introdução
isolamento elétrico das veias pulmonares (PV) é a pedra angular das estratégias de ablação de cateter tanto para fibrilhação paroxística quanto persistente (AF). As modalidades de energia atualmente disponíveis, tais como radiofrequência, crioterapia e Isolamento fotovoltaico baseado em laser (PVI) são limitadas por taxas de reconexão fotovoltaica de longo prazo que, na melhor das hipóteses, variam de 22% a 38%, 1,2 com outros estudos relatando taxas de até 62,5%.3 aquecimento de tecidos (radiofrequência) ou congelamento (crioterapia), as duas abordagens mais comumente usadas, o tecido ablado de uma maneira indiscriminada, sem distinguir os planos de tecido. Consequentemente, estas fontes de energia estão associadas a danos colaterais, como o nervo frénico e lesão esofágica, incluindo a temida fístula atrial-esofágica. Além disso, a ablação do cateter pode ser associada com outras complicações como estenose PV, pops a vapor, e o risco de derrames embólicos.4,5 estas limitações de segurança são, infelizmente, agravadas pela falta de consistência da transmuralidade da lesão, um mecanismo conhecido para a recorrência de AF.6 assim, tem havido uma necessidade premente de uma estratégia ablativa que seja não só muito eficaz, mas também extremamente segura.ablação de campo pulsado (PFA) é uma modalidade de energia não-térmica que tem sido utilizada tanto para eletrotransmissão de genes e ablação de tumores de órgãos sólidos por muitos anos.Mais recentemente, os investigadores demonstraram um perfil de segurança único e eficácia ablativa relacionados com a sua capacidade de atingir selectivamente os cardiomiócitos, poupando o tecido colateral. Isso impulsionou o PFA para o centro das atenções como uma nova fonte de energia para a ablação cardíaca.Fundamentals of PFA
PPA PPA is genericamente based on the concept of direct current ablation that was used briefly in the 1980s prior to the availability of radiofrequency energy.4 especificamente, PFA envolve a rápida (sub-segundo) aplicação de impulsos elétricos intermitentes de alta intensidade para criar um campo elétrico através da membrana celular bicamada lipídica para criar poros nanoscais (eletroporação) na membrana celular (Figura 1). O termo eletroporação reversível refere-se à formação de poros não permanentes quando um campo elétrico de baixa intensidade que não excede o limiar do tecido alvo é aplicado. Por outro lado, eletroporação irreversível refere-se à criação de poros permanentes quando o campo elétrico excede o limiar do tecido alvo. Estes poros permanentes levam a fugas de conteúdo de células, culminando com a morte celular (Figura 2). Talvez a característica mais valiosa da PFA cardíaca seja a sua selectividade do miocárdio, em consequência dos cardiomiócitos com os valores-limite de campo eléctrico mais baixos (400 V/cm) de todos os tipos de tecidos.4,5
a Figura 1
Figura 1
Figura 2
Figura 2
Reversible (left) and irreversible (right) electroporation. Reprinted with permission from Lopez-Alonso et al.A tecnologia PFA é um termo abrangente que se refere a um espectro de características de projeto de pulso e cateter. Estas características estão estreitamente ligadas ao perfil de eficácia e segurança da PFA. Uma característica da PFA que tem significante implicação no fluxo de trabalho clínico é o design da forma de onda. Formas de onda monofásicas normalmente causam ativação muscular significativa, mandando o uso de anestesia geral e paralisia neuromuscular. Inversamente, formas bifásicas de onda da PFA têm demonstrado um envolvimento limitado do músculo esquelético, permitindo que ele seja usado clinicamente sem a necessidade de paralíticos.Os dados pré-clínicos sobre a PFA como terapêutica ablativa para o tecido do miocárdio foram obtidos na última década.As lesões da PFA no tecido cardíaco são caracteristicamente homogéneas e poupam a matriz extracelular no andaime do tecido.4 isto contrasta com lesões indiscriminadas e disruptivas criadas com fontes de energia térmica. No que diz respeito ao PFA e ao tecido Auricular, os investigadores demonstraram que a manga do miocárdio está completamente ablada com 200 aplicações monofásicas de Joule em Óstia fotovoltaica porcina sem cicatrizes ou proliferação significativas da intima e da lâmina elástica.11 importante, apesar de criar lesões dentro do próprio PV, os diâmetros do PV não foram afetados,10,11 atestando a PFAs mecanismo ablativo único não-estenótico. No tecido ventricular, PFA tem sido mostrado para criar grandes lesões com poupamento da vasculatura e nervos dentro e adjacente à lesão.Adicionalmente, demonstrou-se que o PFA poupa as camadas mucosas e sub-mucosas do esófago, apesar da aplicação deliberada do PFA no esófago.16,17 PFA também demonstrou não ferir o nervo frénico apesar de várias aplicações ao longo de seu curso.Estas importantes descobertas sugerem que o PFA tem um perfil de segurança único que o torna extremamente atraente para a ablação de tecidos auriculares. As avaliações pré-clínicas acima mencionadas foram todas realizadas com uma forma de onda monofásica PFA. Dados pré-clínicos mais recentes com novas formas bifásicas de onda de PFA demonstraram de forma encorajadora a criar lesões atriais contíguas, homogéneas e transmurais e a atingir objectivos relevantes, tais como isolamento fotovoltaico duradouro.O que é importante é que cada forma de onda PFA deve ser considerada uma entidade única e requer uma avaliação detalhada da segurança e eficácia pré-clínica.
dados clínicos
Reddy et al. foram os primeiros a descrever a experiência clínica aguda inicial com PFA endocárdica e epicárdica. Realizaram um estudo prospectivo aberto, não randomizado, da PFA em doentes com AF.Neste estudo, foi utilizado um cateter PFA multiespline personalizado (FARAWAVE ) para lesões endocárdicas no antra fotovoltaico em 15 doentes. Este cateter endocárdico PFA tem 5 linhas, cada uma contendo 4 eletrodos, e pode assumir uma configuração de flor ou cesto. Este design permite uma cobertura circunferencial PV ostial e antral (Figura 3). Adicionalmente, foi utilizado um cateter PFA linear para atingir o isolamento atrial esquerdo e PVI combinado (conjunto de lesões da caixa) em 7 doentes adicionais durante a cirurgia cardíaca concomitante. As formas de onda pulsadas monofásicas foram entregues de forma bipolar neste estudo; portanto, todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral. A PVI endocárdica foi extremamente bem sucedida em todos os 15 doentes (100%) com 3, 26 ± 0, 5 lesões/PV e tempos de fornecimento de energia de<
60 segundos por doente. As lesões da caixa foram bem sucedidas no isolamento da parede posterior em 6 de 7 doentes (86%). O perfil de segurança agudo foi excelente, sem complicações processuais.
Figura 3
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subsequentemente, o mesmo grupo publicou recentemente os dados combinados de dois ensaios clínicos não aleatorizados de PFA à base de cateter em doentes com AF paroxística.Em conjunto, estes ensaios incluíram 81 doentes com AF paroxismal sintomático resistente a medicamentos antiarrítmicos, com fracções de ejecção ventricular esquerda>
40% e com dimensão anteroposterior Auricular esquerda<
5, 5 cm. Os pulsos PFA foram sincronizados para logo após o início do QRS. Formas de onda bipolares proprietárias PFA foram entregues em um monofásico (900-1000 V por aplicação; casos iniciais) ou de maneira bifásica (1800-2000 V por aplicação; a maioria dos casos) usando o cateter PFA endocárdico (FARAWAVE). A PVI aguda foi atingida em 100% dos doentes. Devido à natureza milissegunda dos impulsos, o tempo necessário para fornecer energia não foi superior a 3 min/paciente com tempo de procedimento pele-a-pele de 92,2 ± 27,4 min. A durabilidade de três meses do IPV aumentou progressivamente de 18% com a forma de onda monofásica inicial para 100% com as formas de onda bipolares mais otimizadas na última coorte deste estudo. Neste estudo, a estimativa de ausência de arritmia aos 12 meses foi de 87 ± 5, 6%.do ponto de vista da segurança, foi notificado tamponamento pericárdico relacionado com o procedimento único, mas não foram notificados outros acontecimentos adversos durante o período mediano de acompanhamento de 120 dias. A endoscopia foi realizada em 29 doentes com uma média de 3, 4 dias após a ablação e não revelou qualquer evidência de lesões esofágicas. Além disso, 8 doentes foram submetidos a imagiologia por ressonância magnética cardiovascular aumentada em contraste, onde não se observou aumento esofágico apesar do aumento da parede Auricular esquerda imediatamente adjacente. Isto corrobora ainda a falta de lesão esofágica com PFA. Esta fonte de energia gera rapidamente a resolução de bolhas de micro-gás imediatamente após uma entrega de pulso.Não foi observada nesta experiência clínica a possibilidade teórica destas bolhas de gás obstruírem o fluxo sanguíneo capilar, causando isquémia orgânica e micro-embolia cerebral.
Loh et al. também investigou a viabilidade e segurança da eletroporação para a PVI em uma série menor de 10 pacientes com paroxística ou AF persistente usando um cateter de ablação circular 14-polar personalizado. A PVI aguda foi atingida com segurança em 100% (40 PV) de doentes com um mínimo de 2 aplicações não Arcos de 6 ms, 200 joules por PV utilizando uma forma de onda monofásica monopolar.Os resultados de segurança e durabilidade da PVI desta série ainda não foram comunicados.em resumo, o PFA é capaz de isolar rapidamente o PV com um excelente perfil de segurança a curto prazo e durabilidade a longo prazo. Embora isto seja muito promissor, são necessários estudos maiores com um acompanhamento mais longo.
conclusão
PFA é uma estratégia promissora e inovadora de ablação não-térmica que tem a capacidade de superar certas limitações das tecnologias de ablação contemporânea. Os tempos de procedimento curtos, a falta de danos colaterais, e maior durabilidade a longo prazo do PVI distinguem esta fonte de energia de outras. O cateter de ablação e o design do pulso têm implicações de segurança e eficácia. Isto deve ser mantido em mente à medida que novas tecnologias PFA fazem o seu caminho para o Reino clínico.Hussein A, Das M, Riva S, et al. A utilização de ablação guiada pelo Índice de ablação resulta em elevadas taxas de isolamento venoso pulmonar duradouro e de ausência de arritmia em doentes com fibrilhação auricular persistente. Circ Arrhytm Electrophysiol 2018;11:e006576.de Pooter J, Strisciuglio T, El Haddad M, et al. A reconexão da veia pulmonar já não ocorre na maioria dos doentes após um único procedimento de isolamento da veia pulmonar. JACC Clin Electrophysiol 2019; 5: 295-305.Das M, Wynn GJ, Saeed Y, et al. Re-isolamento da veia pulmonar como estratégia de rotina, independentemente dos sintomas: o ensaio de pressão aleatorizado e controlado. JACC Clin Electrophysiol 2017; 3: 602-11.Wittkampf FHM, van Es R, Neven K. Electroporation and its Relevance for Cardiac cateter Ablation. JACC Clin Electrophysiol 2018; 4: 977-86.Reddy VY, Koruth J, Jais P, et al. Ablação da fibrilação auricular com campos elétricos pulsados: uma modalidade Ultra-rápida, seletiva tecidular para a ablação cardíaca. JACC Clin Electrophysiol 2018; 4: 987-95.Darrat Y, Morales G, Di BL, Natale a, Elayi CS. Como Alcançar Um Isolamento Duradouro Da Veia Pulmonar Antral? J Fibrilação Atr 2014; 6:1039.Paiella S, Butturini G, Frigerio I, et al. Segurança e viabilidade da Electroporação irreversível (IRE) em doentes com cancro pancreático localmente avançado: resultados de um estudo prospectivo. Dig Surg 2015; 32: 90-7.Heller R, Heller LC. Ensaios clínicos com electrotransferências genéticas. Adv Genet 2015; 89: 235-62.Jais P, Takigawa M, Sacher F, et al. Comparação de ablação de campo pulsado bifásico e monofásico em um modelo Animal. J Cardiovasc Electrofisiol 2019; 1-28 (abstr).Witt CM, Sugrue a, Padmanabhan D, et al. Ablação Intrapulmonar Da Veia Sem Estenose: A Novel Balloon-Based Direct Current Electroporation Approach. J Am Heart Assoc 2018; 7:e009575.van Driel VJ, Neven KG, van Wessel H, et al. Estenose da veia pulmonar após ablação do cateter: electroporação versus radiofrequência. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 734-8.Takigawa m, Vlachos K, Viswanathan R, et al. Resultados Agudos do isolamento da veia cava Superior e da veia pulmonar utilizando ablação de campo eléctrico pulsado num modelo de suíno. Ritmo cardíaco 2018; 15: S178-179 (abstr).Stewart MT, Haines de, Verma A, et al. Ablação do campo pulsado intracardíaco: prova de viabilidade num modelo crónico de suínos. Heart Rhythm 2019; 16: 754-64.Neven K, van Driel V, van Wessel H, van Es R, Doevendans PA, Wittkampf F. dimensão da lesão do miocárdio após ablação epicárdica do cateter após punção subxifóide. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 728-33.Kuroki K, Koruth JS, Pare M, et al. Relatório inicial de resultados patológicos de ablação de campo pulsado endocárdico em suínos. Heart Rhyhtm 2019; 16: S583.Neven K, van Es R, van Driel V, et al. Efeitos agudos e a longo prazo da ablação de Electroporação em plena potência directamente no esófago Porcino. Circ Arrhythm Electrophysiol 2017;10:e004672.McElderry H, Walcott G, Viswanathan R, Long G, Sauter e, Mickelsen S. Safety of pulsed electric field ablation in direct application to the porcine esophagus. J Cardiovasc Electrofisiol 2018; 29: 657-78 (abstr).van Driel VJ, Neven K, van Wessel H, Vink a, Doevendans PA, Wittkampf FH. Baixa vulnerabilidade do nervo frénico direito à ablação de electroporação. Heart Rhythm 2015; 12:1838-44.Kuroki K, Koruth J, Iwasawa J, et al. Isolamento da veia pulmonar com Ablação bifásica pulsada: uma comparação pré-clínica com Ablação de radiofrequência irrigada. J Cardiovasc Electrofisiol 2019; 1-28 (abstr).Reddy VY, Neuzil P, Koruth JS, et al. Ablação do campo pulsado para isolamento da veia pulmonar em fibrilhação auricular. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 315-26.
tópicos clínicos: Arritmias e EP clínico, Cirurgia Cardíaca, dislipidemia, angiografia e intervenção Cardiovascular invasiva, Imagiologia não invasiva, doença pericárdica, Ciência Básica do EP, arritmias SCD / Ventricular, fibrilhação auricular / arritmias supraventriculares, Cirurgia Cardíaca e arritmias, metabolismo lipídico, intervenções e Imagiologia, imagiologia por Ressonância Magnética
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