embora a amiodarona tenha muitas utilizações possíveis, as suas principais indicações são casos graves de taquiarritmia (ver Caixa 1). para a reversão aguda de episódios recorrentes de fibrilhação auricular, quer paroxística (revertendo espontaneamente dentro de horas a dias se não for tratada) ou persistente (requerendo geralmente intervenção para devolver o doente ao ritmo sinusal), a amiodarona é aproximadamente tão eficaz como a flecainida. Ambos os medicamentos são significativamente mais eficazes do que o placebo. Uma vantagem da amiodarona, apesar de seu início de ação significativamente mais lento, é que ela retarda a frequência cardíaca, mesmo se o coração não reverte para o ritmo sinusal, enquanto a flecainida normalmente não retarda a resposta ventricular à fibrilhação auricular e tem sido conhecido por acelerá-la.

Sotalol é também frequentemente utilizado para a reversão aguda da fibrilhação auricular, mas não foi demonstrado de forma convincente que seja mais eficaz do que os bloqueadores beta intravenosos padrão ou mesmo o placebo. Mais uma vez, o sotalol e outros bloqueadores beta têm a vantagem de retardar a resposta ventricular mesmo que a reversão não ocorra.três grandes ensaios aleatorizados de terapêutica crónica para fibrilhação auricular persistente / paroxística demonstraram de forma convincente que a amiodarona é significativamente superior ao sotalol e à propafenona (um parente próximo da flecainida). Uma vez que o sotalol tem uma eficácia aproximadamente equivalente à quinidina, e a propafenona tem uma eficácia muito semelhante à da flecainida, pode-se concluir que os doentes com fibrilhação auricular recorrente a quem foi administrada amiodarona têm aproximadamente o dobro da probabilidade de se manterem no ritmo sinusal, 12 meses após o início do tratamento.1,2,3

não faz sentido utilizar amiodarona em doentes com fibrilhação auricular permanente estabelecida. Existem medicamentos mais seguros para alcançar o controle da taxa ventricular, incluindo bloqueadores beta, diltiazem, verapamil e digoxina.a amiodarona é eficaz para arritmias ventriculares menores, tais como ectopia ventricular e taquicardia ventricular não sustentada, tanto em doentes com coração normal como em doentes com insuficiência cardíaca, doença coronária ou cardiomiopatia hipertrófica. No entanto, os medicamentos antiarrítmicos geralmente não são recomendados para estes doentes devido à preocupação com o possível agravamento da arritmia (a chamada “proarritmia”). A amiodarona deve, portanto, ser reservada para os que apresentam um risco significativo de arritmias ventriculares potencialmente fatais. Estes doentes são subdivididos em doentes com risco “elevado” de arritmia fatal (sobreviventes de arritmia ventricular potencialmente fatal, incluindo fibrilhação ventricular) e em doentes com risco “intermédio” (disfunção ventricular esquerda grave ou taquicardia ventricular não prolongada).

doentes de alto risco

Um estudo precoce de sobreviventes de paragem cardíaca na era anterior à disponibilização de cardioverter-desfibrilhadores implantáveis, mostrou que a amiodarona é superior aos medicamentos antiarrítmicos tradicionais, tais como a quinidina e a procainamida, no prolongamento da sobrevivência. Estudos mais recentes compararam cardioverter-desfibrilhadores implantáveis com amiodarona em sobreviventes de arritmias ventriculares potencialmente fatais.a Meta-análise de três grandes estudos mostrou uma clara superioridade dos desfibriladores implantáveis sobre a amiodarona em geral.4However, quando os pacientes nestes estudos foram divididos de acordo com a possibilidade ou não de sua fração de ejeção ventricular esquerda (FE) foi de moderado a gravemente comprometido (definida como a EF < 35%), tornou-se evidente que a vantagem dos desfibriladores foi confinado para aqueles pacientes com um EF < 35%.Os doentes com história de taquiarritmias ventriculares sintomáticas e função ventricular esquerda normal tiveram resultados semelhantes quer tenham sido aleatorizados para um cardioverdefibrilhador implantável ou amiodarona.os doentes com risco intermédio de morte arrítmica são os que apresentam disfunção ventricular esquerda e insuficiência cardíaca clínica, e os que apresentam riscos adicionais, tais como fracção de ejecção baixa ou arritmias ventriculares não prolongadas após um enfarte do miocárdio. A Meta-análise de vários grandes ensaios controlados com placebo nestes doentes sugere uma redução de 20-30% no risco de paragem cardíaca ou morte súbita arrítmica com amiodarona. Isto é estatisticamente significante5, no entanto a redução da mortalidade global é da ordem de 13% e é de significância estatística limítrofe. Em vista da marginal eficácia em termos de mortalidade total, os efeitos adversos graves e que o advento de cardioversor-desfibriladores, estes estudos (que não incluem o cardioversor-desfibrilhadores) não levou a ampla utilização de amiodarona a pacientes de risco intermediário. Na prática, a decisão é a de implantar ou não um cardioverter-desfibrilador.mais recentemente, um grande ensaio aleatorizado envolvendo doentes com disfunção ventricular esquerda grave (EF < 30%) comparou um cardioverter-desfibrilhador implantável com amiodarona e placebo. Não houve diferença nas mortes por qualquer causa entre a amiodarona e o placebo aos três ou cinco anos. A implantação de um cardioverter-desfibrilador foi associada a uma diminuição clínica e estatisticamente significativa da mortalidade em ambos os pontos temporais.6Sub-grupo de análise também mostrou um benefício significativo para o cardioversor-desfibrilador implantável em pacientes com subjacente a doença arterial coronariana, confirmando os resultados do MADIT II estudo no pós-infarto do miocárdio em pacientes com fração de ejeção menor que 30%. O subgrupo com artérias coronárias normais (isto é, com cardiomiopatia dilatada) mostrou uma tendência não significativa, mas forte, a favor do tratamento com um cardioverter-desfibrilador implantável.7

terapêutica Adjuvante em doentes com cardioversor-desfibrilhadores

Um número de fármacos antiarrítmicos, incluindo amiodarona, ter encontrado um papel em doentes com cardioversor-desfibriladores que estão funcionando de forma eficaz, mas que queima com frequência e, consequentemente, causando grandes reduções na qualidade de vida. Os medicamentos antiarrítmicos podem reduzir a frequência dos choques. O medo de proarritmia letal associada a muitas das drogas é atenuado pela presença do cardioverter-desfibrilador implantável. Um estudo comparativo muito recente relatou que a terapêutica combinada com amiodarona e um bloqueador beta era marcadamente e significativamente mais eficaz na redução dos choques implantáveis cardioverter-desfibrilhador do que com o bloqueador beta isolado ou com o sotalol.