etapy konwencjonalnej endarterektomii szyjnej (CEA) są zilustrowane na poniższym filmie.

nacięcie

Nacięcie szyjki macicy jest wykonywane równolegle i przednio do mostkowo-obojczykowo-sutkowego i wyśrodkowane nad rozwidleniem szyjki macicy. To nacięcie może być przedłużone proksymalnie do wycięcie mostka dla bardziej proksymalnych zmian wspólnej tętnicy szyjnej (CCA) i dystalnie do procesu mastoid dla większej ekspozycji. Jego górny koniec powinien być pod kątem tylnym do płatka ucha, aby uniknąć gruczołu przyusznego i większego nerwu usznego. Nacięcie jest przenoszone w dół przez płytkę, a mostkowo-obojczykowo-sutkowy jest schowany bocznie za pomocą Samonapinających się zwijaczy.

ekspozycja i mobilizacja

wewnętrzna żyła szyjna jest wizualizowana, a osłona szyjna jest otwarta wzdłuż przedniej granicy żyły. Żyła szyjna wewnętrzna jest cofnięta bocznie, a wspólna żyła twarzowa jest podwiązana. Rozwarstwienie jest kontynuowane przed CCA, aby nie uszkodzić nerwu błędnego. Nerw błędny zwykle leży w tylnej pozycji bocznej w obrębie osłony szyjnej, ale czasami może spiralnie przednio, szczególnie w dolnej części nacięcia.

należy zwrócić uwagę na nerwy czaszkowe IX (nerw glossopharyngeal), x (nerw błędny), XI (nerw dodatkowy) I XII (nerw hipoglikemiczny), a także marginalną gałąź żuchwy VII (nerw twarzowy) i Rzadki nieuregulowany nerw krtaniowy, który wychodzi bezpośrednio z nerwu błędnego w celu unerwienia strun głosowych. Nerw ten może krzyżować się przednio z tętnicą szyjną i może być mylony z częścią Ansa cervicalis; jeśli jest nieumyślnie podzielony, powoduje porażenie rdzenia. Nerw krtaniowy najczęściej występuje po prawej stronie szyi.

CCA jest mobilizowany w pobliżu zmiany szyjnej. Rozwarstwienie jest kontynuowane w górę, aby wyizolować tętnicę szyjną zewnętrzną (ECA). Tętnica szyjna wewnętrzna (Ica) jest mobilizowana do punktu, w którym naczynie jest całkowicie normalne.

ponieważ nerw hipoglikemiczny może zostać uszkodzony przez cofanie, należy dołożyć wszelkich starań, aby zminimalizować trakcję na tym nerwie. Mobilizacja nerwu hipoglikemicznego może wymagać podziału tętnicy łączącej i żyły do mostkowo-obojczykowo-sutkowego, zstępującej gałęzi hipoglikemicznej ansa cervicalis lub tętnicy potylicznej w celu odsłonięcia dystalnej ICA.

należy również zwrócić szczególną uwagę na nerw krtaniowy górny, który zwykle znajduje się przyśrodkowo do ICA. Nerw ten dzieli się na zewnętrzne i wewnętrzne gałęzie, które przechodzą tylną do tętnicy tarczycy górnej i mogą być uszkodzone, podczas gdy chirurg próbuje kontrolować to naczynie lub ICA. Nerw glossopharyngeal przecina ICA w pobliżu podstawy czaszki i jest najlepiej chroniony przez utrzymanie rozwarstwienie blisko przedniej powierzchni ICA.

nadmierne lub długotrwałe cofnięcie górnego odcinka nacięcie może spowodować tymczasowe urazy uciskowe albo do większego nerwu usznego bocznie lub do marginalnej gałęzi żuchwy nerwu twarzowego przyśrodkowo.

u pacjentów z wysokim rozwidleniem szyjnym lub rozległym uszkodzeniem, mobilizację ICA dystalnie można osiągnąć poprzez kilka manewrów, w następujący sposób:

• nacięcie skóry może być przedłużone aż do procesu wyrostka sutkowatego, z całkowitą mobilizacją mostkowo-obojczykowo-sutkowego w kierunku jego ścięgnistego Wstawienia w procesie wyrostka sutkowatego; należy zachować ostrożność, aby nie uszkodzić nerwu pomocniczego, który wchodzi do substancji mostkowo-obojczykowo-sutkowego na tym poziomie
• mięsień żołądkowy można zmobilizować przednio lub, jeśli to konieczne, podzielić
• jeśli konieczne jest dalsze narażenie, proces styloidu można przeciąć, a żuchwa może być podwichnięta przednio

Kontrola cca uzyskuje się bliżej poziomu choroby, otaczając naczynie taśmą pępowinową. Jeśli rozwinie się bradykardia zatokowa, 1-2 mL 1% lidokainy wstrzykuje się do tkanek rozwidlenia szyjnego w celu skorygowania odruchowej bradykardii współczulnej. Po uzyskaniu kontroli proksymalnej kontynuuje się rozwarstwienie dystalnie wokół ECA i jego pierwszej gałęzi, tętnicy tarczycy górnej. Następnie kontrolę uzyskuje się dystalnie w ICA.

podczas rozwarstwienia ważne jest zminimalizowanie manipulacji tętnicą szyjną, aby zmniejszyć ryzyko embolizacji. Rozwarstwienie należy przeprowadzić ze szczególną ostrożnością, aby uniknąć uszkodzenia otaczających nerwów, w szczególności nerwów błędnych i hipoglikemicznych. Ansa cervicalis, gałąź nerwu hipoglikemicznego, może być podzielona, aby ułatwić rozwarstwienie; jest to dopuszczalne.

Arteriotomię i przetaczanie

heparynę (5000-7000 J.) podaje się dożylnie (IV). ICA, CCA i ETO są zamknięte w tej kolejności. Arteriotomię wykonuje się za pomocą No. Ostrze 11, zaczynające się przednio na CCA bliżej zmiany i rozszerzające cefalad przez płytkę przeciwną do rozdzielacza przepływu, następnie kontynuowane do ICA za pomocą nożyczek Pottsa. Dalej do płytki, arteriotomia jest przedłużona, aż osiągnie punkt, w którym ICA jest stosunkowo normalne.

gdy znieczulenie ogólne jest stosowane bez monitorowania mózgu lub gdy zmiany neurologiczne są odnotowywane podczas monitorowania, bocznik jest umieszczany przez wprowadzenie dystalnego końca bocznika do normalnego dystalnego ICA do zmiany. Krwawienie z pleców bocznik oczyszcza powietrze lub zanieczyszczenia, a proksymalny koniec bocznika jest następnie umieszczany dobrze w CCA, proksymalnie do płytki nazębnej.

usuwanie płytki nazębnej

endarterektomia właściwa rozpoczyna się windą Penfielda. Optymalną płaszczyzną endarterektomii jest to, że między wewnętrzną i zewnętrzną warstwą przyśrodkową.

proksymalny punkt końcowy uzyskuje się przez gwałtowne podzielenie płytki w CCA. Płytka może być podwyższona pod pełnym widzeniem, podczas gdy endarterektomia jest kontynuowana do żarówki szyjnej. Płytka szyjna, która rozciąga się w niewielkiej odległości do ICA, może być drażniona przyśrodkowo w kierunku pochodzenia ECA, aby osiągnąć odpowiedni punkt końcowy. Płytkę można również podzielić w bańce, dzięki czemu endarterektomia ICA i ECA może być prowadzona niezależnie.

po podzieleniu płytki, urządzenie (zacisk lub pętla) używane do kontroli ECA jest poluzowane i wykonuje się endarterektomię ewersji. W ICA podzielona płytka jest pierzasta, dzięki czemu uzyskuje się gładkie zwężenie w przejściu do normalnej dystalnej intymnej. Jeśli nie osiągnie się gładkiego stożka dystalnego, może być konieczne umieszczenie przerwanych szwów łączących 7-0 z monofilamentem w celu zabezpieczenia punktu końcowego.

Po zakończeniu endarterektomii wszystkie resztki szczątkowe i włókna przyśrodkowe są usuwane z powodu ich potencjalnego wkładu w embolizację lub restenozę hiperplastyczną. Powierzchnia endarterektomii jest nawadniana heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej, aby ułatwić wizualizację i usunięcie wszystkich zanieczyszczeń. Przed wyjęciem zacisków należy wykonać płukanie z każdego kierunku. ICA jest unclamped ostatni.

Zamknięcie

z reguły konwencjonalne CEA jest zamykane angioplastyką plastra. Chociaż zamknięcie angioplastyki jest rutynowe we wszystkich grupach pacjentów, jego korzyści są najbardziej widoczne u kobiet, pacjentów z małymi ICAs, obecnych palaczy i pacjentów, którzy wcześniej przeszli operację szyjki macicy po stronie ipsilateralnej. Różne materiały łatki zostały użyte z doskonałymi wynikami, w tym następujące:

• autogenna żyła odpiszczelowa
• żyła szyjna wewnętrzna
• politetrafluoroetylen (PTFE)
• dakron
• osierdzie bydlęce

Dwuramienna zwykle stosuje się szwy polipropylenowe 6-0, jednak gdy stosuje się plastry PTFE, szwy PTFE wydają się zmniejszać krwawienie z dziurki.

przed zakończeniem zamknięcia stosuje się heparynizowany roztwór soli fizjologicznej do przepłukiwania ECA, ICA i CCA. Bocznik jest usuwany,a ostatnie szwy są umieszczane. Przepływ jest następnie przywracany do ETO, a następnie do ICA. Uzyskuje się całkowitą hemostazę. W kombinowanych procedurach cea-coronary artery bypass przeszczep (CABG) umieszcza się zamknięty drenaż ssący i usuwa się go następnego dnia rano. Rany są zamknięte szwami podskórnymi.