Streszczenie
Tło. Surowiczy guz graniczny stanowi grupę nieinwazyjnego nowotworu jajnika, łączącego łagodnego surowiczego cystadenoma z surowiczym rakiem. Są one powszechnie postrzegane u młodszych kobiet i zwykle mają doskonały wynik, ale rzadko wykazują lokalne nawroty (J. F. Leake et al. 1991). Rzadko zgłaszano przerzuty do węzłów chłonnych(M. D. Chamberlin et al., 2001; M. B. Verbruggen et al., 2006). Co więcej, mózg jest wyjątkowo rzadkim miejscem przerzutowym dla guza jajnika. Jest jeden przypadek Zaawansowanego SBT z przerzutami mikropapilarowymi do mózgu niedawno i zdecydowanie jest to najbardziej odległy przerzut zgłoszony (M. D. Martin et al., 2017). Jednakże, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, nie udokumentowano żadnego raportu dla nawracającego stadium 1 typowego przerzutów SBT do mózgu.
1. Wprowadzenie
około 3000 amerykańskich kobiet diagnozuje się z borderline guzy jajnika (boty) rocznie i stanowią 15-20% wszystkich guzów nabłonka jajnika. Są one znane jako guz o niskim potencjale złośliwym (LMP) lub jako atypowy nowotwór proliferacyjny. Charakteryzują się zwiększoną proliferacją nabłonka, której towarzyszy atypia jądrowa (zwykle łagodna do umiarkowanej) i niski indeks mitotyczny przy braku destrukcyjnego wzrostu naciekowego lub oczywistej inwazji zrębowej. Histologicznie dzielą się na surowicze (53,3%), śluzowe (42,5%) i rzadziej występujące, mieszane, endometrioidalne, przezroczyste komórki lub guz Brennera (4,2%) . Ten aktualny opis przypadku koncentruje się na surowiczych guzów borderline (SBT).
SBT stanowią jedną czwartą do jednej trzeciej guzów surowiczych . Występują one powszechnie w czwartej i piątej dekadzie, przy średnim wieku pacjentów wynoszącym 42 lata. Chociaż często bezobjawowe, guz może czasami przedstawić powiększenie brzucha i ból z powodu pęknięcia lub skręcenia. Około 70% tego guza ogranicza się do jednego lub obu jajników (etap I) w momencie rozpoznania. Pozostałe nowotwory znajdują się w obrębie miednicy (etap II) lub górnej części brzucha (etap III) i tylko rzadkie przypadki zostały rozszerzone poza brzuch (etap IV) w momencie prezentacji .
surowiczy guz borderline jest dalej subclassified do typowego surowiczego guza borderline, znany również jako atypowy proliferacyjny guz surowiczy (APST) i wariant mikropapilarny surowiczego guza borderline, który jest różnie dalej jako nieinwazyjny mikropapilarny surowiczy rak. Typowy surowiczy guz graniczny stanowi około trzech czwartych SBT i wiąże się z korzystnym rokowaniem, podczas gdy mikropapilarny SBT stanowi około jednej trzeciej SBT i wiąże się z niekorzystnym rokowaniem.
wiadomo, że rozprzestrzeniają się przezotrzewnowo. Kilku autorów opisało rozprzestrzenianie się tego guza do regionalnych węzłów chłonnych, nadradiafragmatycznych węzłów chłonnych i wewnętrznych węzłów chłonnych sutka .
niezwykle rzadko rozprzestrzenia się do mózgu dzięki skuteczniejszemu leczeniu raka pierwotnego. Jeśli jednak wystąpi, najczęstszym nowotworem jajnika związanym z tą częstością jest histotyp surowiczy .
2. Opis przypadku
przedstawiamy 33-letnią bezpłodną kobietę, która w naszej placówce miała 3-letni postępujący ból głowy i była związana z afazją ekspresyjną. MRI mózgu ujawniło 4 masy, w tym 2 dominujące zmiany masowe (6,0 i 4,5 cm) o nieregularnych lobulacjach w obustronnych płatach skroniowych zgodnych z chorobą przerzutową (ryc. 1). Przeszłość medyczna ujawniła, że jednostronna resekcja jajowodów z omentektomią, płukanie otrzewnej i pobieranie próbek węzłów chłonnych miednicy były wykonywane odpowiednio dwa razy, 8 i 4 lata wcześniej. Oba okazy miały surowiczy guz graniczny, z których jeden miał 1 mm ogniska mikroinwazji.
próbka płynu z aktualnej masy torbielowej w mózgu ujawniła komórki nowotworowe tworzące klastry brodawkowe z gładkimi wyprofilowanymi krawędziami na rozmazie (ryc. 2(A)). Próbka tkanki uszkodzenia mózgu wykazała skupiska szerokich brodawek o hierarchicznym rozgałęzieniu i jest wyłożona wielokątnym do kolumnowego nabłonkiem surowiczym z łagodną do umiarkowanej atypią(fig.2 (b)). Barwienie immunohistochemiczne wykazuje dodatnie barwienie dla PAX 8, WT-1 i CK7 oraz ujemne barwienie dla CK20(fig. 2 (C) -2 (f)). Cechy morfologiczne i immunoprofile są zgodne z diagnozą poprzedniego guza jajnika.
(A) komórki nowotworowe tworzące klastry brodawkowe o gładkich profilowanych krawędziach (b) surowiczy guz graniczny z hierarchicznie rozgałęzionymi brodawkami wyłożonymi wielokątnym do kolumnowego nabłonkiem surowiczym z łagodną atypią (inset) immunohistochemia wykazała (c) ck7 dodatni wynik cytoplazmatyczny (d) pax8 rozproszony wynik jądrowy (e) WT-1 rozproszony wynik jądrowy (f) ck20 negatywne zabarwienie.
3. Dyskusja
czynniki ryzyka SBT są podobne do tych w przypadku raka jajnika z godnymi uwagi wyjątkami większej częstości niepłodności i mniejszej częstości mutacji BRCA . Czynniki ryzyka nawracających SBT obejmują etap FIGO, obecność implantów, wzór mikropapilarny i mikroinwazję. Dodatkowymi czynnikami sugerowanymi są niekompletna inscenizacja chirurgiczna, choroba resztkowa, chirurgia oszczędzająca płodność, obustronne zajęcie jajników, pęknięcie torebki i wiek .
reprodukcyjna grupa wiekowa z I etapem SBT, z implantami nieinwazyjnymi lub bez nich, może być leczona zachowawczo. Według najnowszych danych nawroty są rzadkie i wynoszą od 1,8 do 15%. W związku z tym, chirurgia zachowawcza z starannej eksploracji chirurgicznej jest wystarczające . Ponadto u tych pacjentów można skutecznie leczyć nawrót lub rozwój nowego SBT za pomocą samej operacji.
nawrót, choć nieczęsto obserwowany, może wystąpić w resztkach jajnika, zwłaszcza po operacji oszczędzającej płodność . Zachowanie macicy i jajnika zwiększa ryzyko nawrotu choroby w pozostałym jajniku ze względu na możliwość obustronnych guzów synchronicznych lub utajonych przerzutów pozostawionych in situ, szczególnie w histotypie surowiczym.
zaobserwowano, że w nawrotach 11 (6,8%) ze 160 SBT stopnia i leczonych całkowitą histerektomią jamy brzusznej z obustronną resekcją jajników i salpingo, przypadki wykazały większą częstość występowania endosalpingiozy (72,7%). Sugerują więc, że późne nawracające nowotwory mogą reprezentować nowego pierwotnego guza surowiczego powstałego w wyniku endosalpingiozy . Inne badania sugerowały, że inkluzje gruczołowe (torbiele Müllera) przypominające endosalpingiozę obserwowane w próbce węzłów chłonnych mogą być mdłą postacią przerzutowych SBT .
choć kontrowersyjna, mówi się, że mikroinwazja ma związek z nawrotem SBT. Przegląd literatury wykazał, że ogólne różnice nie były istotne statystycznie pomiędzy typowymi SBT i SBT z inwazją zrębową z cechami mikropapilarnymi lub bez nich . Retrospektywne badanie Ferrero A et al. porównano 209 pacjentów z borderline ovarian tumors (BOT). Boty mikroinwazyjne miały wyższy odsetek nawrotów (21%) w porównaniu do botów bez mikroinwazji (12%), a mediana obserwacji wynosiła 53 miesiące. Jednak raport również nie przyniósł istotności statystycznej i inscenizacja dla surowiczego typu histologicznego nie była dobrze udokumentowana. Seidman JD et al. ujawniono, że mikroinwazja zrębowa, jeśli nie jest powiązana z pozajelitowymi implantami inwazyjnymi, nie ma wpływu na szybkość nawrotów ani szybkość progresji do choroby inwazyjnej, co potwierdzono w dużej metaanalizie . Ponadto całkowity wskaźnik przeżycia u pacjentów z mikroinwazją podścieliskową, którzy mieli Stadium i choroby, wynosi co najwyżej 91%. W związku z tym nie ma sugestii dotyczących zmian w obecnym zarządzaniu .
inwazyjne i nieinwazyjne implanty są widoczne u 35% typowych pacjentów z SBT. Wiadomo jednak, że implanty inwazyjne mają wyższy wskaźnik nawrotów (>50%). Implanty inwazyjne są również silnie związane z architekturą mikropapilarną i mają gorsze rokowanie niż implanty nieinwazyjne . Jeśli inwazyjny implant zostanie znaleziony w typowym SBT, sugeruje to niewystarczające pobieranie próbek z możliwymi nieobciążonymi obszarami mikropapilar lub obszarami mikroinwazji. W związku z tym, obecne wytyczne zalecają poddanie tkanek 2 sekcje na 1 cm dla surowiczych nowotworów histotypowych w celu lepszej oceny morfologicznej guza . Niemniej jednak, kompletne inscenizacji chirurgicznej i wznowienia operacji, choć kontrowersyjne, są zatwierdzone do wykrywania dodatkowych implantów otrzewnej jajnika, które mogą lepiej pomóc w rokowaniu .
nasz pacjent, który miał wcześniejsze zabiegi, był w stadium klinicznym jako I etap FIGO. Jednak obecna procedura w naszej instytucji ujawniła przerzuty do mózgu. Przegląd zewnętrznych raportów patologicznych, z wyjątkiem ogniska 1 mm mikroinwazji, nie wykazał implantów ani wzoru mikropapilarnego, ani pęknięcia torebki. Wiek naszego pacjenta sugerował bardzo wczesny początek nowotworu jajnika, ale panel sekwencjonujący nowej generacji dla ATM, BARD1, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CHEK2, EPCAM, MRE11A, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, NBN, NF1, PALB2, PMS2, PTEN, RAD50, RAD51C, RAD51D, SMARCA4, STK11 i TP53 nie ujawnił mutacji patogennych, rażące skreślenia i duplikacje. Nie przeprowadzono badań KRAS i BRAF u naszego pacjenta. Była leczona resekcją guza mózgu i frakcjami radioterapii modulowanej intensywnością (IMRT) bez powikłań po resekcji ubytków.
jest obserwowana co 4 miesiące i jak dotąd rezonans magnetyczny mózgu nie wykazał progresji choroby. Dwadzieścia trzy miesiące po ostatnim zabiegu jest stabilna i nie wykazuje oznak pogorszenia stanu zdrowia.
4. Wniosek
według naszej wiedzy, raport ten stanowi rzadki przypadek surowiczego guza granicznego z przerzutami do mózgu. Aby stworzyć skoordynowany plan opieki nad pacjentami z surowiczym guzem granicznym, kliniczne, chirurgiczne i patologiczne zarządzanie guzami jajnika ma ogromne znaczenie w dokładnej diagnostyce i inscenizacji guza.
ujawnienie
abstrakt tego rękopisu został przedstawiony na Dorocznym Spotkaniu ASCP 2017. Autorzy nie otrzymali środków finansowych ani środków finansowych na przygotowanie niniejszego raportu.
konflikty interesów
autorzy nie zadeklarowali konfliktu interesów.
wkład autorów
Dr Ted Farzaneh przyczynił się do abstraktu zaprezentowanego podczas dorocznego spotkania ASCP 2017.