zainspirowana kampanią Fundacji ABIM Choosing Wisely, seria „Things We Do for No Reason” (TWDFNR) opisuje praktyki, które stały się powszechnymi elementami opieki szpitalnej, ale mogą zapewnić niewielką wartość naszym pacjentom. Praktyki analizowane w serii TWDFNR nie reprezentują „czarno-białych” wniosków ani standardów praktyki klinicznej, ale są pomyślane jako miejsce wyjścia do badań i aktywnych dyskusji wśród hospitalistów i pacjentów. Zapraszamy do udziału w tej dyskusji. https://www.choosingwisely.org/

scenariusz kliniczny

74-letni mężczyzna z otępieniem typu alzheimerowskiego i przewlekłą dysfagią z zachłystowym zapaleniem płuc w wywiadzie cierpi na infekcję dróg moczowych, hipowolemię, i hipernatremię. Od kilku miesięcy bierze zagęszczone płyny w domu. Ponieważ jego ogólny stan poprawia się po dożylnym podaniu płynów i antybiotyków, prosi o picie cienkich płynów.

tło

dysfagia jest definiowana jako trudności lub dyskomfort związany z karmieniem lub połykaniem i jest częstym problemem klinicznym, z którym borykają się hospitaliści. Szacuje się, że częstość występowania trudności z połykaniem dotyczy 13 milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych, co prawdopodobnie wzrośnie wraz z wiekiem populacji.2 dysfagia często powoduje nieodpowiednie spożycie płynów, powodując powikłania, takie jak odwodnienie.1 jednak najbardziej przerażającym powikłaniem jest zapalenie płuc od aspiracji. Aspiracja, wejście materiału z gardła lub przewodu pokarmowego do krtani i płuc, może być problematyczne, ponieważ jest często skolonizowany z patogenami.3-5 stanowi 5-15% z czterech i pół miliona przypadków zapalenia płuc nabytego we Wspólnocie rocznie, przy śmiertelności sięgającej 21%.5,6

dysfagia jest diagnozą kliniczną, a narzędzia oceny są dostępne, aby pomóc w ustaleniu mechanizmu i ciężkości.3 na przykład ocena połknięcia przy łóżku wykorzystuje podawanie wody przez klinicystę pacjentowi w celu oceny obecności i ciężkości dysfagii.1,7 badanie wykonuje się poprzez ustawienie pacjenta w pozycji pionowej pod kątem 90° i podanie pojedynczych łyków ≤20 ml wody, kolejnych łyków z pobraniem do 100 ml wody lub stopniowego zwiększania objętości wody. Następnie klinicysta obserwuje kliniczne objawy aspiracji, takie jak zadławienie lub kaszel. Ocena ta jest niedroga, nieinwazyjna i czasochłonna z czułością tak wysoką jak 91%, jeśli przeprowadzana jest przy użyciu techniki kolejnych łyków.7 wideo fluoroskopowe Połykanie egzamin (VFSE) obejmuje podawanie różnych konsystencji baru, które mogą być pomocne w określeniu precyzyjnego mechanizmu dysfagii, zwłaszcza w gardle etapie połykania.3,8 VFSE jest często uważany za standard oceny dysfagii, chociaż jest kosztowny, czasochłonny, naraża pacjenta na promieniowanie, a jego przełożenie na funkcjonalną zdolność do bezpiecznego jedzenia i picia jest niesprawdzone.8

dlaczego uważasz, że zagęszczone płyny są pomocne dla dorosłych pacjentów z dysfagią

modyfikowanie doustnego przyjmowania płynów przy użyciu zagęszczonych płynów było podstawą praktyki klinicznej w leczeniu dorosłych z dysfagią.4,9-11 woda, cienka ciecz o niskiej lepkości, szybko wypływa z jamy ustnej do gardła. Szybkie tempo może być zbyt szybkie dla mięśni gardła pacjenta, aby zrekompensować, umożliwiając w ten sposób aspirację.10 zagęszczanie cieczy ma na celu spowolnienie przepływu cieczy, aby zapewnić więcej czasu na zamknięcie dróg oddechowych, co może potencjalnie zmniejszyć ryzyko aspiracji.10,11

najsilniejsze dowody na zagęszczanie cieczy pochodzą z badań opartych na wynikach videofluoroskopii. Clave i in. badani pacjenci z udarem lub urazowym uszkodzeniem mózgu, pacjenci z chorobami neurodegeneracyjnymi i zdrowi ochotnicy stosujący videofluoroskopię podczas połykania płynu, nektaru i puddingu boluses.U 11 z 46 pacjentów z udarem lub urazowym uszkodzeniem mózgu, 21,6% miało aspirację płynu do dróg oddechowych, ale częstość ta została zmniejszona do 10,5% i 5,3%, gdy dieta została zmodyfikowana odpowiednio na nektar i budyń. Spośród 46 pacjentów z chorobami neurodegeneracyjnymi 16,2% miało aspirację płynu do dróg oddechowych, która została zmniejszona do 8,3% i 2,9% po podaniu odpowiednio nektaru i budyniu. W ten sposób zagęszczone ciecze znacznie poprawiły wyniki videofluoroskopii, prowadząc do domniemanego zmniejszenia częstości powikłań oddechowych. Inni autorzy doszli do podobnych wniosków w różnych środowiskach i wybranych populacjach pacjentów.Wyniki te, choć w większości oparte na wynikach obrazowania i tylko w wąskich populacjach, zostały szeroko ekstrapolowane do rutynowej praktyki klinicznej.1,9,12

dlaczego zagęszczone płyny nie są pomocne dla dorosłych pacjentów z dysfagią

dowody przeciwko zagęszczonym płynom pochodzą z 1994 r., kiedy porównawcze badanie skuteczności pacjentów po udarze okazało się, że rodzinne instrukcje dotyczące odpowiednich kompensacyjnych technik połykania bez użycia zagęszczonych płynów nie niosły zwiększonego ryzyka zapalenia płuc, odwodnienia, niedożywienia lub śmierci w porównaniu z zagęszczonymi płynami.13 ostatnie dowody wykazały ryzyko uszkodzenia zagęszczonych płynów. W szczególności pacjenci przypisani do zagęszczonych płynów w jednym badaniu wykazywali wyższy wskaźnik odwodnienia (6%-2%), gorączki (4% -2%) i zakażeń dróg moczowych (6% -3%) niż pacjenci przypisani do cienkich płynów.Przypuszcza się, że jest to związane ze słabym spożyciem płynów i składników odżywczych wynikających z zagęszczonych płynów.1,9,14

jakość życia pacjentów jest również niższa w przypadku stosowania zagęszczonych płynów. W badaniach zwykle mierzono to przy użyciu zwalidowanej jakości życia podczas połykania (SWAL-QOL), która jest narzędziem do oceny jakości życia i jakości opieki przeznaczonym dla pacjentów z dysfagią jamy ustnej i gardła.1,15 jedno z badań wykazało, że osoby rozpoczynające leczenie cieczami zagęszczonymi znacznie zmniejszyły swój wynik SWAL-QOL o prawie 14 punktów (P < .05).15 być może z powodu obniżonej jakości życia zgłaszano, że w ciągu pięciu dni zgodność pacjenta z przepisami wynosi zaledwie 35%.16

kilka przeglądów systematycznych popiera umożliwienie dostępu do wolnej wody, a nie ograniczenie pacjentów do zagęszczonych płynów w Warunkach dysfagii. Gillman et al., Kaneoka et al., oraz Loeb et al. nie stwierdzono statystycznej różnicy w ryzyku wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc u pacjentów, którym przyznano dostęp do wolnej wody w porównaniu z pacjentami z zagęszczonymi cieczami.1,9,12,15 w metaanalizie Gillman et al. spośród 206 pacjentów nie stwierdzono istotnego wzrostu prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań płucnych w przypadku umożliwienia pacjentom dostępu do wolnej wody w porównaniu do zagęszczonych płynów(iloraz szans 1,51, 95% przedział ufności 0,2-100,03).1 metaanaliza Kaneoka et al. nie wykazano istotnej różnicy w prawdopodobieństwie rozwoju zapalenia płuc u pacjentów z dostępem do wolnej wody w porównaniu z zagęszczonymi cieczami w próbie 135 pacjentów (iloraz szans 0,82, 95% przedział ufności 0,05-13,42).12 jednak systematyczne przeglądy Gillman et al. i Kaneoka i in. obejmowały badania z surowymi kryteriami wykluczenia, w tym z ograniczeniami w zakresie zdolności poznawczych i mobilności, co ogranicza ich zastosowanie.1,12

w jakich okolicznościach zagęszczone płyny mogą być pomocne

u pacjentów, którzy mają ekstremalne zadławienie przy spożyciu wody, ograniczenie dostępu do wody doustnej może być uzasadnione, aby uniknąć fizycznego stresu związanego z kaszlem. Podobnie, w sytuacjach kończących życie, jeśli kaszel jest tak uciążliwy dla pacjentów lub rodzin, że jest niezgodny z celami opieki, rozsądne może być zagęszczanie płynów w celu zapewnienia komfortu. Wreszcie, Foley et al. okazało się, że połączenie zagęszczonych płynów z dietą modyfikowaną teksturą i intensywnymi sesjami treningowymi z patologami mowy skoncentrowanymi na technikach połykania doprowadziło do zmniejszenia ryzyka zachłystowego zapalenia płuc w ciągu pierwszych siedmiu dni po ostrym udarze. Ponieważ zmniejszenie ryzyka nie utrzymywało się po siedmiu dniach, przedłużająca się modyfikacja prawdopodobnie nie jest pomocna.4

co powinniśmy zrobić zamiast tego

dostęp do darmowej wody jest ważny dla nawodnienia, jakości życia i zapobiegania majaczeniu. Podejście oparte na współpracy z pielęgniarkami, logopedami i opiekunami powinno być stosowane w celu skoncentrowania się na strategiach zapobiegania zachłystowemu zapaleniu płuc poprzez pozycjonowanie, higienę jamy ustnej oraz edukację pacjenta i rodziny. Regulacja postawy za pomocą postawy podbródkowej zmienia przepływ bolusa podczas fazy gardłowej jaskółki.14,17 technika ta wykazała najwyższe bezpieczeństwo w porównaniu bezpośrednio z zagęszczonymi cieczami, bez różnicy w częstości aspiracyjnego zapalenia płuc.14 ponadto należy wprowadzić higienę jamy ustnej u pacjentów, którzy nie mogą samodzielnie wykonywać pielęgnacji jamy ustnej, aby zmniejszyć ilość bakterii chorobotwórczych w wydzielinach.1,15 wreszcie, zapewnienie pacjentom i rodzinom zrozumienia zagrożeń i korzyści związanych z dostępem do bezpłatnej wody jest najważniejsze.

podawanie rur (np. rurki nosowo-żołądkowe) pozwala na niezawodne dostarczanie żywienia dojelitowego i leków. Karmienie rurką nie zmniejsza zdarzeń aspiracji w porównaniu z dietą doustną. Ponadto ryzyko wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc wydaje się być podobne wśród gastrostomii, nosowo-żołądkowych i postsylorycznych rurek do karmienia.5 takie podejście może być korzystne, choć, gdy dysfagia jest wynikiem nieprawidłowości strukturalnych, takich jak deficyt udaru mózgu, zmiany nowotworowe, lub zmiany chirurgiczne krtani.

Free water protocols wykorzystują interdyscyplinarne podejście, aby bezpiecznie poprawić dostęp do wody u pacjentów z dysfagią. Free water protocols involve screening high-risk populations such as the elderly, confused, or stroke patients with a bedside swallow evaluation. Osoby z trudnościami w podążaniu za wskazówkami, które nie są w stanie ograniczyć picia do łykami o odpowiedniej wielkości lub z nadmiernym kaszlem są ograniczone do nadzorowanego picia wody z dostępem do wody tylko między posiłkami (30 minut po posiłku) i agresywnej higieny jamy ustnej. Można zastosować techniki pozycjonowania w pozycji podbródka. Pacjenci i ich rodziny muszą być edukowani w zakresie wdrażania i uzasadniania protokołu.1,9,12

Ogólnie Rzecz Biorąc, protokoły wolnej wody wykazały poprawę jakości życia, brak zmian w zdarzeniach niepożądanych i lepsze spożycie wody. Wyniki SWAL-QOL zostały znacząco poprawione o prawie trzy punkty (P < .05).15 nie stwierdzono istotnej różnicy w prawdopodobieństwie wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc w porównaniu z pacjentami stosującymi zagęszczone płyny do tych, którzy mają dostęp do wolnej wody.1,9,12 ponadto jedno badanie Loeb et al. stwierdzono nawet, że osoby przydzielone do zagęszczonej grupy cieczowej miały większe prawdopodobieństwo wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc, chociaż różnica ta nie była statystycznie istotna.9 wreszcie osoby, którym przyznano dostęp do wolnej wody, miały większe ilości przyjmowanych płynów średnio o 180 ml.1

zalecenia

• umożliwiają pacjentom z dysfagią dostęp do bezpłatnej wody
• inicjowanie protokołów w celu zapewnienia odpowiedniej higieny jamy ustnej, edukacji pacjenta i rodziny oraz optymalizacji strategii pozycjonowania

wnioski

nasz pacjent jest oceniany metodą połknięcia przy łóżku i ma problemy z niewielkim kaszlem. Mimo to wielokrotnie prosi o dostęp do darmowej wody, a te prośby są denerwujące dla jego rodziny. Ryzyko potencjalnej aspiracji jest mu wyjaśniane, a on i jego rodzina wyrażają zrozumienie. Ma nadzorowany dostęp do wody między posiłkami i zachęca się go do siedzenia prosto i mycia zębów przed piciem. Nadal poprawia się w trakcie hospitalizacji, a w momencie wypisu jego poziom sodu mieści się w normalnych granicach i jest zachwycony piciem zwykłej wody.

pacjenci z dysfagią są często ograniczeni do zagęszczonych płynów. Takie podejście zmienia przepływ cieczy w obrębie jamy ustnej i gardła, a Minimalne dowody kliniczne potwierdzają tę praktykę jako metodę zmniejszania zachłystowego zapalenia płuc. Biorąc pod uwagę potencjalne szkody i obniżoną jakość życia, zalecamy stosowanie w tym środowisku płynów zagęszczonych. Ogólnie rzecz biorąc, dostępne dowody sugerują,że protokoły ułatwiające bezpieczny dostęp do wody,1 Informacje i edukacja Rodzinna, 13 oraz techniki pozycjonowania14 są bezpieczne, skuteczne i lepsze niż zagęszczone płyny.1,12

Czy uważasz, że jest to praktyka o niskiej wartości? Czy to naprawdę ” rzecz, którą robimy bez powodu?”Podziel się tym, co robisz w swojej praktyce i dołącz do rozmowy online, udostępniając ją na Twitterze (#TWDFNR) i polubić na Facebooku. Zapraszamy do zgłaszania pomysłów na inne tematy „rzeczy, które robimy bez powodu” wysyłając e-mail na adres

ujawnienia

autorzy nie mają nic do ujawnienia.