ustawienie

pacjenci będą rekrutowani z klinik przedporodowych, które są zarezerwowane do porodu w Westmead Hospital, dużej jednostce trzeciorzędowej obsługującej wieloetniczną populację o niskim średnim dochodzie, oprócz określonych ciąż wysokiego ryzyka w zachodnim Sydney, Nowa Południowa Walia, Australia. Rysunek 1 przedstawia schemat przebiegu badania. Lista kontrolna standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT) jest dostarczana jako dodatkowy plik 1.

projekt badania

będzie to randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne o wyższości zadanie interwencyjne.

zatwierdzenie etyczne

protokół badania, zmiany i formularz zgody zostały zatwierdzone przez Western Sydney Local Health District Human Research Ethics Committee.

uczestnicy

kryteria włączenia do badania to (1) wiek od 18 do 45 lat; (2) bycie w ciąży w czasie rekrutacji; (3) obecność blizny keloidalnej po poprzednim cięciu cesarskim; (4) planowane cięcie cesarskie dla bieżącej ciąży. Kobiety wszystkich grup etnicznych z blizną keloidalną po poprzednim cięciu cesarskim będą mogły wziąć udział w badaniu.

kryteria wykluczenia dla badania to (1) primigravida i (2) wcześniejsze cesarskie cięcie bez blizny keloidalnej. Ponieważ celem pracy jest zbadanie wpływu leczenia na bliznę keloidalną po cesarskim cięciu, rodzaj wycięcia skóry w cesarskim cięciu (pionowym lub poziomym) nie będzie kryterium włączenia/wykluczenia.

wielkość próby

na podstawie szacunków z badania przeprowadzonego przez Khalida et al. , interwencja zwiększy częstość występowania skuteczności leczenia blizn keloidowych z 45% w wycięciu, po którym następuje Grupa promieniowania, do 70% w wycięciu, po którym następuje intralesional acetonid triamcynolonu i grupa 5-fluorouracylu. Obliczyliśmy, że łącznie 150 pacjentów (75 w każdej grupie) zapewni 80% mocy przy dwustronnym poziomie istotności wynoszącym 5%, aby wykryć tę różnicę między grupami. Pozwala to na 10% niezgodności.

złożony wynik pierwotny

główne wyniki To:

• zmniejszenie ilości tworzenia się keloidów po interwencji u pacjentów z blizną cesarską keloidów w wywiadzie

• zmiany wyglądu i specyfikacji blizny keloidowej po interwencji.

informacje wyjściowe, w tym pomiar blizny, będą zbierane w momencie uzyskania zgody i / lub około 36 tygodni po wyrażeniu zgody na zabieg. Blizna zostanie sfotografowana i zmierzona dla długości i szerokości w milimetrach; wysokość, twardość i rumień zostaną ocenione przez oceniającego w 3-punktowej skali (0 = Brak, 1 = częściowy, 2 = wzdłuż całej blizny). Subiektywna ocena objawów zostanie oceniona przez pacjenta pod kątem świądu, bólu i obrzęku w 3-punktowej skali (0 = Brak, 1 = sporadycznie, 2 = cały czas).

wtórne wyniki

wtórne wyniki To:

• odsetek kobiet z depresją, lękiem i stresem

• zadowolenie pacjentów z leczenia i zmiany blizn keloidalnych.

miary wyników

arkusz zbierania danych

celowo zaprojektowany kwestionariusz składający się z dwóch sekcji zostanie wykorzystany do zbierania danych demograficznych (w tym wieku, kraju urodzenia, pochodzenia etnicznego, wagi, wzrostu, BMI, liczby wcześniejszych porodów pochwy i / lub cesarskiego cięcia, liczby wcześniejszych poronień, aborcji i poronień martwych, historii rodzinnej blizn keloidowych, historii poprzednich operacji i blizn keloidowych w innym miejscu ciała, wieku ciążowego w momencie oceny wyjściowej) i jakiekolwiek wcześniejsze leczenie blizny keloidowej (punkt 1) oraz dane dotyczące blizna keloidalna (sekcja 2), w tym zaczerwienienie, twardość i uniesienie blizny w porównaniu do otaczającej skóry (0 = Brak, 1 = częściowo, 2 = cała blizna). Ta część kwestionariusza dotyczy również subiektywnych objawów blizny, w tym m.in. swędzenia, bólu i obrzęku (0 = Brak, 1 = sporadycznie, 2 = cały czas). Blizna zostanie zmierzona w milimetrach za pomocą utwardzonej Suwmiarki z 150 MM Ze Stali Nierdzewnej (Kincrome Pty Ltd, Scoresby, Australia) z wyświetlaczem ciekłokrystalicznym (LCD), aby odczytać dokładny pomiar z dokładnością do 0,02 mm. Wykonamy również zdjęcia blizny, aby porównać zmiany wizualne. Sekcja 2 kwestionariusza zostanie wykorzystana podczas wizyt kontrolnych w celu zebrania danych na temat zmian blizny keloid. Ta sama Suwmiarka Cyfrowa 150 mm będzie używana podczas wizyt kontrolnych, a blizny zostaną ponownie sfotografowane. Aby poprawić obiektywną Ważność badania i zminimalizować skłonność pacjentów do przypominania sobie w skali objawów, uczestnicy zostaną pokazani na zdjęciach blizny zarówno przed, jak i rok po interwencji. Zostaną zapytani, czy widzą poprawę przed i po udziale w badaniu, zarówno przed, jak i po obejrzeniu zdjęć blizn. Ponadto uczestnicy ocenią i ocenią swoje zadowolenie z leczenia w 4-punktowej skali (0 = Brak poprawy / słaby, 1 = sprawiedliwy , 2 = Dobry, 3 = doskonały). Uczestnicy będą pytani o ich ogólną satysfakcję z leczenia (5 = bardzo zadowoleni, 4 = lekko zadowoleni, 3 = neutralna satysfakcja, 2 = lekko niezadowoleni, 1 = bardzo niezadowoleni). Zostaną również zapytani, czy uważają, że byli w grupie interwencyjnej lub grupie kontrolnej procesu, zanim ujawnią im te informacje podczas ostatniej wizyty.

Skala depresji, lęku i stresu-21 (dass-21)

DASS-21 jest skróconą wersją kwestionariusza dass-42. Zawiera zestaw trzech skal do samodzielnego raportowania i będzie używany do pomiaru lęku, depresji i stresu w czasie ciąży i po porodzie. Wykazano, że dass-21 ma wysoką spójność wewnętrzną i daje znaczące rozróżnienia w różnych ustawieniach. Powinien zaspokoić potrzeby zarówno naukowców, jak i klinicystów, którzy chcą zmierzyć obecny stan lub zmianę stanu w czasie w trzech wymiarach depresji, lęku i stresu. Narzędzie zostało wykorzystane we wcześniejszych badaniach na kobietach okołoporodowych w Australii, Kanadzie, Chile, Anglii, Niemczech, Islandii, Nowej Zelandii i USA z rozsądnym wskaźnikiem odpowiedzi . Każda z trzech skal DASS-21 zawiera 7 pozycji. Skala depresji ocenia dysforię, beznadziejność, dewaluację życia, samo-deprecjację, brak zainteresowania/zaangażowania, anhedonię i inercję. Skala lęku ocenia pobudzenie autonomiczne, efekty mięśni szkieletowych, lęk sytuacyjny i subiektywne doświadczenie niepokoju. Skala stresu jest wrażliwa na poziom przewlekłego niespecyficznego pobudzenia. Ocenia trudności w relaksacji, pobudzeniu nerwowym i łatwym zdenerwowaniu/pobudzeniu, drażliwości/nadmiernej reaktywności i niecierpliwości. Respondenci proszeni są o zastosowanie 4-punktowych skal ciężkości / częstotliwości, aby ocenić stopień, w jakim doświadczyli każdego stanu w ciągu ostatniego tygodnia. Wyniki dla depresji, lęku i stresu są obliczane przez zsumowanie wyników dla odpowiednich pozycji, a następnie pomnożenie każdego wyniku skali przez 2. Następnie każdy wynik można przenieść do arkusza profilu DASS, umożliwiając porównanie między trzema skal, a także dając rankingi percentyli i etykiety ważności, jak pokazano w poniższej tabeli.

ankieta pooperacyjna dla chirurga

Po wykonaniu cesarskiego cięcia chirurg wypełni kwestionariusz. W obu ramionach chirurg zostanie zapytany, czy blizna keloid została całkowicie wycięta, a wszelkie trudności przypisanej techniki chirurgicznej zostaną odnotowane. W ramieniu interwencyjnym chirurg zauważy również wszelkie trudności z podskórnym wstrzyknięciem acetonidu triamcynolonu, wyciekiem leku z rany i tym, czy igła przebiła skórę podczas wstrzykiwania acetonidu triamcynolonu. Diagram jest podany w celu wskazania obszaru przewidywanych problemów, jeśli w ogóle.

oślepianie

uczestnicy leczenia, badacz oceniający wyniki i statystyk analizujący dane zostaną zaślepieni na alokację interwencji. Charakter badania jest taki, że chirurg nie może być zaślepiony na rodzaj interwencji.

ukrywanie alokacji

ukrywanie alokacji zostanie wykorzystane w celu zapobiegania błędom wyboru poprzez ukrywanie sekwencji alokacji. Dokona tego niezależny badacz, który nie pracuje ani na sali operacyjnej, ani w klinice. Zapobiegnie to wpływowi badacza na to, którzy uczestnicy są przypisani do danej grupy interwencyjnej i raportowania stronniczości.

randomizacja

dzięki równoległemu przypisaniu interwencji niezależny badacz użyje komputerowo Wygenerowanej listy liczb losowych do określenia przydziału grupowego. Badacz umieści następnie każdą alokację w kolejno ponumerowanych nieprzezroczystych kopertach. Będą permutowane bloki 10 z alokacją 1: 1, zawierające 5 interwencji i 5 alokacji kontrolnych w każdym bloku. Pomoże to osiągnąć równowagę w obu grupach.

dla tych, którzy są randomizowani do acetonidu triamcynolonu, niezależny badacz włoży lek do koperty, a po jej zapieczętowaniu przechowuje kopertę w zamkniętej szafce wewnątrz pokoju lekarskiego w jednostce porodowej. Chirurg, który ma dyżur w dniu cesarskiego cięcia, zostanie poinformowany o zwerbowanym uczestniku i zostanie poinformowany, gdzie ma odebrać ukrytą kopertę. Wszyscy uczestnicy będą mieli swój numer randomizacji wskazany w elektronicznym rejestrze szpitala w momencie przydziału studiów. Ma to na celu poinformowanie badacza o wynikach rekrutacji uczestnika i przydzielonym numerze, ale nie przydzielonej interwencji.

procedury

wszystkie kwalifikujące się kobiety zostaną zgłoszone w momencie rezerwacji do kliniki na cesarskie cięcie w około 36 tygodniu i otrzymają informacje o badaniu. Te kobiety, które spełniają kryteria włączenia i podpisują formularz świadomej zgody, zostaną randomizowane do interwencji lub grupy kontrolnej przez niezależnego badacza, jak wyjaśniono wcześniej (rys. 1). W dniu cesarskiego cięcia chirurg odbierze zapieczętowaną kopertę zawierającą instrukcje dotyczące rodzaju leczenia. Chirurg otwiera kopertę, gdy kobieta jest gotowa do cięcia cesarskiego.

grupa kontrolna otrzyma chirurgiczne wycięcie blizny keloid na początku procedury podczas nacinania skóry. Dziecko zostanie dostarczone normalnie, a rutynowe zamknięcie rany będzie wykonywane zgodnie z wytycznymi National Institute for Health and Care Excellence (NICE) w następujący sposób: Macica jest zamknięta w dwóch warstwach, po czym następuje zamknięcie pochwy rectus, wszystkie za pomocą ciągłych szwów z 1-Vicrylem (Johnson & Johnson). Warstwa tłuszczowa zamknięta jest przerwanymi, gładkimi szwami jelitowymi oddalonymi od siebie o 2 cm. Warstwa skóry jest następnie zamykana 3-0 Monokrylami (Ethicon) w sposób podskorupowy.

grupa interwencyjna otrzyma chirurgiczne wycięcie blizny keloid po porodzie. Zamknięcie warstw macicy, pochwy rectus i warstwy tłuszczu są zakończone, jak wyjaśniono powyżej. Następnie aceton triamcynolonu zostanie wstrzyknięty podskórnie w momencie zamknięcia rany. Dwie ampułki acetonidu triamcynolonu (Kenacort®-a 10 zawiesina, Aspen Pharma Pty Ltd) będą podawane w pojedynczej dawce; każda ampułka zawiera 10 mg/1 ml aktywnego leku. Chirurg wstrzyknie jedną ampułkę na całej długości górnej krawędzi nacięcia skóry i jedną ampułkę na całej długości dolnej krawędzi nacięcia skóry za pomocą igły 25 G.

Po zakończeniu zabiegu chirurg wypełni ankietę pooperacyjną. Wycięcie blizny i podanie zastrzyku zostanie wykonane przez chirurga, który jest zaplanowany do wykonania zabiegu w tym dniu. Wszyscy chirurdzy w dziale Zdrowia Kobiet I noworodków zostaną przeszkoleni w zakresie wykonywania wycięć i wstrzyknięć triamcynolonu. Główny badacz badania oceni wierność interwencji w drodze procedur nadzorczych.

obserwacja

okres obserwacji składa się z 12-miesięcznych wizyt bezpośrednich (rys. 1). Po operacji pacjenci będą codziennie odwiedzani na oddziale w celu wykrycia ewentualnych zakaźnych lokalnych powikłań leczenia i natychmiastowych skutków ubocznych wstrzyknięcia leku do domu wypisu. Pacjentki będą następnie odwiedzane w klinice zdrowia kobiet w szpitalu na 6. tydzień po porodzie. Następny czas obserwacji będzie 6 miesięcy i 12 miesięcy po cesarskim cięciu. Podczas każdej wizyty kontrolnej, ta sama skala oceny i punktacji będą wykorzystywane do oceny zmian blizny keloid. Późne skutki uboczne wstrzyknięcia leku, a także objawy depresji, lęku i stresu oraz zadowolenie uczestników będą oceniane podczas wizyt kontrolnych w 6 tygodniach, 6 miesiącach i 12 miesiącach po porodzie. Uczestnicy zostaną również zapytani, czy poleciliby taką procedurę innej kobiecie z blizną keloidalną po cesarskim cięciu (tak / nie) i czy powtórzą to doświadczenie ponownie w przyszłej ciąży (tak/nie).

Wszystkie pomiary na poziomie wyjściowym i wizyty kontrolne będą wykonywane przez tego samego badacza, który dołoży wszelkich starań, aby zapewnić zgodność z działaniami kontrolnymi. W ramach ciągłej opieki klinicznej pacjenci z blizną keloidową z pozostałościami otrzymają informacje na temat dalszego leczenia, w tym skierowanie do chirurgów plastycznych, jeśli są zainteresowani (rys. 2).

analiza danych

wykonane przy użyciu SPSS advanced statistics w wersji 24.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Statystyki opisowe zostaną wykorzystane do podsumowania danych demograficznych; wyniki binarne zostaną podsumowane z ryzykiem względnym (RR) i przedziałami ufności 95% (CIs) i porównane między dwiema grupami za pomocą testu χ2 (lub dokładnego testu Fishera, jeśli ma to zastosowanie). Porównanie liczby pacjentów z keloidami w grupach i między dwiema grupami zostanie wykonane za pomocą testu χ2. Test t zostanie wykorzystany do oceny zmiennych ciągłych nie przekrzywionych; zostaną one przedstawione jako środki z odchyleniami standardowymi. W przypadku przekrzywionych danych porządkowych zostanie użyty test U Manna-Whitneya; dane te zostaną przedstawione jako Mediany z przedziałami międzykwartylowymi. Różnica w wpływie na podgrupy zostanie oceniona za pomocą regresji logistycznej. Wyniki zainteresowania będzie liczba pacjentów z powstawaniem keloid, zmiany w wyglądzie i specyfikacji blizny keloid, depresja, lęk, stres i zadowolenie Pacjenta. Zmiany w wyglądzie i specyfikacji blizny keloidowej po interwencji zostaną podsumowane w dwie grupy (wynik binarny: 0 = zmieniony, 1 = nie zmieniony) i zostaną przeanalizowane za pomocą regresji logistycznej dostosowującej liczbę utworzonych blizn i zmiennych demograficznych. A p < 0,05 zostanie uznane za statystycznie istotne.

Dane i monitorowanie bezpieczeństwa

pacjenci zostaną zbadani na oddziale po cesarskim cięciu pod kątem jakichkolwiek objawów powikłań aż do wypisu. Pacjenci otrzymają numer telefonu do kontaktu z badaczem w przypadku wystąpienia reakcji i powikłań związanych z blizną po cesarskim cięciu. Porady będą udzielane pacjentom przez telefon lub zostaną zaproszeni do przedstawienia szpitalowi do przeglądu w celu dalszego zarządzania.

będzie niezależny Komitet ds. danych i monitorowania bezpieczeństwa, w tym osoby oceniające niezależne od Departamentu Zdrowia Kobiet I noworodków, którzy będą przeglądać wszystkie dane i przeprowadzać audyty badania w odstępach czasu, aby ocenić bezpieczeństwo i krytyczną skuteczność interwencji, usunąć szkody kortykosteroidów z powikłań chirurgicznych i odpowiednio zdecydować, czy kontynuować, zmodyfikować lub przerwać badanie kliniczne.

Analiza okresowa

analiza okresowa zostanie przeprowadzona w odniesieniu do pierwotnego wyniku tworzenia się keloidów u pacjentów podczas rekrutacji 20 pacjentów, w tym zarówno w grupie kontrolnej, jak i interwencyjnej, przez jednego statystyka, który jest zaślepiony do przydziału i zgłasza wyniki Komitetowi monitorującemu Dane i bezpieczeństwo.

Harms

Jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie związku przyczynowego z interwencją, badany badacz, który jest zaślepiony przydziałami, zgłosi się do komitetu monitorującego Dane i bezpieczeństwo, który z kolei zgłosi zdarzenia niepożądane do komitetu etyki, aby zagwarantować bezpieczeństwo pacjentów. Nie spodziewamy się żadnego ryzyka dla żadnej z grup (kontrola lub interwencja).

poufność

dane elektroniczne uzyskane od uczestników będą przechowywane w dedykowanym pliku w komputerze głównego badacza szpitala Westmead. Komputer zostanie zabezpieczony automatycznym blokowaniem ekranu po 5 minutach bezczynności, a nikt poza zespołem badawczym nie będzie miał dostępu do danych. Do uzyskania dostępu do pliku zawierającego dane wymagane będzie określone hasło, a plik ten będzie również chroniony przed wirusami lub złośliwym oprogramowaniem.

osobiste tożsamości uczestników nie będą ujawniane nikomu innemu ani w publikacjach ani prezentacjach. Raportowane będą wyłącznie wyniki zagregowane, w których nie zostaną uwzględnione żadne dane Indywidualne ani identyfikujące.

dane zostaną usunięte 10 lat po opublikowaniu wyników zgodnie z wymogami polityki Western Sydney Local Health District (WSLHD) Human Research Ethics Committee (hrec). Po okresie przechowywania pliki zawierające dane oprócz kopii zapasowych zostaną oczyszczone, a menedżer WSLHD HREC zostanie powiadomiony o zakończeniu udostępniania.

Opieka pomocnicza i pozabiegowa

Po zakończeniu badania będziemy kontynuować ocenę i leczenie pacjentów w przyszłości, jeśli będą chcieli.

Polityka Upowszechniania

ostateczne Wyniki badania zostaną opublikowane w czasopiśmie naukowym i zaprezentowane na konferencjach medycznych. Będziemy przestrzegać skonsolidowanych standardów raportowania prób (CONSORT) wytyczne oświadczenie zaktualizowane w 2010 ().