Ocena i leczenie skurczowej niewydolności serca

wszyscy pacjenci z niewydolnością serca powinni przejść echokardiografię lub komorę radionuklidu, aby potwierdzić dysfunkcję skurczową i określić frakcję wyrzutową. Leczenie rozkurczowej niewydolności serca różni się znacznie od leczenia zaburzeń skurczowych i nie jest omówione w niniejszym przeglądzie. Zakres objawów u pacjentów z zaburzoną czynnością skurczową (frakcja wyrzutowa mniejsza niż 40%) może różnić się od nieobecnych do ciężkich i zagrażających życiu. Pacjenci ci są rutynowo klasyfikowani według New York Heart Association (NYHA) klasy I – IV (Tabela 1). Istnieje wiele powodów, dla których pacjent z niewydolnością serca może zdekompensować i wymagać readmisji do szpitala(Tabela 2).

pacjenci z niewydolnością serca klasy II, III lub IV wg NYHA powinni być zazwyczaj leczeni lekami moczopędnymi pętlowymi, digoksyną i inhibitorem konwertazy angiotensyny (Ace). Niestety, leki te są często przepisywane nieprawidłowo, a nowsze terapie są niedostatecznie wykorzystywane.

zmiany neurohormonalne w niewydolności serca

zwiększona wiedza na temat patofizjologii zastoinowej niewydolności serca spowodowała znaczne postępy w leczeniu choroby. W przeszłości niewydolność serca była uważana wyłącznie za problem hemodynamiczny spowodowany słabą pompą, co powodowało objawy przekrwienia płuc, obrzęku i zmęczenia. Z tego powodu stosowano leki moczopędne i inotropowe, takie jak digoksyna, a później dodawano leki w celu zmniejszenia obciążenia wstępnego i obciążenia wtórnego.

znaczenie zmian neurohormonalnych występujących u pacjentów z niewydolnością serca zostało niedawno wyjaśnione. Uwaga skupiła się na aktywacji reniny-angiotensyny i współczulnego układu nerwowego w niewydolności serca. Aktywacja jednego systemu z kolei aktywuje drugi, a oba systemy powodują pogorszenie niewydolności serca. Ponadto, lewa komora może ulegać zmianom (przebudowa), które powodują postęp niewydolności serca. Terapie blokujące renina-angiotensyna i współczulny układ nerwowy oraz te, które korzystnie wpływają na przebudowę poprawiają rokowanie u pacjentów z niewydolnością serca.

sól, masa ciała i ciśnienie krwi

dieta niskosolna (2 do 3 g sodu dziennie) jest podstawowym składnikiem w leczeniu niewydolności serca. Kolejnym kamieniem węgielnym terapii jest częsty pomiar masy ciała, najlepiej codziennie. Każdy pacjent powinien mieć obliczoną docelową masę ciała. Zwiększenie masy ciała o 1,5 do 2,0 kg (3 do 5 funtów) na tydzień lub nowe objawy lub oznaki mogą sygnalizować potrzebę zmiany w terapii i powinny przyspieszyć wezwanie do lekarza. Należy ściśle kontrolować ciśnienie krwi w pozycji stojącej. Wielu pacjentów z niewydolnością serca jest w podeszłym wieku i ma skłonność do niedociśnienia ortostatycznego, szczególnie w przypadku leczenia diuretykami i lekami rozszerzającymi naczynia.

inhibitory konwertazy angiotensyny

inhibitory ACE powodowały poprawę objawów i przeżycia, spowolnienie postępu choroby oraz zmniejszenie liczby readmisji pacjentów w szpitalu u pacjentów z niewydolnością serca. Środki te były podstawą leczenia dysfunkcji lewej komory, ponieważ rozpoznano ich znaczący wpływ na objawy. Tendencja w leczeniu łagodnej do umiarkowanej niewydolności serca jest maksymalizacja stosowania inhibitorów ACE i zminimalizować lub ewentualnie zatrzymać stosowanie diuretyków pętli. Pamiętaj, że nadmierna diureza aktywuje zarówno współczulny układ nerwowy, jak i systemy reninaldosteronu, co z kolei pogorszy niewydolność serca. Badania potwierdziły, że dawki inhibitorów ACE powszechnie stosowanych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej są niższe niż te sugerowane w badaniach klinicznych.8,9 dawki te mieszczą się w zakresie 150 mg kaptoprylu (Capoten) na dobę lub 20 mg enalaprylu (Vasotec) na dobę (Tabela 3). Podobnie jak w przypadku wszystkich leków stosowanych u osób starszych, dobrą zasadą jest ” zaczynać nisko i iść powoli.”Tygodniowy harmonogram miareczkowania jest rozsądnym podejściem.

w celu oceny stężenia potasu w surowicy krwi i czynności nerek należy wykonać wstępne i seryjne badania laboratoryjne. Po dodaniu inhibitora ACE suplementy potasu mogą nie być już konieczne. Zaburzenia czynności nerek i kaszel wymagają przerwania leczenia u mniej niż 10% pacjentów. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania inhibitorów ACE są ciąża, obustronne zwężenie tętnicy nerkowej, obrzęk naczynioruchowy, znaczna hiperkaliemia, ciężki kaszel i zaburzenia czynności nerek.

leki blokujące receptory angiotensyny II

uzasadnione może być rozważenie zastosowania leku blokującego receptory angiotensyny II u pacjentów, którzy nie tolerują lub mają przeciwwskazania do stosowania inhibitorów ACE. Leki z tej klasy obejmują losartan (Cozaar), walsartan (Diovan), irbesartan (Avapro) i kandesartan (Atacand). Wyniki oceny losartanu u osób w podeszłym wieku (ELITE) i I II test10, 11 sugerują, że skuteczność losartanu jest porównywalna z kaptoprylem w leczeniu niewydolności serca i jest lepiej tolerowany.

historycznie, pacjentom z nietolerancją inhibitorów ACE podawano połączenie hydralazyny i azotanów. Chociaż ta kombinacja jest wyraźnie skuteczna, obejmuje dawkowanie trzy do czterech razy dziennie i wiąże się z istotnymi skutkami ubocznymi. Konieczne będzie przeprowadzenie dalszych badań, zanim leki blokujące receptory angiotensyny II znajdą dobrze określone miejsce w leczeniu niewydolności serca.

leki moczopędne

większość pacjentów z zastoinową niewydolnością serca klasy II, III lub IV wg NYHA wymaga stosowania diuretyku pętlowego. Codzienne leki moczopędne mogą nie być konieczne u pacjentów, którzy są na ścisłej diecie niskosodowej i nie mają objawów przedmiotowych lub podmiotowych zatorów. Furosemid (Lasix), powszechnie stosowany diuretyk pętlowy, jest zależny od dawki (próg dawki musi zostać osiągnięty, zanim pojawi się odpowiedź). Jeśli badanie fizykalne, masa ciała lub objawy sugerują, że nie osiągnięto odpowiedniej diurezy, dawkę należy podwoić i podać w pojedynczej dawce. W przypadku wystąpienia przewlekłej niewydolności nerek może być konieczne zwiększenie dawki diuretyków pętlowych. Furosemid może wykazywać zmienne wchłanianie wymagające większych dawek lub stosowania innych diuretyków pętlowych, takich jak bumetanid (Bumex) lub torsemid (Demadex). W ciężkich przypadkach może być konieczne podawanie leku dwa razy na dobę, ponieważ okres półtrwania diuretyków pętlowych jest bardzo krótki.

u pacjentów może wystąpić oporność na diuretyki pętlowe. W takim przypadku można dodać metolazon (Zaroksolyn). Metolazon jest lekiem moczopędnym podobnym do tiazydów, który wpływa na różne miejsca w kanalikach nerkowych, co skutkuje synergicznym działaniem moczopędnym.Należy unikać codziennego stosowania tego leku ze względu na możliwość wystąpienia ciężkiej hipokaliemii i hiponatremii. Rozsądną strategią u pacjentów opornych na diuretyki pętlowe jest podanie 5 mg metolazonu na godzinę przed poranną dawką diuretyku pętlowego.6 pacjenci mogą wymagać tylko jednej dawki co 7 do 10 dni w celu utrzymania docelowej masy ciała.

spironolakton

w randomizowanym badaniu oceniającym Aldactone (RALES)13 odnotowano mniejszą śmiertelność i o 35% niższy odsetek hospitalizacji u pacjentów otrzymujących 25 mg spironolaktonu w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali placebo, gdy lek był dodawany do standardowego leczenia niewydolności serca. Badanie to sugeruje, że korzyści ze stosowania spironolaktonu wynikają z działania blokującego aldosteron, a nie z działania moczopędnego. Spironolakton może pomóc skorygować hipokaliemię spowodowaną dużymi dawkami leków moczopędnych. Ciężka hiperkaliemia była rzadka w tym badaniu, mimo że większość pacjentów przyjmowała również inhibitor ACE. Pacjenci ze stężeniem kreatyniny w surowicy większym niż 2,5 mg na dL (220 µmol na L) zostali wykluczeni z tego badania. Spironolakton wydaje się być prostą i użyteczną terapią, chociaż konieczne będą dalsze badania, aby określić jego dokładną rolę w niewydolności serca.

BETA-blokery

historycznie u pacjentów z niewydolnością serca unikano beta-blokerów. Ostatnie badania bisoprololu, 14 metoprololu (Tropol-XL) 15 i karwedilolu16 wykazały niższy wskaźnik śmiertelności (zmniejszenie nagłej śmierci) i wskaźniki hospitalizacji u pacjentów z niewydolnością serca klasy II Lub III NYHA, którzy są leczeni tymi lekami. Korzyści ze stosowania beta-adrenolityków u pacjentów klasy I I IV nie zostały dotychczas wykazane. Karwedilol ma działanie blokujące alfa i beta i został oznaczony przez Amerykańską Agencję Żywności i leków do stosowania u pacjentów z niewydolnością serca.

leki Beta-adrenolityczne należy rozpoczynać od małych dawek, gdy stan pacjenta jest stabilny. Dawkę należy zwiększać powoli, zwracając szczególną uwagę na niedociśnienie lub Pogorszenie niewydolności serca. Cierpliwość jest ważna, ponieważ korzyści z leczenia mogą nie być widoczne przez miesiące. Ponadto, przed rozpoczęciem leczenia lekami beta-adrenolitycznymi należy rozważyć ponowną ocenę przez kardiologa u pacjentów klasy IV.

Digoksyna

Digoksyna może złagodzić objawy niewydolności serca i zmniejszyć liczbę przyjęć do szpitala, ale korzyści z przeżycia nie zostały udowodnione.Digoksyna powinna być stosowana w przypadkach ciężkiej niewydolności serca i powinna być rozważana u pacjentów z umiarkowaną skurczową niewydolnością serca, u których objawy nadal występują po osiągnięciu optymalnych dawek leku moczopędnego, inhibitora ACE i beta-adrenolityki.

niesteroidowe leki przeciwzapalne

niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) blokują działanie leków moczopędnych i inhibitorów ACE, powodując u niektórych pacjentów oporność na leczenie. W jednym badaniu18 odnotowano dwukrotne zwiększenie hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów w podeszłym wieku przyjmujących leki moczopędne i NLPZ.

antagoniści kanału wapniowego

u pacjentów z niewydolnością serca należy unikać stosowania antagonistów kanału wapniowego, z wyjątkiem amlodypiny (Norvasc). Wyniki prospektywnych randomizowanych badań grupy I I II oceniających przeżywalność amlodypiny wykazują neutralny wpływ na przeżywalność u pacjentów z niewydolnością serca leczonych amlodypiną.19,20

terapie niefarmakologiczne

pojedyncza wizyta w domu może znacznie zmniejszyć hospitalizację w leczeniu niewydolności serca.21 monitoring telefoniczny ma podobne zalety.22 takie dochodzenia następcze mogą ujawnić wiele problemów, które wymagają uwagi. Do 50 procent pacjentów stwierdzono, że nie przestrzega instrukcji wypisu z poprzedniej hospitalizacji.21,23 wiele doskonałych protokołów niewydolności serca i krytycznych ścieżek jest dostępnych do użytku przez pielęgniarki domowe.

chociaż pacjentom z niewydolnością serca tradycyjnie odradzano wykonywanie ćwiczeń, ostatnie badania wykazały, że odpowiednie programy ćwiczeń są bezpieczne dla pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością serca. Pacjenci, którzy ćwiczą, mogą mieć zmniejszoną liczbę hospitalizacji i zdarzeń sercowych oraz lepszą jakość życia.Dekonditioning może wystąpić w każdej przewlekłej chorobie, ale może być zminimalizowany za pomocą odpowiedniego programu ćwiczeń.Ponowna ocena przez kardiologa po hospitalizacji jest uzasadniona u pacjentów z niewydolnością serca klasy III lub IV. Kilka badań wykazało różnice między kardiologami i nonkardiologami w zrozumieniu patofizjologii i leczenia niewydolności serca.27 kardiologów częściej stosuje się do wytycznych klinicznych, a ich pacjenci mają niższy wskaźnik readmisji szpitalnej niż pacjenci nonkardiologów.

Tabela 4 podsumowuje najważniejsze punkty, o których należy pamiętać podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca.