jeśli partner zakażony wirusem HIV stosuje leczenie przeciwretrowirusowe i ma w pełni zahamowane miano wirusa („niewykrywalne”), ryzyko przeniesienia wirusa HIV w wyniku stosunku pochwowego bez kondomów jest zerowe.

w badaniu partnerskim wzięło udział 548 par heteroseksualnych, u których jeden partner miał HIV i w pełni stłumione miano wirusa podczas leczenia przeciwretrowirusowego. Podczas mediany okresu obserwacji wynoszącego 1,3 roku, pary zgłosiły ponad 36 000 aktów seksualnych pochwy bez prezerwatyw. Nie doszło do przeniesienia zakażenia HIV. Badacze doszli do wniosku, że ryzyko przeniesienia wirusa HIV w wyniku stosunku pochwowego w tych okolicznościach było praktycznie zerowe (Rodger).

gdy HIV nie jest tłumiony przez leczenie przeciwretrowirusowe, stosunek z pochwy bez prezerwatywy jest wysoce skuteczną drogą przenoszenia wirusa HIV, ponieważ wysokie stężenie wirusa HIV może wystąpić w nasieniu i płynach pochwowych oraz ponieważ tkanki narządów płciowych są bardzo podatne na zakażenie. HIV może przechodzić przez komórki błony śluzowej pochwy (nabłonka) poprzez migrację przez określone komórki i/lub przechodzenie przez nienaruszoną tkankę. Pozwala to wirusowi dotrzeć do wewnętrznej wyściółki pochwy, która jest bogata w komórki odpornościowe, dzięki którym może ustanowić infekcję ogólnoustrojową.

komórki znajdujące się pod powierzchnią szyjki macicy są szczególnie narażone na zakażenie wirusem HIV, zwłaszcza w okresie dojrzewania i podczas pierwszej ciąży kobiety lub z powodu zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego i chlamydii.

metaanaliza badań nad heteroseksualnym przenoszeniem wirusa HIV wykazała, że w krajach o wysokich dochodach przed wprowadzeniem terapii skojarzonej ryzyko na akt seksualny wynosiło 0.04%, jeśli partnerka była nosicielką wirusa HIV, a partnerka męska była nosicielką wirusa HIV. Ryzyko wynosiło 0,08%, gdy partner płci męskiej był HIV dodatni, a partnerki HIV ujemny. Jednak wskaźniki te były znacznie wyższe, gdy partner źródłowy był w bardzo wczesnym lub późnym stadium zakażenia HIV, gdy jeden z partnerów miał zakażenie przenoszone drogą płciową, które powoduje owrzodzenia narządów płciowych, a także w badaniach przeprowadzonych w krajach o niższym dochodzie (Boily).

Kobieta jest zazwyczaj bardziej narażona na zakażenie wirusem HIV ze strony mężczyzny zakażonego wirusem HIV niż odwrotnie. Może to być spowodowane kilkoma czynnikami. W porównaniu z prąciem, ilość komórek tkanek podatnych na infekcję i / lub uszkodzenie jest prawdopodobnie wyższa w pochwie. Kobieta może często przyjmować duże ilości nasienia do pochwy, która szybko wchodzi w kontakt z bardziej wrażliwą tkanką szyjki macicy i może pozostać tam przez pewien czas.

podczas gdy kobiety są bardziej narażone na zakażenie ze strony partnera zakażonego HIV, stosunek pochwowy bez kondomów jest również wysokim ryzykiem dla mężczyzn, ponieważ uszkodzona tkanka prącia i błony śluzowe w cewce moczowej i na głowie penisa-szczególnie pod napletkiem – tworzą punkt zakażenia.

wiele innych czynników wpływa na poziom ryzyka związanego z stosunkiem pochwowym, w tym niedawne zakażenie, infekcje przenoszone drogą płciową i obrzezanie mężczyzn.

niedawne zakażenie

w ciągu pierwszych kilku tygodni lub miesięcy po zakażeniu wirusem HIV, liczba wirusów jest zazwyczaj bardzo wysoka i są one bardzo zakaźne.

wiremia jest terminem używanym do opisania ilości HIV krążącego w organizmie. Wraz ze wzrostem wiremii wzrasta również infekcja. Z drugiej strony, gdy miano wirusa jest tak niskie, że jest niewykrywalne, nie ma ryzyka przeniesienia wirusa HIV.

na przykład badanie par heteroseksualnych w Rakai w Ugandzie, w którym jeden partner był HIV dodatni, a drugi HIV ujemny na początku badania, wykazało, że prawdopodobieństwo przeniesienia wirusa HIV jest najwyższe w pierwszych dwóch i pół miesiąca po początkowym zakażeniu wirusem HIV i że koreluje to z wyższym poziomem wirusa we wczesnym zakażeniu wirusem HIV. Naukowcy oszacowali, że w stosunku do przewlekłego zakażenia, zakaźność podczas pierwotnego zakażenia była zwiększona 26-krotnie (Hollingsworth).

ponieważ ludzie zazwyczaj nie są świadomi swojego zakażenia na tym etapie, nie przyjmują leczenia i mogą nieumyślnie narażać partnerów seksualnych na HIV. Ludzie, którzy mają HIV, nie zdając sobie z tego sprawy, są znacznie bardziej skłonni do udziału w przenoszeniu wirusa HIV niż ludzie, którzy wiedzą, że mają HIV, ponieważ ten ostatni może być leczony.

zakażenia przenoszone drogą płciową

większość zakażeń przenoszonych drogą płciową, zwłaszcza tych, które powodują owrzodzenia, w tym opryszczka pospolita 2 (HSV-2), kiła, rzeżączka i chlamydia, zwiększa ryzyko zakażenia HIV u partnerów, którzy nie są zakażeni wirusem HIV podczas stosunku pochwowego. Osoby zakażone wirusem HIV z nawracającymi chorobami przenoszonymi drogą płciową mogą być narażone na zwiększone ryzyko zakażenia wirusem HIV.

u osób żyjących z HIV, które nie przyjmują leczenia HIV, choroby przenoszone drogą płciową prowadzą również do zwiększonego rozrzucania narządów płciowych HIV, co zwiększa ryzyko przeniesienia wirusa HIV na inne osoby. Niemniej jednak choroby przenoszone drogą płciową nie zwiększają ryzyka przeniesienia wirusa HIV u osób, które stosują skuteczne leczenie HIV i mają niewykrywalne miano wirusa. W badaniu partnerskim nie odnotowano ani jednego przeniesienia wirusa HIV, mimo że wielu uczestników badania miało choroby przenoszone drogą płciową.

istnieją dwie główne przyczyny wpływu chorób przenoszonych drogą płciową na przenoszenie wirusa HIV. Po pierwsze, wiele (choć nie wszystkie) chorób przenoszonych drogą płciową może powodować wrzody, owrzodzenia lub zmiany chorobowe. Zapewniają one bezpośrednią fizyczną drogę zakażenia HIV u niezakażonej osoby. Po drugie, komórki odpornościowe, które same są podatne na zakażenie HIV – takie jak aktywowane komórki T i komórki dendrytyczne-są podatne na większą liczbę obecności w miejscu zakażenia.

najsilniejszym dowodem jest wirus opryszczki typu 2 (HSV-2). Metaanaliza wykazała, że posiadanie HSV-2 było związane ze zwiększonym ryzykiem zakażenia HIV zarówno w populacji ogólnej (wzrost o 270%), jak i w grupach o wyższym ryzyku, takich jak pracownicy seksualni i mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami (170%). Niedawne zakażenie HSV-2 wiązało się z prawie pięciokrotnym (470%) zwiększonym ryzykiem zakażenia HIV, prawdopodobnie dlatego, że owrzodzenie narządów płciowych, zrzucanie wirusów i zapalenie dróg rodnych są najcięższe w nowych zakażeniach HSV-2 i mają tendencję do zmniejszania się w czasie (Looker).

rzeżączka, chlamydia i rzęsistkowica zwiększają ryzyko zakażenia HIV u kobiet (Laga). Trichomonas vaginalis zwiększa ryzyko zakażenia HIV u kobiet (Masza).

wirus brodawczaka ludzkiego, przyczyna brodawek narządów płciowych, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia HIV u kobiet, niezależnie od tego, czy jest to typ HPV, który powoduje brodawki narządów płciowych, czy typ związany z rakiem szyjki macicy (Houlihan). Obecność wirusa brodawczaka ludzkiego w komórkach prącia zwiększa również ryzyko nabycia u mężczyzn (Rositch).

obrzezanie mężczyzn

mężczyźni są mniej narażeni na zakażenie wirusem HIV poprzez stosunek pochwowy, jeśli są obrzezani. Istnieją na to silne dowody biologiczne i epidemiologiczne.

uważa się, że obrzezanie zmniejsza ryzyko zakażenia u mężczyzn, ponieważ usuwa wrażliwą tkankę wewnątrz napletka, która zawiera komórki Langerhansa (rodzaj komórki szczególnie wrażliwej na zakażenie HIV). Obszar pod napletkiem jest również podatny na urazy i jest bardziej narażony na ścieranie, jeśli nie ma wystarczającego smarowania. Również nieobrzezani mężczyźni mogą być bardziej podatni na infekcje przenoszone drogą płciową (STIs), ponieważ obszar pod napletkiem może zatrzymywać bakterie nabyte podczas seksu, zwiększając w ten sposób szansę, że infekcja zostanie ustalona.

trzy randomizowane, kontrolowane badania kliniczne dotyczące obrzezania wykazały, że obrzezanie zmniejsza ryzyko zakażenia HIV u mężczyzn o 51-60%. Wykazały również korzyści w zakresie obniżenia wskaźników zakażeń przenoszonych drogą płciową. Badania przeprowadzono w Republice Południowej Afryki (Auvert), Kenii (Bailey) i Ugandzie (Gray).

Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby programy obrzezania stanowiły integralną część programów zapobiegania HIV w krajach z uogólnionymi epidemiami HIV. W Stanach Zjednoczonych, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zaleca świadczeniodawcom opieki zdrowotnej może poinformować swoich pacjentów, że obrzezanie mężczyzn medycznych „obrzezanie mężczyzn zmniejsza, ale nie eliminuje, ryzyko nabycia HIV” przez mężczyzn podczas seksu pochwy.

obrzezanie mężczyzn nie zmniejsza ryzyka przeniesienia wirusa HIV z mężczyzn na partnerki.

Schistosomiasis

Schistosomiasis (znana również jako bilharzia) jest szeroko rozpowszechnioną infekcją w Afryce Subsaharyjskiej i innych krajach tropikalnych. Schistosomiasis jest spowodowany przez pasożytniczego robaka, który żyje w słodkiej wodzie i jest nabywany przez kąpiel w porażonej wodzie. Zakażenie może powodować miejscową odpowiedź immunologiczną i zmiany w obrębie narządów płciowych, zwiększając ryzyko przeniesienia i nabycia wirusa HIV.

w badaniu obejmującym ponad 1000 par serodiscordant HIV w Zambii (Wall) kobiety z schistosomią miały zwiększone o 40% ryzyko zakażenia HIV. Ponadto, gdy mężczyzna lub kobieta zakażona wirusem HIV mieli schistosomiozę, istniało większe ryzyko przeniesienia wirusa HIV na partnera seksualnego.

bakteryjne zapalenie pochwy

bakteryjne zapalenie pochwy jest rodzajem zapalenia pochwy spowodowanego przerostem bakterii naturalnie występujących w pochwie, co zaburza naturalną równowagę. Objawy przedmiotowe i podmiotowe mogą obejmować wydzielinę, zapach, swędzenie i pieczenie podczas oddawania moczu.

wydaje się, że bakteryjne zapalenie pochwy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia HIV. Metaanaliza czterech prospektywnych badań przeprowadzonych w Afryce Subsaharyjskiej wykazała 61% zwiększone ryzyko zakażenia HIV u kobiet (Atashhili). W kenijskim badaniu bakteryjne zapalenie pochwy i zakażenie HSV-2 były dwoma najsilniejszymi czynnikami ryzyka zmierzonymi dla zakażenia HIV w okresie 20 lat (Masese).

praktyki takie jak douching, mycie i suszenie pochwy może podważyć wrodzone mechanizmy obronne organizmu i uczynić bakteryjne zapalenie pochwy bardziej powszechne.

odstawienie przed wytryskiem

szanse na infekcję mogą być zmniejszone podczas stosunku pochwowego, jeśli Wytrysk nie ma miejsca. Wczesne badanie wykazało, że po 20 miesiącach żadna z par heteroseksualnych, które konsekwentnie praktykowały odstawienie, nie doświadczyła serokonwersji partnera bez HIV (De Vincenzi).

suchość pochwy

szorstki seks i/lub suchość pochwy może prowadzić do otarć pochwy lub prącia, które mogą zwiększyć szanse na infekcję.

zmniejszenie smarowania pochwy staje się bardziej powszechne z wiekiem, prawdopodobnie zwiększając ryzyko u kobiet po menopauzie. Młodsze kobiety we wczesnym okresie dojrzewania mogą również wytwarzać mniej wydzieliny z pochwy i szyjki macicy, być może zwiększając ich podatność na zakażenie HIV i przyczyniając się do nieproporcjonalnego rozpowszechnienia HIV wśród dorastających kobiet (Holmberg).

Jak można zmniejszyć ryzyko

skutecznymi środkami ochronnymi są:

• partner zakażony wirusem HIV stosujący skuteczne leczenie HIV i mający niewykrywalne miano wirusa.
• partner bez HIV stosujący profilaktykę przedekspozycyjną (PrEP).
• prezerwatywy i smar.
• jako środek nadzwyczajny, profilaktyka poeksploatacyjna (PEP).