tópicos de estudo:

1. complexos ventriculares prematuros (PVCs)

aberração vs. ventricular ectopy

2. taquicardia Ventricular
3. diagnóstico Diferencial de largura de QRS taquicardias
4. Acelerada ventricular ritmos
5. ritmo Idioventricular
6. Ventricular Parasystole

Sístoles Ventriculares Complexos (PVCs)

PVCs pode ser unifocal (ver acima), multifocal (veja abaixo) ou multiformed. Os PVCs multifocais têm diferentes locais de origem, o que significa que os seus intervalos de acoplamento (medidos a partir dos complexos anteriores QRS) são geralmente diferentes. PVCs multiforme geralmente têm os mesmos intervalos de acoplamento (porque eles se originam no mesmo local ectópico, mas sua condução através dos ventrículos diferem. PVCs multiforme são comuns na intoxicação digitálico.

PVCs podem ocorrer como acontecimentos isolados ou como cupões, trigêmeos e salvos (4-6 PVCs de uma linha), também chamados de taquicárdicas ventriculares breves.

PVCs podem ocorrer no início do ciclo (fenômeno R-on-T), após a onda T (como visto acima), ou no final do ciclo – muitas vezes fundindo com o próximo QRS (batida de fusão). Os CVP R-on-T podem ser especialmente perigosos numa situação isquémica aguda, porque os ventrículos podem ser mais vulneráveis à taquicardia ventricular ou fibrilhação. Exemplos são vistos abaixo.

os acontecimentos que se seguiram ao PVC são de interesse. Normalmente, um PVC é seguido por uma pausa compensatória completa, porque o timing do nó sinusal não é interrompido.; uma onda sinusal P não é capaz de alcançar os ventrículos porque eles ainda são refratários a partir do PVC; o seguinte impulso sinusal ocorre com base no tempo baseado na taxa sinusal. Em contraste, PACs são geralmente seguidos por uma pausa incompleta porque o PAC geralmente entra no nódulo sinusal e reinicia seu tempo; isso permite que a seguinte onda sinusal P apareça mais cedo do que o esperado. Estes conceitos são ilustrados A seguir.

nem todos os PVCs são seguidos de uma pausa. Se um PVC ocorre cedo o suficiente (especialmente se a frequência cardíaca é lenta), ele pode aparecer entre duas batidas normais. Isto é chamado de PVC interpolado. O impulso sinusal após o PVC pode ser conduzido com um intervalo PR mais longo devido à condução oculta retrógrada pelo PVC na junção AV retardando a condução subsequente do impulso sinusal. test

finalmente, um PVC pode retrogradamente capturar o átrio, reiniciar o nódulo sinusal, e ser seguido por uma pausa incompleta. Muitas vezes a onda P retrógrada pode ser vista no ECG, escondendo-se na onda ST-T do PVC.

o evento pós-PVC mais incomum é quando a ativação retrógrada da junção AV reentra nos ventrículos como um eco ventricular. Isto é ilustrado abaixo. O diagrama “escada” abaixo do ECG ajuda-nos a compreender o mecanismo. A onda P seguindo o PVC é a onda P sinusal, mas o intervalo PR é muito curto para ter causado o próximo QRS. (Lembre-se, o intervalo PR após um PVC interpolado é geralmente mais longo do que o normal, não mais curto!).

PVCs geralmente ficar fora como “polegares doloridos”, porque eles são bizarros na aparência em comparação com o normal complexos. No entanto, nem todos os polegares doridos prematuros são PVCs. No exemplo abaixo de 2 PACs são vistos, #1 com um QRS normal, e #2 com aberração RBBB – que parece um polegar dorido. O desafio, portanto, é reconhecer polegares doridos para o que eles são, e esse é o próximo tópico para discussão!

aberração vs. ectopia Ventricular

uma questão mais importante

condução ventricular aberrante: definida como a condução intraventricular anormal intermitente de um impulso supraventricular. O fenômeno ocorre por causa da desigualdade refratoridade dos ramos do feixe e prematura crítica de um impulso supraventricular (ver Diagrama de três destinos de PACs). Com tal prematureza crítica, o impulso supraventricular encontra um ramo de feixe (ou fascículo) que é sensível, e o outro que é refratário, e é conseqüentemente conduzido com um bloco de ramo de feixe ou padrão de bloco fascicular. pistas ECG para o diagnóstico diferencial de batimentos prematuros QRS largos:

• precedente onda P ectópica (i.e., O P’ do PAC) geralmente escondido na onda ST-T do ritmo anterior favorece a condução ventricular aberrante. No ECG abaixo, observe a seta apontando para uma onda P prematura no segmento ST-T. O QRS tem uma morfologia RBBB.

  

• Analisar o compensatórias pausa): A pausa favores ventricular ectopy (i.é., sem a reposição do seio pacemaker; ao lado do sinus impulso chega a tempo). Uma pausa incompleta favorece a aberração (i.e., porque prematuras supraventriculares são mais propensas a reiniciar o tempo do nó sinusal). Esteja ciente de exceções a esta regra simples porque PVCs podem ativar o átrio retrogradalmente e reiniciar o nó sinusal (pausa incompleta), e PACs pode falhar em reiniciar o nó sinusal (pausa completa).
• Regra Longa-Curta( fenômeno Ashman): quanto mais cedo no ciclo um PAC ocorre e quanto mais longo o ciclo anterior, mais provável o PAC será conduzido com aberração (ver Diagrama “os três destinos do PACs”). Isso ocorre porque o período refratário do sistema de condução ventricular é proporcional ao comprimento do ciclo ou frequência cardíaca; quanto maior o comprimento do ciclo ou mais lento o ritmo cardíaco, maior o tempo de recuperação do sistema de condução. Na maioria dos indivíduos, o feixe direito recupera normalmente mais lentamente do que o feixe esquerdo, e um PAC cronometrado criticamente é, portanto, mais provável de conduzir com o RBBB do que com o LBBB. Em corações doentes, no entanto, a aberração IBBB também é vista. O Dr. Richard Ashman e os seus colegas descreveram isto pela primeira vez em 1947 em doentes com fibrilhação auricular. He noted that the QRS complexes ending a short RR interval were of of a RBB pattern if the preceding RR interval was long. (Isso é tudo o que é preciso para ter seu nome ligado a um fenômeno; você deve publicar!).
• analisa a morfologia QRS do ritmo Engraçado. Esta é uma das pistas clínicas mais gratificantes, especialmente se o chumbo V1 (ou o chumbo monitorado MCL1 em unidades de cuidados intensivos) é usado. Uma vez que a aberração está quase sempre na forma de morfologia de bloco de ramo de feixe, V1 é a melhor pista para diferenciar RBBB do LBBB; O RBBB cria uma deflexão positiva, e o LBBB, uma deflexão negativa. Portanto, a primeira ordem de negócio é identificar a direção das forças QRS em V1.

Se o QRS em V1 é maioritariamente positiva, existem as seguintes possibilidades:

• rsR’ ou rSR’ QRS morfologias sugere RBBB aberrância >90% do tempo!

  

• monofásico R ondas ou R ondas com um entalhe ou ligar no percurso de R ondas sugere ventricular ectopy > 90% do tempo (ver abaixo)!

  

• onda R monofásica com um entalhe ou um entalhe no upstroke da onda R: 50-50 possibilidade ou qualquer um!

  

• qR morfologia sugere ectopia ventricular, a menos que um enfarte do miocárdio anterior ou o complexo V1 QRS normal do doente tenha uma morfologia QS (isto é, sem onda R inicial)!

Se o QRS em V1 é principalmente negativa existem as seguintes possibilidades:

• Rápida descendente da onda S, com ou sem a precedência de um “fino” onda r, sugere LBBB aberrância quase sempre!
• “Gordura” onda r (0.04 s) ou notch/calúnia no percurso da onda S ou > 0.06 s de atraso do QRS início ao nadir da onda S quase sempre sugere ventricular ectopy!

  

outra pista morfológica do QRS do Lead V6:

• Se a morfologia do QRS largo for predominantemente negativa na direção do V6 de chumbo, então é mais provável a ectopia ventricular (assumindo que o V6 é colocado com precisão na linha axilar média)!

o timing do complexo de QRS largo prematuro também é importante porque complexos de QRS realizados aberrantemente ocorrem apenas no início do ciclo cardíaco durante o período refractário de um dos ramos de condução. Portanto, complexos largos de QRS prematuros (após a onda T, por exemplo) são mais frequentemente de origem ectópica ventricular.

Taquicardia Ventricular

Descritores para considerar quando se considera a taquicardia ventricular:

• Sustentado (duração >30 seg) vs. nonsustained
• Monomorphic (uniform morfologia) vs. polimórficos vs. Torsades de pointes
  • Torsades de pointes: uma taquicardia ventricular polimórfica associada com o QT longo síndromes caracterizadas por fásico variações na polaridade dos complexos QRS em torno da linha de base. A taxa Ventricular é muitas vezes>200bpm e fibrilação ventricular é uma consequência.

    

• a Presença de dissociação AV (independente atrial atividade) vs. atrial retrógrada capturar
• a Presença de fusão de complexos QRS (Dressler, batidas), que ocorrem quando supraventricular batidas (geralmente sinus) obter para os ventrículos durante o ectópica sequência de ativação. diagnóstico diferencial: tal como para batidas curiosas prematuras, nem todas as Tachycardias de largura QRS são de origem ventricular (isto é, podem ser tachycardias supraventriculares com bloqueio de ramo ou pré-excitação WPW)!apesar de ser um tutorial ECG, não nos esqueçamos de algumas pistas simples da taquicardia ventricular:
  • doença cardíaca avançada (por exemplo, doença coronária) favorece estatisticamente a taquicardia ventricular

  ondas ” a ” do canhão no pulso jugular venoso sugere taquicardia ventricular com dissociação AV. Nestas circunstâncias, podem ocorrer contracções auriculares quando a válvula tricúspide ainda está fechada, o que leva às pulsações retrógradas gigantes observadas no pulso JV. Com a dissociação AV estas ondas gigantes a ocorrem irregularmente.

• intensidade variável do som cardíaco S1 no ápice (Fecho mitral); mais uma vez isto é visto quando há dissociação AV resultando em variação da posição dos folhetos da válvula mitral, dependendo da altura do sistolo auricular e ventricular. se o doente estiver hemodinamicamente instável, pensa em taquicardia ventricular e age em conformidade!indícios de ECG: regularidade do ritmo: se a taquicardia QRS ampla é mantida e monomórfica, então o ritmo é geralmente regular (i.e., intervalos RR iguais).; um ritmo irregular-irregular sugere fibrilhação auricular com aberração ou com pré-excitação WPW. a dissociação A-V sugere fortemente taquicardia ventricular! Infelizmente, a dissociação AV só ocorre em aproximadamente 50% das taquicárdias ventriculares (os outros 50% têm captura Auricular retrógrada ou “associação V-A”). Dos pacientes com dissociação AV, só é facilmente reconhecido se a taxa de taquicardia for < 150 bpm. Os batimentos cardíacos mais rápidos dificultam a visualização das ondas P dissociadas. batidas ou capturas de fusão ocorrem frequentemente quando há dissociação AV e isso também sugere fortemente uma origem ventricular para a taquicardia QRS larga.
• QRS morfologia em v1 de chumbo ou V6, como descrito acima para batidas de aparência engraçada única prematura é muitas vezes a melhor pista para a origem, por isso volte e confira as pistas! Também considere algumas outras pistas morfológicas :eixo QRS Bizarro no plano frontal (i.e. a partir de +150 graus 90 graus ou quadrante NW) sugere taquicardia ventricular
• QRS com morfologia semelhante ao visto anteriormente PVCs sugere taquicardia ventricular
• Se todos os complexos QRS de V1 a V6 estão na mesma direção (positiva ou negativa), taquicardia ventricular é provável
• Especialmente ampla complexos QRS (> 0.16 s) sugere taquicardia ventricular
• Também considere as seguintes Quatro-passo do Algoritmo relatado por Brugada et al, Circulação de 1991;83:1649:,
  • Passo 1: Ausência de RS complexo em todas as derivações V1-V6?Sim: Dx é taquicardia ventricular!
  • Step 2: No: Is interval from beginning of R wave to nadir of S wave >0.1 s in any RS lead?sim: DX é taquicardia ventricular! Passo 3: não: são observadas dissociação AV, perfusões ou capturas?sim: DX é taquicardia ventricular!
  • Passo 4: não: existem critérios morfológicos para VT presentes tanto em v1 como V6?sim: DX é taquicardia ventricular! não: o diagnóstico é taquicardia supraventricular com aberração!

Acelerada Ventricular Ritmos

(ver ECG abaixo)

• Um “ativo” ritmo ventricular devido ao avançado automatismo de um marcapasso ventricular (reperfusão após a terapia trombolítica é comum um fator causal).
• Ventricular taxa de 60-100 bpm (nada mais rápida seria taquicardia ventricular)
• às Vezes chamado de isochronic ventricular ritmo porque o ritmo ventricular está perto subjacente taxa de seio
• Pode começar e terminar com a fusão de batidas (ativação ventricular, em parte, devido à normal do sinus ativação dos ventrículos e, em parte, do foco ectópico). geralmente benigno, de curta duração e sem necessidade de tratamento.

ritmo Idioventricular

um ritmo de escape “passivo” que ocorre por padrão sempre que pacemakers de alavanca superior em junção AV ou nó sinusal não conseguem controlar a ativação ventricular.

• Escape rate is usually 30-50 bpm (i.e., slower than a junctional escape rhythm).
• visto mais frequentemente em bloco AV completo com dissociação AV ou noutras condições bradicárdicas.

Parassistole Ventricular

• PVCs acoplados não-fixos em que os intervalos inter-ectópicos (i.e., tempo entre PVCs) são alguns múltiplos (i.e., 1x, 2x, 3x,. . . etc.) da taxa básica de parasystolic foco
• PVCs têm morfologia uniforme, a menos que a fusão de batidas ocorrem
• Normalmente entrada do bloco está presente em todo o ectópica foco, o que significa que o principal ritmo (por exemplo, em ritmo sinusal) é incapaz de entrar ectópica site e redefinição de seu tempo.
• Pode também ver o bloco de saída; ou seja, a saída do local ectópico pode ocasionalmente ser bloqueada (ou seja, não há PVC quando se espera).
• Fusão de batidas são comuns quando ectópica site é acionado durante a ventrículos estão já a ser ativado a partir de um principal de marcapasso

  

• Parasystolic ritmos também pode ser visto nos átrios e AV junção

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