Case

Mr. Eckler visited his internist, Dr. Gresher, for his annual physical. Aos 77 anos, o Sr. Eckler estava de excelente saúde. Ele relatou alguma dor e rigidez em seus dedos e quadris, principalmente “até que eu me levanto e vou de manhã”, mas ele ainda estava ativo durante o dia. A pressão sanguínea estava normal para a idade, e o coração e os pulmões pareciam bons. O seu peso era o mesmo que tinha sido um ano antes. Após o exame, o Dr. Gresher felicitou Mr. Eckler continuou com boa saúde, perguntou se ele estaria recebendo a vacina contra a gripe naquele ano, e começou a falar sobre o trabalho de rotina do laboratório que ele estava encomendando.”e quero marcar uma colonoscopia, Doc,” Sr. Eckler interjectado. O Dr. Gresher reviu o registo do paciente na tela à sua frente e viu que o Sr. Eckler tinha colonoscopias aos 60 e 70 anos, ambas claras. Ele explicou ao Sr. Eckler que, tendo em conta os seus bons relatórios anteriores, nenhuma história conhecida de cancro do cólon na sua família, e a sua idade, as orientações clínicas não recomendavam que ele continuasse a submeter-se ao procedimento.sim, mas este tipo que encontro para tomar café todas as manhãs, Mike, o seu sobrinho de 50 anos foi diagnosticado com cancro do cólon. O Mike está muito preocupado, e o médico dele está a pedir uma colonoscopia para ele.”um internista com uma grande percentagem de doentes Medicare, Dr. Gresher estava bem ciente da ênfase na pesquisa de eficácia comparativa e das diretrizes práticas que faziam parte do sistema de registros médicos da clínica utilizada. Ele disse ao Sr. Eckler que, para as pessoas de sua idade e com seus resultados de colonoscopia prévia, as vantagens de repetir o procedimento não parecem superar os riscos.estou mais preocupado com o cancro do cólon do que com o teste. Já as tive antes. Não é nada de mais”, disse o Sr. Eckler. “O Mike e eu concordámos em levar-nos um ao outro de e para o teste, como eles aconselham. O dele está pronto.”

Quando Dr. Gresher repetiu sua preocupação com testes desnecessários de qualquer tipo, Sr. Eckler disse: “Acho que você está dizendo que não importa se eu tenho câncer de cólon na minha idade. É isso que está a dizer, Doutor? O Mike vai ter um atestado de saúde e eu vou continuar a preocupar-me. Talvez deva pedir ao médico do Mike para me fazer o teste.”

Commentary

In many competitive, service-oriented industries, the mantra “the customer is always right” is taught to service providers. Apesar de muitos argumentarem que a prática da medicina é uma indústria competitiva e orientada para os Serviços, este mantra não é aplicável à nossa profissão médica. A relação paciente-médico não é a mesma que a relação entre um proprietário de carro e um especialista em reparação automóvel. Um médico deve se esforçar para equilibrar os quatro princípios da ética médica: o respeito pela autonomia, beneficência, não-beneficência e justiça.o Dr. Gresher é confrontado com a tentativa de equilibrar a beneficência e a não-beneficência com o respeito pela autonomia do Sr. Eckler. Só porque algo pode ser feito nem sempre significa que deve ser feito. Como é frequentemente o caso na prática da medicina, não há 100% de resposta certa ou errada para este cenário. As orientações são precisamente essas: orientações. As decisões relativas ao cuidado do paciente devem ser individualizadas com base no conhecimento tanto do paciente individual quanto da evidência disponível.

O câncer Colorectal é o terceiro câncer mais comum em homens e mulheres nos Estados Unidos, e a incidência duplica a cada década entre as idades de 40 e 80. À medida que a idade aumenta, no entanto, a expectativa de vida diminui, o que afeta a relação risco-benefício de um programa de triagem.

em 2008, o grupo de trabalho dos Serviços Preventivos dos Estados Unidos publicou orientações atualizadas sobre o rastreio do cancro colorectal (CRC) que pela primeira vez incluiu recomendações baseadas na idade . As directrizes:

• recomendam a despistagem do cancro colorectal através de análises ao sangue fecal oculto, sigmoidoscopia ou colonoscopia em adultos, com início aos 50 anos de idade e continuando até aos 75 anos de idade.recomenda-se contra o rastreio de rotina do cancro colorectal em adultos com idades compreendidas entre os 76 e os 85 anos. Pode haver considerações que apoiam o rastreio do cancro colorectal num doente individual.recomenda-se contra o rastreio do cancro colorectal em adultos com mais de 85 anos de idade.ao fazer recomendações sobre o rastreio CRC com doentes mais velhos, deve considerar-se a co-morbilidade. Num estudo retrospectivo de 404 doentes com mais de 75 anos de idade que foram submetidos a colonoscopia e seguidos durante 5 anos, apenas 8 (2%) foram diagnosticados com cancro colorectal. A maioria dos pacientes faleceu de outras causas. Apenas a idade e a gravidade da co-morbilidade foram factores de risco de morte nos 5 anos seguintes à colonoscopia . Em um estudo de análise de decisão, incorporando a idade, a expectativa de vida e comorbidades em pacientes do Medicare elegíveis para colonoscopia (i.é., sem a colonoscopia, antes de 10 anos), os autores encontraram que, em homens e mulheres com idade entre 75-79 sem comorbidades, o número de anos de vida salvos foi 459 e 509, respectivamente, por 100.000 colonoscopias; entre os pacientes com 3 ou mais comorbidades, houve nenhum benefício .as complicações da colonoscopia ocorrem mais frequentemente em doentes idosos. Numa revisão recente, a taxa de acontecimentos adversos compostos (perfuração, hemorragia, complicações cardiovasculares ou pulmonares) em doentes com mais de 65 anos foi de 25, 9 acontecimentos por 1.000 colonoscopias, e naqueles com mais de 80 foi de 34, 8 por 1. 000 colonoscopias. Estas são taxas muito mais altas do que as publicadas na literatura para a colonoscopia em geral. Os pacientes com mais de 65 anos apresentam um risco 30% maior de perfuração, o que é a complicação mais grave do procedimento . Lembro-me de um caso recente em que um homem de 79 anos com uma doença cardíaca significativa foi submetido a uma colonoscopia para avaliar a anemia, sofreu uma perfuração sigmóide no cenário de uma doença diverticular significativa, e sobreviveu a uma cirurgia de emergência, mas morreu nas 24 horas seguintes à cirurgia.infelizmente nenhum teste de rastreio é 100% perfeito. Um estudo retrospectivo Canadense mostrou que, para aqueles—como o paciente no cenário caso—com uma colonoscopia de base negativa, o risco de câncer foi 45 por cento inferior ao da população em geral 5 anos após a triagem e 72 por cento inferior 10 anos após a triagem . Foram notificados cancros no intervalo em 0, 3-0, 9 por cento dos doentes com adenomas que foram submetidos a polipectomia. No entanto, num estudo recente de 1.256 doentes com colonoscopia repetida 5 anos após um exame inicial negativo, não foram encontrados cancros no segundo exame .o paternalismo está a agir no melhor interesse dos doentes, apesar dos seus desejos. O Dr. Gresher está a exibir um paternalismo passivo e não Pacífico ao não concordar com a escolha do paciente de fazer alguma coisa . Outra abordagem ao cuidado do paciente é a tomada de decisões compartilhadas. Isto envolve deliberação racional para alcançar uma decisão conjunta que “satisfaz os melhores interesses do paciente” . O Dr. Gresher deve rever as informações pertinentes sobre os riscos e benefícios da colonoscopia com o Sr. Eckler e ver se é possível chegar a uma decisão mútua. Dr. Gresher também terá de salientar que a Medicare só pagará uma colonoscopia de rastreio a cada 120 meses, o que pode afectar o desejo do Sr. Eckler de passar por um 84 meses após o seu último.
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