Dr Holbrook jest starszym rezydentem w Zakładzie Położnictwa i ginekologii na University of New Mexico School Of Medicine, Albuquerque.
Dr Phelan jest profesorem w Katedrze Położnictwa i ginekologii oraz dyrektorem medycznym ds. pracy i porodu na University of New Mexico School Of Medicine w Albuquerque. Jest również członkiem redakcji współczesnej ginekologii i położnictwa.
żaden z autorów nie ma konfliktu interesów do ujawnienia w odniesieniu do treści tego artykułu.
wypadanie pępowiny (UCP) jest dobrze znanym nagłym położniczym, w którym pępowina przechodzi przez szyjkę macicy w tym samym czasie, co lub przed częścią prezentującą płód. Następnie przewód jest podatny na ściskanie między częścią prezentującą płód a otaczającymi go tkankami miękkimi lub kostną miednicą, co może prowadzić do niedotlenienia płodu. Chociaż nie jest to częsty nagły przypadek położniczy, UCP to taki, w którym początkowa reakcja może mieć wpływ na jakość wyników matek i niemowląt.
częstość występowania UCP szacuje się na 1, 4 do 6, 2 na 1000 ciąż.1 Chociaż nie zmieniło się to w ostatnim stuleciu, wyniki okołoporodowe UCP znacznie się poprawiły. Historycznie UCP wiązało się ze słabymi wynikami noworodków, a śmiertelność okołoporodowa wahała się od 32% do 47% na początku XX wieku.2 obecne wskaźniki śmiertelności okołoporodowej w przypadkach UCP szacuje się na 10% lub mniej.1-4 najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem tych znacznie lepszych wyników jest zwiększona dostępność porodu cesarskiego i postępy w resuscytacji noworodków.
diagnoza
UCP może być utajona lub Jawna. Wypadanie utajone występuje, gdy przewód przechodzi przez szyjkę macicy wraz z częścią prezentującą płód; nie jest ani widoczny, ani wyczuwalny. W jawnym wypadaniu przewód prezentuje się przed płód i jest widoczny lub namacalny w obrębie sklepienia pochwy, a nawet poza wargami sromowymi.
wypadanie sznura często prowadzi do kompresji sznura, co z kolei prowadzi do nieprawidłowych wyników pomiaru tętna płodu (FHR) w 41% do 67% przypadków.Zmiany te mogą objawiać się ciężkim, nagłym spowolnieniem, często z przedłużającą się bradykardią lub nawracającymi umiarkowanymi lub ciężkimi zmiennymi spowolnieniami. Diagnoza jawnego UCP jest dokonywana na badaniu pochwy, które ujawni namacalną pępowinę (Zwykle miękką, pulsującą masę) wewnątrz lub wyraźnie wytłaczaną z pochwy. Potwierdzona diagnoza utajonego UCP jest rzadka, ponieważ nie może być definitywnie zdiagnozowana nawet wtedy, gdy stosowane jest USG dopplerowskie. Próby zidentyfikowania utajonego wypadania za pomocą obrazowania mogą opóźnić konieczne leczenie tego nagłego stanu. Utajony UCP prawdopodobnie jest przyczyną niektórych przypadków pilnego porodu cesarskiego z powodu niewyjaśnionej bradykardii płodu.
Następna: Czynniki ryzyka>>
czynniki ryzyka
kilka czynników zwiększa ryzyko wypadania przewodu pokarmowego. Głównym wydarzeniem strącającym jest pęknięcie membran (ROM), spontaniczne lub wykonywane sztucznie przez świadczeniodawcę. Większość czynników ryzyka UCP można podzielić na dwie kategorie: spontaniczne i jatrogenne(Tabela 1).
spontaniczne przyczyny mogą być związane z czynnikami płodowymi, rozdęcie macicy lub powikłania ciąży. Czynniki ryzyka płodu obejmują malpresentation, anomalie płodu, ograniczenie wzrostu płodu / małe dla wieku ciążowego, prezentacja funic, i zaburzenia rdzenia. Czynniki związane z rozdęcie macicy obejmują wielowodniaki, ciąży mnogiej (choć może to być również związane ze zwiększonym ryzykiem malpresentation), i grand wieloparity. Powikłania ciążowe, które stawiają płód na ryzyko UCP obejmują przedwczesne poród i przedwczesne przedwczesne pęknięcie błon.1-3, 5
istnieje również wiele przyczyn jatrogennych, z których niektóre są związane z rutynowymi procedurami wykonywanymi w ramach normalnego zarządzania pracą. Należą do nich sztuczny ROM (zwłaszcza jeśli głowa płodu lub część prezentująca nie jest zaangażowana), umieszczenie elektrody głowy płodu lub wewnątrzmacicznego cewnika ciśnieniowego, amnioinfuzja, próba rotacji głowy płodu od potylicy tylnej do potylicy przedniej i zewnętrzna wersja głowowa.1-3, 5
około połowa przypadków UCP może być związana z przyczynami jatrogennymi, ale jatrogenne wypadanie rdzenia nie wydaje się być klinicznie związane z słabymi wynikami.5,6 wynika to z faktu, że omawiane procedury są zazwyczaj wykonywane na jednostkach porodowych &, gdzie dostępne są ciągłe monitorowanie płodu i wszelkie niezbędne interwencje. Ponadto jatrogenny UCP może wystąpić w przypadkach, w których czynniki ryzyka mogły prowadzić do samoistnego wypadania bez interwencji. Badania wydają się popierać to stwierdzenie, ponieważ różne regionalne style praktyki położniczej nie mają wpływu na częstość występowania UCP.
zapobieganie
chociaż duży odsetek przypadków UCP przypisuje się przyczynom jatrogennym, nie ma dowodów na to, że znajomość czynników ryzyka może zmniejszyć częstość występowania UCP.5 jednocześnie należy pamiętać o ryzyku podejmując wcześniej opisane działania. Zalecamy unikanie amniotomii, chyba że głowa płodu jest dobrze zaangażowana, lub jeśli to konieczne,” igłowanie ” worka w celu wolniejszego, bardziej kontrolowanego uwalniania płynu.7 Jeśli wierzchołek nie jest dobrze przyłożony do szyjki macicy, łagodne ciśnienie fundal podczas umieszczania elektrody głowy płodu lub wewnątrzmaciczny cewnik ciśnienia może pomóc zminimalizować podniesienie wierzchołka z miednicy. Dostawcy powinni zachować ostrożność przy każdej z tych procedur i wykonywać je tylko w przypadkach, w których inne metody są niewystarczające.
UCP nie można zapobiec, ale wykazano, że późniejsze powikłania płodu są często możliwe do uniknięcia, ze znacznym zmniejszeniem zachorowalności i śmiertelności płodu, gdy stan jest szybko i odpowiednio leczony.5
Następna: Postępowanie>>
Postępowanie
wypadanie rdzenia powoduje niedotlenienie płodu, a jeśli nie jest szybko leczone, może prowadzić do długotrwałej niepełnosprawności lub śmierci.Wykazano, że szybka dostawa 2,3,8 poprawia wyniki.Oznacza to, że przypadki UCP powinny być dostarczone tak szybko, jak to możliwe, co zazwyczaj oznacza cesarskie cięcie. W rzadkich przypadkach UCP może jednak wystąpić, gdy poród jest bliski. Jeśli dostawca uważa, że dostarczanie pochwy może być wykonywane szybciej niż cesarskie cięcie, z pewnością należy kontynuować dostarczanie pochwy. Należy rozważyć wydanie operacyjne, jeśli śledzenie FHR wykazuje dotyczące ustaleń.
podstawą zarządzania UCP jest pilne cesarskie cięcie. Od momentu rozpoznania aż do cesarskiego cięcia można wykonać, część prezentująca płód powinna być podniesiona, aby złagodzić nacisk na przewód i należy poczynić przygotowania do pilnego cesarskiego cięcia. Specyfika zarządzania będzie się różnić w zależności od tego, czy poród Operacyjny może zostać osiągnięty w ciągu 30 minut (zazwyczaj Zdarzenie w szpitalu) lub nastąpi opóźnienie o więcej niż 30 minut (Zdarzenie poza szpitalem). Tabela 2 zawiera listę zmian do rozważenia w zarządzaniu, w zależności od lokalizacji.
podniesienie prezentowanej części płodu. Kluczowym pierwszym krokiem po zidentyfikowaniu UCP jest podniesienie prezentującej się części płodu z wypadającego przewodu. Zazwyczaj wykonuje się to ręcznie, lekarz umieszcza 2 palce lub całą rękę w pochwie, aby podnieść płód z przewodu. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć palpacji rdzenia, ponieważ może to spowodować skurcz naczyń, co może prowadzić do gorszego wyniku.2 umieszczenie pacjenta w stromej pozycji Trendelenburga lub w pozycji kolano-Klatka piersiowa uważa się za pomocne poprzez wykorzystanie grawitacji w celu dalszego zmniejszenia nacisku na przewód.9
w przypadkach, w których odstęp między porodami może być wydłużony (tzn. wymaga transportu matki do placówki, w której można wykonać cesarskie cięcie), lepszym rozwiązaniem może być wypełnienie pęcherza moczowego. Za pomocą tej techniki-powszechnie zwanej metodą Vago, w odniesieniu do lekarza, który pierwszy opisał technikę-umieszcza się cewnik Foleya, a pęcherz wypełnia się 500 do 750 mL soli fizjologicznej, a następnie zaciska. 10 powiększający się pęcherz pacjenta zapewnia nacisk w górę na płód, zmniejszając w ten sposób ucisk na przewód. Vago opisał to jako alternatywę dla manualnej elewacji, którą opisał jako ” skuteczną, ale . . . nieprzyjemne dla matki i znużenie dla lekarza.”Zauważył również, że z jego doświadczenia wynika, że wypełnianie pęcherza ma tendencję do łagodzenia skurczów macicy, co z pewnością dodatkowo zmniejszyłoby nacisk na przewód. Przez lata badania wykazały, że metoda Vago jest skuteczna.10,11 zastosowanie tej strategii wymaga, aby taca wypadająca przewód była natychmiast dostępna (Rys. 1). Porównanie manualnego podniesienia części prezentowanej z wypełnieniem pęcherza moczowego pokazuje zasadniczo równe wyniki obu grup.12 Należy zauważyć, że połączenie tych dwóch metod nie prowadzi do żadnej poprawy w stosunku do stosowania tych dwóch metod w monoterapii.
redukcja Funic. Inną metodą, która została zastosowana w leczeniu wypadania sznura, jest redukcja funic, zastąpienie sznura z powrotem do macicy poprzez przesunięcie go nad częścią prezentującą płód. Odbywa się to poprzez umieszczenie całej ręki w pochwie i delikatne podniesienie głowy płodu. Następnie przewód jest lekko uniesiony nad głową płodu, najlepiej w najszerszym miejscu i zastąpiony z powrotem do macicy; celem jest, aby przewód pozostał w okolicy karku płodu.
zanim cesarskie cięcie stało się powszechne, redukcja funic była główną częścią postępowania w przypadkach UCP. Jest to obecnie rzadko wykonywane, jednak, ponieważ wyniki były gorsze niż cesarskie cięcie. Dyskutowano o ponownym zainteresowaniu redukcją funic, A Dr Barrett zauważa, że ogólnie miał bardzo dobre wyniki w tej strategii.13 z naszego doświadczenia wynika, że technika jest trudna, ale czasami może być skuteczna i na pewno warto spróbować. Niemniej jednak nie zalecamy opóźniania przygotowań do porodu cesarskiego podczas próby wymiany Sznurka.7
Tokoliza. Chociaż nie jest to podstawowe leczenie UCP, opisano również tokolizę i wydaje się być przydatnym uzupełnieniem.9 prawdopodobnie nie jest to konieczne w przypadkach, w których można wykonać pilną Dostawę, ale z pewnością można go zastosować, jeśli opóźnienia FHR utrzymują się po przeprowadzeniu podstawowych procedur.
inne uwagi. Inną ważną kwestią jest utrzymanie wilgotnego przewodu. Gdy dostawa jest nieuchronna, jest to mniej niepokojące. Ale przy dłuższej przerwie do porodu, przewód może wyschnąć, co może prowadzić do skurczu naczyń, a tym samym, potencjalnie gorsze wyniki. Dlatego, jeśli przewód wypada przez introitus, należy go delikatnie zastąpić w pochwie. Wilgotny tampon lub gazę 4 x 4 można następnie delikatnie włożyć do pochwy poniżej sznurka, aby pomóc utrzymać go w miejscu.
w rzadkich przypadkach UCP mogą występować przeciwwskazania do natychmiastowego porodu. W przypadku śmiertelnych anomalii płodu lub braku tonów serca płodu, narażenie matki na ryzyko pilnego porodu cesarskiego doprowadzi do braku korzyści dla płodu, a zatem nie powinno być wykonywane. Poród w wieku ciążowym, któremu można zapobiec, należy do tej samej kategorii, chociaż definicja możliwości zapobiegania będzie się różnić w zależności od możliwości oddziału intensywnej terapii noworodków (NICU), a także polityki instytucjonalnej.
ważne jest, aby pamiętać, że istnieją doniesienia o przypadkach UCP w wieku ciążowym, który można było przewidzieć i skutecznie przedłużyć ciążę do żywotnego wieku ciążowego.2,14 przypadki ciąży mnogiej z wypadnięciem jednego sznurka w wieku ciążowym będącym okresem ciąży stanowią trudne dylematy kliniczne; ryzyko dla każdego płodu musi być szczegółowo omówione, ale szybko z pacjentem, aby podjąć najlepszą decyzję zarządzania.
następny: wyniki>>
wyniki
pomimo możliwości wystąpienia skrajnie słabych wyników, większość noworodków urodzonych po doświadczeniu UCP radzi sobie bardzo dobrze, zwłaszcza jeśli poród zostanie osiągnięty w ciągu 30 minut.W piśmiennictwie wykazano poprawę wyników w przypadkach UCP, które występują, gdy pacjent jest już w szpitalu, nawet jeśli płód nie jest monitorowany.3
jedno z badań wykazało, że ćwiczenia treningowe zespołu są korzystne w zmniejszaniu średniego odstępu między diagnozami a porodem w przypadkach UCP.Ponadto, chociaż badanie to było niewielkie, a wyniki nie osiągnęły istotności statystycznej, zaobserwowano tendencję do poprawy wyników Apgar i mniejszej liczby przyjęć na NICU. Wydaje się, że takie ćwiczenia mogą prowadzić do poprawy wyników noworodków. Ćwiczenia te powinny podkreślać zarówno kroki podjęte przed przybyciem do pakietu operacyjnego, jak i rolę wszystkich członków zespołu w ułatwianiu skutecznego i bezpiecznego porodu cesarskiego w trybie pilnym/awaryjnym.
podsumowanie
wypadanie pępowiny jest dobrze znanym położniczym nagłym wypadaniem, które wymaga szybkiego porodu, aby uniknąć potencjalnie niszczących skutków dla płodu. Rozpoznanie stawiane jest przez obecność wyczuwalnej, pulsującej masy wewnątrz pochwy lub widocznie wytłaczającej się z wnętrza pochwy. Często towarzyszą mu nagłe, poważne spowolnienia FHR. Czynniki ryzyka UCP obejmują malpresentację, wcześniactwo, niską masę urodzeniową, polihydramnios i szereg przyczyn jatrogennych związanych z rutynowymi interwencjami porodowymi. Nie ma dowodów na to, że można zapobiec UCP, ale szybka diagnoza i dostawa okazały się korzystne.
po rozpoznaniu UCP część płodowa powinna być ręcznie wyniesiona z przewodu, pacjent umieszczony w pozycji kolano-Klatka piersiowa lub stroma pozycja Trendelenburga i przygotowania do porodu cesarskiego, chyba że poród pochwy jest nieuchronny. W przypadkach, w których przewiduje się wydłużenie czasu do porodu, można bezpiecznie zastąpić ręczne uniesienie części prezentowanej za pomocą około 500 mL roztworu soli fizjologicznej. Rysunek 2 przedstawia algorytm zarządzania UCP. Wykazano, że ćwiczenia zespołowe skracają odstęp między diagnozą a porodem i mogą prowadzić do poprawy wyników noworodków.
w przypadku nieprawidłowego zarządzania UCP może prowadzić do znaczącej zachorowalności lub śmiertelności płodu. Szybkie, odpowiednie zarządzanie tym warunkiem, jednak wykazano, że korzystne ogólne wyniki.
1. Kahana B, Sheiner E, Levy A, et al. Wypadanie pępowiny i następstwa okołoporodowe. Int J Ginekol Położnik. 2004;84:127–132.
2. Lin MG. Wypadanie pępowiny. Obstet Gynecol Surv. 2006;61:269–277.
3. Kooning PP, Paul RH, Campbell K. wypadanie pępowiny. Nowoczesny wygląd. J Reprod Med. 1990;35:690–692.
4. Boyle JJ, Katz VL. Wypadanie pępowiny w aktualnej praktyce położniczej. J Reprod Med. 2005;50:303–306.
5. Murphy DJ, MacKenzie IZ. Śmiertelność i zachorowalność związane z wypadaniem pępowiny. Br J Położnik Ginekol. 1995;102:826–830.
6. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Aktualna praktyka położnicza i wypadanie pępowiny. Am J Perinatol. 1999;16:479–484.
7. Holbrook BD, Phelan ST.wypadanie pępowiny. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013;40:1–14.
8. Critchlow CW, Leet TL, Benedetti TJ, Daling JR. Risk factors and infant outcomes associated with umbilical cord prolapse: a population-based case-control study among births in Washington State. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:613–618.
9. Katz Z, Lancet M, Borenstein R. Zarządzanie porodem z wypadaniem pępowiny. Am J Obstet Gynecol. 1982;142:239–241.
10. Vago T. wypadanie pępowiny: metoda postępowania. Am J Obstet Gynecol. 1970;107:967–969.
11. Caspi E, Lotan Y, Schrever Pl. Wypadanie rdzenia: zmniejszenie śmiertelności okołoporodowej poprzez zakroplenie pęcherza moczowego i cesarskie cięcie. Isr J Med Sci. 1983;19:541–545.
12. Bord I, Gemer O, Anteby EY, Shenhav S. Wartość wypełnienia pęcherza moczowego w uzupełnieniu do ręcznego uniesienia części płodu w przypadkach wypadania rdzenia. Arch Gynecol Obstet. 2011;283:989–991.
13. Barrett JM. Redukcja Funic do zarządzania wypadaniem pępowiny. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:654–657.
14. Leong a, Rao J, Opie G, Dobson P. przetrwanie płodu po konserwatywnym leczeniu wypadania rdzenia przez trzy tygodnie. BJOG. 2004;111:1476–1477.
15. Siassakos D, Hasafa z, Sibanda T, et al. Retrospektywne kohortowe badanie odstępu między diagnozą a porodem z wypadaniem pępowiny: efekt treningu zespołowego. BJOG. 2009;116:1089–1096.