.

wymóg identyfikacji osób lub podmiotów wykluczonych z udziału w federalnych programach opieki zdrowotnej

cel

zgodnie z sekcją 1128 ustawy o ubezpieczeniu społecznym (42 U. S. C. Sekcja 1320a-7), United States Health and Human Services Office of Inspector General (HHS-OIG) wyłącza osoby i podmioty, które podjęły określone działania lub zostały skazane za określone przestępstwa, z udziału w jakimkolwiek Federalnym programie opieki zdrowotnej (np. Medicare, Medicaid i State Children ’ s Health Insurance Program).

Texas Health and Human Services Commission Office of Inspector General (HHSC-OIG) podobnie wyklucza takie osoby i podmioty z udziału w federalnych i stanowych programach opieki zdrowotnej zgodnie z tytułem 1, Texas Administrative Code, Rozdział 371, odnoszącym się do Medicaid i innych programów oszustw i nadużyć w zakresie zdrowia i usług ludzkich.

HHS-OIG i HHSC-OIG prowadzą oddzielne listy wykluczonych osób i podmiotów (Lei).

władze

przepisy federalne na 42 kodeksu przepisów federalnych (CFR) sekcja 1001.1901 (b) zasadniczo zabraniają państwom płacenia za jakikolwiek przedmiot lub usługę dostarczoną, zamówioną lub przepisaną przez wykluczoną osobę fizyczną lub podmiot. Jak wyjaśniono w Piśmie State Medicaid Director # 09-001 z Centers for Medicare & usługi Medicaid (CMS), z dnia 16 stycznia 2009, ten zakaz płatności dotyczy każdego przedmiotu lub usługi podlegającej zwrotowi w ramach programu Medicaid, który jest dostarczany przez wykluczoną osobę lub podmiot, w tym:

• wszystkie metody zwrotu kosztów, niezależnie od tego, czy płatność wynika z szczegółowych roszczeń, raportów kosztów, harmonogramów opłat lub potencjalnego systemu płatności;
• płatność za usługi administracyjne i zarządcze niezwiązane bezpośrednio z opieką nad pacjentem, ale które są niezbędnym elementem dostarczania produktów i usług odbiorcom Medicaid, gdy płatności te są zgłaszane w raporcie kosztów lub są w inny sposób płatne przez program Medicaid; i
• płatności na pokrycie wynagrodzenia, wydatków lub świadczeń dodatkowych wykluczonej osoby, niezależnie od tego, czy zapewniają one bezpośrednią opiekę nad pacjentem, gdy płatności te są zgłaszane w raporcie kosztów lub są w inny sposób płatne przez program Medicaid.

ponadto, 42 CFR sekcja 1003.102(a)(2), pozwala HHS-OIG nałożyć karę i ocenę na dostawcę Medicaid, który przedstawia roszczenie za przedmiot lub usługę, o której dostawca wiedział lub powinien wiedzieć, został dostarczony przez wykluczoną osobę, która jest zatrudniona przez dostawcę lub zawiera umowę z dostawcą.

wymagania

aby zapewnić zgodność z obowiązującymi wymogami federalnymi i stanowymi, dostawca musi opracować i wdrożyć pisemne zasady i procedury, które wymagają od dostawcy:

• przeglądu lub umowy z podmiotem w celu przeprowadzenia przeglądu LEIEs na następujących stronach internetowych przed zatrudnieniem lub zawarciem umowy z osobą fizyczną lub podmiotem co najmniej raz w miesiącu, podczas gdy dostawca zatrudnia lub zawiera umowy z osobą fizyczną lub podmiotem, niezależnie od tego, czy dostawca ma pisemną umowę z osobą fizyczną lub podmiotem, w celu ustalenia, czy dana osoba została wykluczona z:
  • HHS-OIG Exclusion; i
  • HHS-OIG Exclusion Search;
• natychmiast zgłoś do HHSC-OIG tożsamość wykluczonej osoby lub podmiotu, z którą dostawca zatrudnił lub z którą zawarł Umowę, oraz wszelkie kwoty zapłacone tej osobie lub podmiotowi, uzyskując dostęp do protokołu samodzielnego raportowania HHSC-OIG. (Wskazówki dotyczące samodzielnego zgłaszania znajdują się w sekcji III protokołu);
• dokumentuje następujące informacje w celu wykazania zgodności z wymogami dotyczącymi przeglądu LEIE i zgłoszenia wykluczonej osoby lub podmiotu:
  • data przeglądu LEIE;
  • drukowane imię i podpis osoby przeprowadzającej przegląd;
  • imię i nazwisko oraz data urodzenia osoby lub podmiotu, który był przedmiotem przeglądu;
  • to, czy dana osoba lub podmiot został wykluczony; oraz
  • data zgłoszenia wykluczonej osoby do HHSC-OIG;
• przechowywanie dokumentacji wykazującej zgodność z wymogami przeglądu i sprawozdawczości oraz kopii raportów przedłożonych do HHSC-OIG przez sześć lat po zakończeniu federalnego roku podatkowego, w którym powstała dokumentacja lub raport;
• powstrzymuje się od zatrudniania lub zawierania umów z wykluczoną osobą lub podmiotem w celu dostarczania jakichkolwiek produktów lub usług, które mogą być opłacone bezpośrednio lub pośrednio w ramach umowy dostawcy z Texas Health and Human Services Commission (Hhsc); oraz
• powstrzymuje się od płacenia za jakikolwiek przedmiot lub usługę dostarczoną, zamówioną lub zaleconą przez wykluczoną osobę lub podmiot.

zasoby

HHSC zachęca dostawców do konsultacji z ich przedstawicielami prawnymi, biurami korporacyjnymi lub stowarzyszeniami członkowskimi w celu uzyskania wskazówek w opracowywaniu ich pisemnych zasad i procedur. W razie potrzeby dodatkowe wskazówki można znaleźć pod adresem:

• pismo CMS do dyrektorów państwowych placówek medycznych z dnia 16 stycznia 2009 r., SMDL #09-001;
• HHS-OIG Exclusion; oraz
• HHS-OIG Special Advisory Bulletin.

wycofane listy informacyjne

niniejszy załącznik zastępuje wszelkie poprzednie listy informacyjne (IL) lub podobne wytyczne opublikowane przez HHSC. Dostawcy powinni usuwać wycofane ILs ze swoich rejestrów, aby upewnić się, że odnoszą się tylko do najbardziej aktualnych informacji.

Jeśli są pytania dotyczące dodatku lub któregokolwiek z ILS, które zostały wycofane, wyślij e-mail do [email protected].

wspólny Załącznik 22

niniejszy załącznik znajduje się w następujących podręcznikach:

Community Living Assistance and Support Services Provider Manual (CLASS): załącznik IX
Consumer Directed Services Handbook( CDS): Załącznik II
Consumer Managed Personal Attendant Services Provider Manual( CMPAS): Załącznik VI
Contracting to Provide Residential Care Services Handbook (CPRCS): Appendix XI
Contracting to Provide Primary Home Care Services Handbook (CPPHCS): Appendix XII
Contracting to Provide Special Services to Persons with Disabilities Handbook (CPSSPD): Appendix IX
Day Activity and Health Services Provider Manual (DAHS): Appendix XII
Deaf Blind with Multiple Disabilities Program Manual (DBMD): Appendix IV
Emergency Response Services Handbook (ERS): Appendix VIII
Guardianship Provider Handbook: Appendix I
Home and Community-based Services Handbook (HCS): Appendix VII
Home–Delivered Meals Provider Manual (HDMPM): Appendix VII
Licensed Intermediate Care Facility for Individuals with an Intellectual Disability or Related Conditions Provider Manual (LICF/IID-PM): Appendix III
Medicaid Hospice Provider Manual (MHPM): Appendix VII
Texas Home Living Program Handbook (TxHmL): Appendix IV
Transition Assistance Services Orientation Handbook (TAS): Appendix II