abstrato

anomalias congénitas do ducto Mulleriano são condições que envolvem o tracto genital feminino. Casos de anomalias complexas do ducto Mulleriano com envolvimento do sistema renal são raros. Ocasionalmente, estes casos podem ser associados a complicações obstétricas. O prolapso Cervical dificulta pouco frequentemente a gravidez e não foi citada na literatura uma associação entre malformações uterinas e prolapso cervical. Descrevemos o caso de um doente com primigravid às 38 semanas de gestação que se observou ter Prolapso cervical durante a avaliação da pré-eclampsia e indução do parto. Ultrassom obstétrico na apresentação para o parto e sala de parto revelou uma grande suspeita de um útero bicornado. O paciente foi entregue por cesariana devido a obstrução do segmento inferior uterino do útero gravídeo. Avaliação posterior pós-parto revelou um útero bicornuato e agenese renal. As gravidezes em doentes com bicornuato útero bicolítico podem ser complicadas por obstrução do útero gravídeo, resultando em prolapso cervical e necessitando de secção cesariana.

1. Introdução anomalias congénitas do ducto Mulleriano são condições que envolvem o tracto genital feminino. Eles envolvem anormalidades das trompas de Falópio, útero, colo do útero e/ou vagina superior. A etiologia das anomalias do ducto Mulleriano é multifactorial. Estas anomalias podem resultar de agenese ou fusão falhada das condutas paramesonefricas ou de reabsorção falhada do septo uterino no útero. Estima-se que a incidência de várias anomalias uterinas congênitas esteja entre 0,5% e 5,0% . O útero bicornuado representa aproximadamente um quarto de tais anomalias, enquanto o didelfico ou o” útero duplo ” está entre os menos comuns e representa apenas 8% dessas anomalias . Foram encontradas anomalias do ducto mulleriano associadas à infertilidade, perda precoce da gravidez, parto prematuro e parto, e malpresentação fetal . Outros estudos têm encontrado uma associação entre anomalias congênitas do ducto Mulleriano e um aumento da incidência de anormalidades do trato renal e urinário, muitas vezes levando a casos mais complexos .a etiologia do prolapso cervical também é multifactorial e geralmente ocorre secundária ao enfraquecimento dos ligamentos de suporte do útero. O prolapso Cervical ocorre raramente na gravidez e complica entre 1 em 10. 000 e 1 em 15 .000 gravidezes. Fatores adicionais têm sido citados como contribuintes para este fenômeno, incluindo multiparidade, aumento da pressão intra-abdominal, predisposições genéticas, anormalidades de colágeno, e história de cirurgia pélvica no chão. O prolapso Cervical pode resultar em congestão vascular do colo do útero, edema cervical, insuficiência cervical e distocia. Os estudos revelaram também um risco aumentado de aborto espontâneo em doentes com prolapso cervical .neste relatório de caso, descrevemos a apresentação de um paciente nulíparo com prolapso cervical, útero bicornuado bicolítico, e obstrução do segmento uterino inferior do útero gravídeo pelo útero nongravídeo.2. Apresentação de Caso

17 anos, gravidez 1 para 0 paciente com 38 semanas de gestação, foi admitido para o trabalho de parto e parto suite para a indução do trabalho secundário para o diagnóstico da preeclampsia grave recursos (hipertensão, proteinúria, e um nível de creatinina de 1,2 mg/dL). A doente teve um ciclo de gravidez sem complicações antes deste diagnóstico. O doente iniciou os cuidados pré-natais às 16 semanas de gestação e fez um exame pélvico basal normal. A pesquisa anatômica fetal às 20 semanas de gestação também era normal.o exame pélvico de admissão à suite de trabalho revelou um prolapso cervical moderado a grave com o colo do útero observado no introitus (Figura 1). O exame Digital revelou um colo do útero fechado, e uma massa posterior foi suspeita no segmento inferior do útero. O ultrassom Transvaginal demonstrou uma massa posterior ao colo do útero, resultando no deslocamento do útero gravídeo marcadamente anterior. No ultra-som, a massa parecia ser uterina de origem com aparecimento normal de miométrio e endométrio decidualizado. Os achados iniciais sugeriram uma malformação uterina com obstrução do segmento inferior uterino da gravida e do útero anterior do lado esquerdo por sua contraparte nongravida, direita e posterior.

Figura 1

Cervical prolapso a alcançar o nível do introitus.

o doente foi aconselhado sobre a necessidade de parto devido à pré-eclampsia. Obstrução completa do segmento inferior uterino do útero gravídeo levou a recomendação para a seção cesariana primária. Foi realizada uma secção transversal da cesariana de segmento inferior através de incisão cutânea Pfannenstiel, após obtenção do consentimento informado do doente. A paciente entregou um recém-nascido feminino vivo a partir de uma apresentação de vértices com um peso de nascimento de 2840 gramas e pontuações Apgar de 8 e 9 em um e cinco minutos, respectivamente. Os resultados intra-operatórios incluíram os úteros aparentemente não comunicantes e as trompas e ovários de Falópio normais (Figura 2). O doente recebeu profilaxia com sulfato de magnésio para convulsões durante 24 horas pós-parto. Durante a admissão, o ultra-som renal revelou um rim esquerdo ausente com hipertrofia compensatória do rim direito. O curso pós-parto não foi complicado. Nível de creatinina normalizado pós-parto. O paciente teve alta em casa no dia 3 do pós-parto. Em seu check-up pós-parto de 6 semanas, o exame do espéculo revelou dois cervixes, com o colo direito notavelmente menor e mais superior do que o esquerdo. Não havia indícios de septo vaginal. Observou-se que o prolapso Cervical se tinha resolvido. Às 8 semanas após o parto, a IRM pélvica demonstrou bicornuato uterino (Figura 3) com bicólis cervical (Figura 4). Não havia sinais de comunicação entre os dois chifres uterinos na ressonância magnética. O histerossalpingograma pós-parto não foi realizado secundário à perda do doente para acompanhamento.

Figura 2

achado Intra-operatório de bicornuate útero (direito hemiuterus no lado esquerdo da imagem, da esquerda hemiuterus no lado direito da imagem).

Figura 3

ressonância magnética demonstrando bicornuate útero.

Figura 4

ressonância magnética demonstrando bicollis útero.

3. Discussão

Nós relatamos o caso de um paciente primigesta com bicornuate bicollis uterina anatomia cervical prolapso, preeclampsia, e agenesia renal unilateral, que foi entregue com cesariana devido a uma obstrução do segmento inferior do útero o útero gravídico. O útero bicornuado é uma anomalia comum do ducto Mulleriano e pode ser acompanhado com um único colo do útero (unicollis) ou um duplo colo do útero (bicollis) dependendo da extensão da duplicação. Diferenciar o útero bicornuato bicolítico do útero didelfico pode ser um desafio, já que a anatomia dessas anomalias é semelhante. A principal diferença entre estas anomalias é que um útero didelfico tem duas cavidades uterinas amplamente espaçadas e completamente separadas. Por comparação, a anatomia bicornuada demonstra algum grau de fusão entre os dois chifres uterinos, embora o septo possa estender-se ao nível do colo do útero para produzir dois cervizes em alguns casos (Figura 5). A ressonância pélvica é a modalidade de escolha para diferenciar as duas anomalias acima mencionadas.

Figura 5

Didelphic útero (à esquerda), bicornuate bicollis útero (direita), cortesia de Kyle Koniewicz.

este caso destaca numerosos pontos de discussão, incluindo a relação entre o útero bicornuado e o prolapso cervical. No caso deste paciente, o segmento inferior do útero do lado esquerdo, o útero gravídeo foi obstruído pelo lado direito, o útero nongravídeo. O colo do útero do útero gravídeo foi deslocado para baixo pela sua contraparte nongravida, resultando em prolapso cervical. Nem o útero bicornuato ou prolapso cervical é uma indicação para o parto cesariana em isolamento, e muitos pacientes com estas condições são capazes de progredir e entregar vaginalmente . No entanto, neste caso, a seção cesariana foi indicada devido à obstrução do segmento inferior uterino do útero gravídeo. O útero bicornuato e o prolapso cervical são fenómenos relativamente raros. Depois de uma extensa pesquisa literária, não conseguimos encontrar um caso descrevendo a apresentação combinada destas duas condições.este caso destaca a relação entre o útero bicornuado e a pré-eclampsia. Sabe-se que anomalias do ducto mulleriano estão associadas a anomalias renais e urinárias. Estudos têm relatado que anomalias renais são encontradas em 20-30% dos pacientes com anomalias do ducto Mulleriano, e estes casos representam anomalias mesonefricas complexas decorrentes do desenvolvimento anormal da anatomia renal e reprodutiva no útero . Neste caso, um novo exame pós-parto revelou agenese renal esquerda. A ausência do rim esquerdo provavelmente contribuiu para o desenvolvimento da pré-eclampsia deste paciente. Heinonen estudou retrospectivamente a possível ligação entre a doença hipertensiva gestacional e a agenese renal unilateral em mulheres com anomalias do ducto Mulleriano. Concluiu que as mulheres com anomalias uterinas e agenese renal unilateral apresentam um risco três vezes superior ao risco de desenvolvimento da pré-eclampsia do que as mulheres com anatomia renal normal. Pensa-se que esta seja uma consequência do aumento da carga no rim solitário devido a alterações renais funcionais durante a gravidez.a anatomia uterina anormal foi bem documentada e estudada e foram descritas anomalias congénitas mesonefricas distais complexas, incluindo casos de agenese renal unilateral e atresia ipsilateral cervicovaginal ou hemivagina cega ipsilateral . Da mesma forma, tem havido casos em que se comunica bicornuato anatomia uterina bicolis associada a hemivagina cega atretica e agenese renal ipsilateral . Assim, em pacientes que apresentam anatomia uterina bicornuada e agenese renal unilateral, é razoável suspeitar de anomalias desta natureza. Este doente não teve evidência de nenhum dos achados cervicais e/ou vaginais acima mencionados. Em vez disso, o paciente tinha chifres uterinos aparentemente não comunicantes com cervizes respectivos; uma verdadeira anatomia bicornuada bicolis com agenese renal unilateral. Esta anatomia não foi documentada na literatura e representa uma anomalia muito rara. É possível que exista uma comunicação entre os chifres uterinos neste paciente. Teria sido difícil diagnosticar no momento da cesariana e não foi visto na ressonância pélvica subsequente. Uma avaliação adicional com um histerossalpingograma poderia ter ajudado a determinar se uma comunicação existia entre os dois chifres uterinos e se o paciente tinha um colo atrético.a descoberta de prolapso cervical numa doente grávida, particularmente numa doente nuligravida, deve levar a uma avaliação imediata de malformações uterinas. Neste caso, a anomalia uterina foi diagnosticada no termo após encontrar Prolapso cervical e uma massa pélvica. O diagnóstico foi perdido na época da pesquisa anatômica fetal, provavelmente porque o útero nongravídeo foi posicionado posterior à sua contraparte gravida. Todas as doentes com bicornuato uterino devem ser avaliadas para a agenese renal ou outras malformações do tracto renal e urinário. Em caso de tais anomalias ou malformações, estas doentes devem ser diligentemente monitorizadas no que respeita à doença hipertensiva da gravidez.pontos adicionais pontos de ensino. (1) os doentes que apresentam Prolapso cervical e obstrução do segmento inferior do útero devem ser avaliados relativamente a uma malformação uterina. (2) as malformações uterinas podem estar associadas à agenese renal, que pode estar associada à pré-eclampsia.a autorização por escrito para publicação foi obtida do paciente.

conflitos de interesses

os autores declaram que não existem conflitos de interesses em relação a esta publicação.