Streszczenie
Lateral premalleolar bursitis of the ankle is a rarely reported disorder in the English literature although it is not uncommon in Asian countries where people commonly sit on their feet. Poniżej przedstawiamy przypadek 66-letniej kobiety z opornym bocznym przedmałżeńskim zapaleniem kaletki kostnej związanym z niestabilnością kostki bocznej, która została z powodzeniem leczona chirurgiczną resekcją Bursy i naprawą przedniego więzadła łopatkowo-łopatkowego. Ustalenia operacyjne ujawniły komunikację między bursą a jamą stawową stawu skokowego poprzez osłonkę ścięgna prostownika digitorum longus, które uważano za działające jako zawór zwrotny prowadzący do dużego i opornego zapalenia kaletki. Niniejszy raport dostarcza nowatorskiej koncepcji etiologii opornego bocznego przedmalleolarnego zapalenia kaletki stawu skokowego.
1. Wprowadzenie
bursa jest torbielą wyłożoną komórkami maziowymi i zlokalizowaną w obszarze narażonym na wysokie ciśnienie lub powtarzające się tarcie. Zapalenie kaletki jest zapalenie kaletki spowodowane głównie przez nadmierną stymulację mechaniczną i z innych powodów, w tym autoimmunologicznych chorób zapalnych, urazów i infekcji. Niektóre Bursy znajdujące się w sąsiedztwie stawów mogą mieć łączność ze stawami. Takie bursae są określane jako komunikujące się bursae i odnotowano występowanie wokół stawów biodrowych, kolanowych i barkowych ; jednak w literaturze angielskiej nie ma raportu na temat komunikowania się bursae wokół stawu skokowego.
obszar stopy i kostki jest jednym z najczęstszych miejsc zapalenia kaletki, ponieważ podlega naprężeniom mechanicznym ze środowiska zewnętrznego. Boczne przedmalleolarne zapalenie kaletki, znane jako Bursa zawodowa wśród warstw podłogowych w krajach zachodnich, nie jest rzadkością wśród ogólnej populacji w krajach azjatyckich, gdzie Siedzenie na stopie jest popularne . Większość przypadków zapalenia kaletki są zarządzane zachowawczo za pomocą metod, takich jak lokalna ochrona przed bodźcami, aspiracja, okład ściskający i zastrzyk kortykosteroidów . Wycięcie operacyjne wykonuje się w przypadkach nawracających i objawowych, nie reagujących na leczenie zachowawcze.
tutaj zgłaszamy przypadek powtarzającego się bocznego przedmalleolarnego zapalenia kaletki opornego na leczenie zachowawcze, które ujawniło się jako komunikująca się bursa związana z niestabilnością stawu skokowego.
2. Opis przypadku
66-letnia kobieta skarżyła się na uciążliwy obrzęk prawej kostki i trudności w noszeniu butów po dotkniętej stronie z powodu obrzęku. Miała historię choroby cukrzycy typu 2, nadciśnienia i dyslipidemii. W wieku 35 lat pacjent stracił wzrok z powodu retinopatii cukrzycowej. Po odwróceniu skręcenia prawej kostki, które nastąpiło dwa lata wcześniej, które było leczone zachowawczo przez miejscowego lekarza, zaczęła odczuwać dyskomfort w kostce. Zauważyła, że przednio-boczna część kostki stopniowo nabrzmiała. Około rok po epizodzie zwichnięcia stawu skokowego pacjent odwiedził pobliską klinikę ortopedyczną i zdiagnozowano boczne przedmalleolarne zapalenie kaletki. Leczenie zachowawcze obejmujące kilka aspiracji i zastrzyki kortykosteroidów nie zmniejszyło rozmiaru zapalenia kaletki, a pacjent został skierowany do naszego szpitala na leczenie chirurgiczne. Badanie fizykalne wykazało zmienną masę o wymiarach 5 × 8 cm nad przednio-boczną częścią prawej kostki (ryc. 1). Nie było miejscowego ciepła ani zaczerwienienia. Kalus powstał tuż nad powierzchnią masy na prawej stopie i w tym samym położeniu na lewej stopie. Tkliwość była umiejscowiona wokół przedniego więzadła łopatkowo-łopatkowego (ATFL), a niestabilność i niepokój były wywoływane przez przedni test szuflady. Przezroczysty, żółtawy płyn odsysano z masy i hodowano, ale nie zaobserwowano wzrostu organizmu.
zwykłe zdjęcia radiologiczne nie wykazały żadnych widocznych nieprawidłowości, z wyjątkiem okrągłego cienia tkanki miękkiej odpowiadającego zmianie w przednio-bocznym aspekcie stawu skokowego. Varus i przednia niestabilność były oczywiste w radiografii naprężeniowej (ryc. 2). Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) prawej kostki wykazało jednorodne Wielotarczowe uszkodzenie w kontakcie z przednio-boczną kapsułką stawu skokowego, które miało izointensywność na obrazach ważonych T1, wysoką intensywność na obrazach ważonych T2 i wysoką intensywność na krótkich obrazach odzyskiwania inwersji T1 (STIR), wskazując na gromadzenie się płynu w bocznej Bursie przedtrzonolarnej. Rezonans magnetyczny wykazał również nieskrępowany ATFL i gromadzenie się płynu w osłonie ścięgna extensor digitorum longus (EDL) (Fig.3). Te odkrycia kliniczne i jej przeszłość skłoniły nas do rozważenia, że przewlekła niestabilność kostki i zakłócona kapsułka z powodu przeszłego skręcenia kostki mogły przyczynić się do opornego zapalenia kaletki z zakłóconą kapsułką działającą jako zawór zwrotny.
(a)
(b)
(a)
(b)
(b)
(a)
(b)
w tym przypadku wykonaliśmy bursektomię i naprawę ATFL. Na sali operacyjnej wykonano artrografię stawu skokowego przed zabiegiem. Środek kontrastowy wstrzyknięto do prawego stawu skokowego, a staw pasywnie przesuwano w celu rozprzestrzenienia środka. Artrogram wykazał środek kontrastowy wyciekający z przedniego aspektu stawu do osłony ścięgnistej EDL i dystalnej syndesmozy kości piszczelowej oraz z tylnego aspektu stawu do osłony ścięgnistej zginacza hallucis longus (FHL) i kości piszczelowej tylnej wskazującej na pęknięcia torebki stawowej stawu skokowego (ryc. 4). Nie zaobserwowano wycieku do Bursy. Po artrografii, zieleń indocyjaninową wstrzyknięto do bocznej Bursy przedmalleolarnej przezskórnie, tak aby margines Bursy, który ma być wycięty, mógł być łatwo wizualizowany. Wstrzyknięcie zieleni indocyjaninowej przeprowadzono pod obserwacją artroskopową stawu skokowego; jednak nie zaobserwowano wycieku zieleni indocyjaninowej do stawu. Artroskopia ujawniła również rozdarcie ATFL po stronie strzałkowej i uszkodzoną tylną kapsułkę prowadzącą do ekspozycji ścięgna FHL. Następnie wykonaliśmy bursektomię otwartą z poprzecznym nacięciem skóry tuż nad bursą. Cienką warstwę skórną wokół Bursy odrywano ze szczególnym uwzględnieniem nerwu skórnego grzbietowego. Gdy spodnia powierzchnia Bursy była rozcinana z retinakulum prostownika podstawowego, stwierdzono, że bursa komunikowała się z osłoną ścięgna EDL przez przetokę o średnicy 5 mm (ryc. 5). Przetoka i wewnętrzna strona pochwy ścięgien zostały zabarwione zielenią indocyjaninową, potwierdzając komunikację między bursą a pochewką ścięgien. Bursa została całkowicie usunięta, a przetoka zamknięta kilkoma wchłanialnymi szwami. Następnie naprawiliśmy ATFL według zmodyfikowanej metody Broströma-Goulda za pomocą kotwic szwu. Pooperacyjnie, pełne łożysko było dozwolone natychmiast za pomocą miękkiej ORTEZY STAWU SKOKOWEGO. Aktywność bez klamry była dozwolona po 12 tygodniach od zabiegu. Rana chirurgiczna zagoiła się bez komplikacji. Badanie histologiczne wyciętego okazu ujawniło hialinizowaną tkankę włóknistą z proliferacją mikrowesseli i tkanką granulacyjną oraz migracją komórek zapalnych, zgodną z przewlekłym zapaleniem kaletki. Pacjent był obserwowany przez 17 miesięcy bez nawrotu zapalenia kaletki. Pacjent był zadowolony z wyniku i nie miał trudności z założeniem butów i nie miał upośledzenia czynnościowego w ostatnim okresie obserwacji
3. Dyskusja
bursa jest torbielą wyłożoną komórkami maziowymi i zwykle znajduje się nad kośćmi w celu zmniejszenia tarcia tkanek podskórnych lub ścięgien . Bursae dzielą się na dwa typy ze względu na etiologię. Tętnice anatomiczne rozwijają się normalnie podczas procesu wzrostu. W przeciwieństwie do tego, Bursy przypadkowe rozwijają się w odpowiedzi na nadmierne tarcie . Ponieważ stopa i kostka muszą być obciążone i otrzymują naprężenia mechaniczne z ziemi i są narażone na przewlekłą stymulację przez skarpety i buty, obszar stopy i kostki jest jednym z najczęstszych miejsc, w których może rozwinąć się Bursa przypadkowa .
boczne przedmalleolar kaletki rozwija się na grzbietowo-bocznej części stopy przedni do bocznego malleolus, który różni się od bocznego malleolar kaletki znajduje się tuż nad bocznym malleolus. Boczny malleolar bursitis odnotowano u górników siedzących ze skrzyżowanymi nogami w tunelach z niskimi sufitami lub łyżwiarzy figurowych, których malleoli podlegają nienormalnemu ciśnieniu kontaktowemu i siłom ścinającym z butów . Z drugiej strony, boczne przedmalleolarne zapalenie kaletki zostało po raz pierwszy zgłoszone przez Robertsona i Haywooda w 1983 roku jako zawodowe zapalenie kaletki wśród warstw podłogi, które siedzą na nogach podczas pracy . W innym badaniu z Turcji obejmującym 21 przypadków bocznego przedmalleolarnego zapalenia kaletki stwierdzono, że wszyscy pacjenci regularnie siedzieli na podłodze ze stopami pod pośladkami podczas modlitwy lub odpoczynku . Te ustalenia epidemiologiczne sugerują, że główną przyczyną bocznego przedmalleolarnego zapalenia kaletki jest powtarzające się ściskanie i tarcie między głową Talara a podłogą. W naszym przypadku pacjent preferował tradycyjny Japoński Styl życia siedząc na podłodze, a modzele obserwowano na grzbietowo-bocznej części obu stóp.
Bursy można podzielić na dwie kategorie dotyczące obecności lub braku komunikacji z sąsiednim stawem, komunikowania się lub niekomunikowania Bursy. Niektóre Bursy komunikujące się stają się powiększone i oporne z powodu tunelu komunikującego działającego jako zawór zwrotny. Torbiel podkolanowa, która jest rozdwojeniem Bursy istniejącej między mięśniami gastrocnemius i półmembranosus, jest przedstawicielem tego typu Bursy rozwijającej się w wyniku mechanizmu zaworu zwrotnego . Płyn stawowy wypełnia Bursę, a przepływ jest jednokierunkowy z jamy stawowej do jamy kaletki. U dorosłych prawie wszystkie torbiele podkolanowe są związane z patologicznym stanem kolana, takim jak łzy łąkotki i zwyrodnieniowa choroba zwyrodnieniowa stawów. Badanie MRI wykazało niewydolność więzadła krzyżowego przedniego w około 30% kolan z torbielą podkolanową, sugerując, że niestabilność stawów powoduje mechanizm zastawki jednokierunkowej i rozdęcie Bursy. W tym przypadku znaleźliśmy komunikację między boczną bursą przedmalleolarną a jamą stawową poprzez osłonkę ścięgien EDL w kostce z niestabilnością spowodowaną rozdarciem ATFL. Historia pacjenta sugeruje, że początek zapalenia kaletki był związany ze zwichnięciem stawu skokowego i wskazuje, że niestabilność stawu skokowego była przyczyną zapalenia kaletki. Według naszej wiedzy, żadne badania nie wykazały bocznego przedmałżeńskiego zapalenia kaletki zaostrzonego przez mechanizm zaworu zwrotnego. W tym przypadku nie zaobserwowano wycieku z pochwy ścięgnistej EDL do Bursy poprzez artrografię pomimo przetoki między nimi. Uważamy, że można to przypisać naszej metodzie rozprzestrzeniania się środka kontrastowego, który składał się tylko z biernego zgięcia grzbietowego i zgięcia podeszwowego stawu skokowego. Co więcej, zawór zwrotny mógł być tak ciasny, że niestabilna kostka z rozdarciem ATFL nie mogła wytworzyć wystarczającego ciśnienia śródstawowego, aby wcisnąć środek kontrastowy do Bursy, a inne pęknięte miejsca, takie jak tylna kapsułka, mogły być bardziej predysponowane do otrzymania napływu medium. Powinniśmy podjąć próbę biernego ruchu kostki w kierunku przednim i tylnym oraz mniejszych palców w wyprostowaniu i zgięciu, aby aktywować mechanizm zaworu zwrotnego.
podsumowując, zgłosiliśmy rzadki przypadek bocznego przedmałżeńskiego zapalenia kaletki wywołanego skręceniem stawu skokowego. Należy podejrzewać mechanizm zaworu zwrotnego i patologię stawu skokowego w opornym bocznym przedmalleolarnym zapaleniu kaletki.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji niniejszego artykułu.