass da artéria CEA–coronária (CABG), coloca-se um dreno de sucção fechado e é removido na manhã seguinte. As feridas estão fechadas com pontos subcuticulares.