Streszczenie

zespół Swyera jest spowodowany nieprawidłowym różnicowaniem płci w okresie zarodkowym, skutkującym niekompletną maskulinizacją wewnątrzmaciczną i niezróżnicowanymi gonadami. Obecny opis przypadku opisuje pacjenta z zespołem Swyera związanego z dysgerminomą gonad w stadium 3, który przeżył 23 lata. W wieku 18 lat pacjent ten zwrócił się o pomoc w przypadku pierwotnego braku miesiączki z Działu Usług ginekologicznych szpitala University of Brasília. Badanie fizykalne wykazało, że pacjentka była na czwartym etapie w odniesieniu do włosów pachowych, piersi i włosów łonowych; miała eutroficzną pochwę i małą szyjkę macicy. Była leczona kombinacją estrogenów i progestagenów w celu wywołania cykli. Około 4 lata później stwierdzono złożony guz i wycięto; analiza histopatologiczna wykazała, że guz ten był prawym dysgerminomatem przydętkowym z uczuciem otrzewnowym. Pacjent został również poddany chemioterapii. Jej obserwacja trwa do chwili obecnej, bez oznak nawrotu nowotworu. Podsumowując, raport ten opisuje niezwykle rzadki przypadek, w którym zespół Swyera był związany z dysgerminomą jajników; w stosunku do podobnych pacjentów opisany pacjent przeżył niezwykle długi czas.

© 2015 S. Karger AG, Basel

wprowadzenie

zaburzenia rozwoju płci (DSD) są wrodzonymi Stanami charakteryzującymi się atypowym chromosomalnym, gonadalnym lub anatomicznym rozwojem płci . W 2006 roku wydano oświadczenie, w którym zalecono użycie klasyfikacji DSD w celu zastąpienia różnych terminów, które nie są już używane, takich jak pseudohermafrodyta, interseksualizm i odwrócenie płci . Całkowita dysgeneza gonad charakteryzuje się fenotypem żeńskim, nieambitnymi genitaliami, obecnością pochodnych Müllera, dysgenezą gonad i normalnym kariotypem . Jednym z rodzajów dysgenezy gonad jest zespół Swyera, który jest rzadką przyczyną DSD z częstością 1: 80 000. Zespół ten, opisany przez Swyera w 1955 roku, jest spowodowany błędem w określaniu płci w trakcie embriogenezy. U pacjentów z zespołem Swyera występuje niepełna maskulinizacja z powodu niedoborów w produkcji testosteronu i czynników hamujących Mülleriana, które powodują niepowodzenie progresji gonad. Molekularne i genetyczne nieprawidłowości związane z tym stanem obejmują mutacje w genach ARX, ATRX, CBX2, DHH, DMRT1, GATA4, MAMLD1, MAP3K1, nr0b1 (co dotyczy ekspresji DAX1 i wrodzonej hipoplazji nadnerczy), nr5a1 (która koduje czynnik steroidogenny 1), SOX9, WNT4, WT1, wwox, SRY i WNT4. Gen SRY jest usuwany u około 10-15% pacjentów z zespołem Swyera i mutowany u dodatkowych 10-15% pacjentów z zespołem Swyera . Większość pacjentów z zespołem Swyera najpierw poszukuje pomocy medycznej w okresie dojrzewania z powodu pierwotnego braku miesiączki i (lub) braku wtórnych cech płciowych .

pacjenci z zespołem Swyera są również normalni, mają wysoki wzrost i mają małe lub nierozwinięte piersi, ale mają normalne włosy pachowe i łonowe. Zewnętrzne narządy płciowe są typowe dla kobiet, górna część pochwy i rurki są normalne lub zmniejszone, a macica jest mała lub szczątkowa. Gonady są paskami dysgenetycznymi składającymi się tylko z tkanki włóknistej; nie wykazują one funkcji hormonalnej, gametogenezy ani żadnej struktury, która pozwala na identyfikację ich jako jajników lub jąder, chociaż ich kariotyp wynosi 46, XY. Gonady są w grupie wysokiego ryzyka guzów gonad, które są zazwyczaj gonadoblastomas i / lub dysgerminomas . Dysgerminomas są zazwyczaj rzadkie, co stanowi mniej niż 5% nowotworów jajnika, ale wykazują wysoki potencjał złośliwy; jednak ten typ nowotworu znajduje się u 1 na 3 osób z zespołem Swyera . Dysgerminomas zazwyczaj występują z bólem brzucha (70-80%) i dolnej masy brzucha .

opis przypadku

pacjent w wieku 18 lat po raz pierwszy zwrócił się o pomoc do oddziału usług ginekologicznych szpitala University of Brasília z powodu braku miesiączki. W wieku 11 lat, a w wieku 16 lat, bez osobistej historii choroby. Jeśli chodzi o wywiad rodzinny, zgłosiła, że ma ciotkę bezpłodną z podobnymi dolegliwościami, która została poddana leczeniu farmakologicznemu w celu wywołania miesiączki. Po badaniu fizykalnym wzrost pacjenta wynosił 1.69 m, a jej włosy pachowe, piersi i włosy łonowe były zgodne z czwartym etapem Tannera. Pochwa była eutroficzna, z wydzieliną fizjologiczną. Szyjka macicy była mała, chociaż duży obszar szyjki macicy został pozytywnie zabarwiony przez test jodu Schillera; wynik ten wskazuje na hipoestrogenizm. W badaniach laboratoryjnych uzyskano następujące wyniki: stężenie hormonu folikulotropowego (FSH) 50 mln j.m./ml, stężenie hormonu luteinizującego (LH) 68 mln j. m./ml, stężenie estradiolu <20,00 ng/ml, stężenie trijodotyroniny 150,0 ng/dl, stężenie tyroksyny (T4) 8.0 ng / dl, poziom hormonu stymulującego tarczycę 1,4 µIU / ml poziom prolaktyny 13,0 ng / ml, a kariotyp 46, XY. Pacjentowi przepisano estrogeny w połączeniu z progestagenami. USG miednicy wykonano około 4 lata później. To US ujawnił masę o nieregularnych konturach, niejednorodnej echogeniczności i największej średnicy 9,5 cm, która dotyczyła macicy; masę tę interpretowano jako litego guza miednicy, który wymagał dalszych wyjaśnień. Pacjent został poddany całkowitej histerektomii i obustronnej resekcji jajowodów. Obserwacje okołooperacyjne ujawniły prymitywną macicę, nieadherowaną i małą lewą rurkę, lewą gonadę o wyglądzie przypominającym pasek i dużą nieregularną masę, która obejmowała prawą przystawkę i omentum. Badanie histopatologiczne wykazało prawy guz adnexal, który mierzył 12 × 7 × 5 cm. Guz ten miał błyszczącą, grudkowatą powierzchnię i wykazywał elastyczną konsystencję. Po przekrojeniu zaobserwowano wiele szarawych guzków; niektóre guzki charakteryzowały się torbielowatymi jamami z żółtawo-złotymi regionami. Część dużego omentum mierzącego 18 cm wzdłuż jego najdłuższej osi przylegała do guza. Próbka płynu otrzewnowego wykazała obecność nowotworu. Raport histopatologiczny wskazywał, że guz był prawym, bocznym dysgerminomakiem adnexal stadium 3 (fig. 1, rys. 2).

pacjent został następnie poddany 12 sesjom chemioterapii. Podczas ostatniej rutynowej wizyty, w wieku 47 lat, pacjent nie miał żadnych skarg. Zgłosiła, że przyjmowała dzienną dawkę 0.625 mg sprzężonych estrogenów przez ostatnie 25 lat i powiedziała nam, że nie chce zmieniać tego leczenia, ponieważ dobrze się do niego przystosowała. Badania densytometrii kości wykazały osteopenię; nie wykryto żadnych nieprawidłowości przy miednicy, mammografii lub badaniach markerów nowotworowych.

dyskusja

osoby z zespołem Swyera wykazują fenotypy żeńskie i są zazwyczaj wychowywane jako dziewczęta; osoby te są zazwyczaj diagnozowane w okresie dojrzewania, gdy szukają pomocy medycznej w przypadku braku miesiączki i braku wtórnych cech płciowych . Jej piersi były zgodne z typowym rozwojem piersi u nastolatków w wieku od 11 do 15 lat. Jej piersi były zgodne z Tanner stadium 4 . Jej pochwa była normalna, a szyjka macicy mała; te cechy są zgodne z typowymi cechami pacjentów z zespołem Swyera .

pacjenci podejrzani o zespół Swyera są najpierw poddawani badaniom laboratoryjnym w celu potwierdzenia diagnostycznego. Testy te obejmują pomiary elektrolitów i hormonów FSH, LH, prolaktyny, hormonu stymulującego tarczycę, wolnego T4, globuliny wiążącej hormony płciowe, androstendionu, estradiolu i testosteronu . W opisanym przypadku stężenie FSH i LH było podwyższone, a stężenie estradiolu niskie; wyniki te wskazują na hipogonadyzm hipogonadotropowy, stan zgodny z opisami zespołu Swyera w zachowanej literaturze. Z reguły pacjenci z zespołem Swyera wykazują niski poziom androgenów i niski lub niewykrywalny poziom prekursorów androgenów. Analizy cytogenetyczne tych pacjentów ujawniają kariotyp niemozaiczny 46, XY. Ponadto pacjenci mogą być badani pod kątem poziomu hormonu anty-Müllerowskiego i inhibitora, chociaż testy te nie są obowiązkowe .

diagnostyka różnicowa pacjentów z pierwotnym brakiem miesiączki powinna uwzględniać różne możliwości, w tym zespół Mayera-Rokitansky ’ ego-Küstera-Hausera (XX), który jest drugą najczęstszą przyczyną tego stanu; zespół ten charakteryzuje się różnym stopniem nieprawidłowości przewodu Müllera i szczątkową lub nieobecną macicą . Ponadto należy rozważyć kompletny zespół niewrażliwości na androgeny. Pacjenci z tym zespołem, który był wcześniej znany jako zespół Morrisa, to osoby XY z pierwotnym brakiem miesiączki i prawidłowym rozwojem piersi i pochwy, ale bez macicy . Kariotypowanie powinno być wykonywane u każdego osobnika z podwyższonymi gonadotropinami i opóźnieniem dojrzewania. Analizy profilu sterydów w moczu są istotne, gdy podejrzewa się niedobór testosteronu lub kortyzolu, ponieważ profile te pozwalają na odróżnienie tych stanów od niedoboru 5-alfa-reduktazy. Po potwierdzeniu dysgenezy gonad należy zbadać markery nowotworowe: Alfa-fetoproteinę, beta-ludzką gonadotropinę kosmówkową, dehydrogenazę mleczanową i fosfatazę alkaliczną; jednak według niektórych autorów markery te powinny być mierzone tylko w przypadkach z guzami gonad . Transabdominal US jest metodą obrazowania diagnostycznego pierwszego wyboru do badania takich zmian. MRI ogranicza się do przypadków, w których US nie ujawnia wyraźnie struktur mięśniowych lub nieprawidłowości układu moczowego . W przypadku opisanym w niniejszym raporcie, kontury macicy, rozmiar i echogeniczność nie zostały jasno określone przez pierwsze Stany Zjednoczone; dlatego biorąc pod uwagę, że rezonans magnetyczny nie był dostępny w naszym oddziale w tym czasie, nie można było ustalić, czy przypadek dotyczył mięśniaka, czy guza dojelitowego. Oceny genu nr5a1 są istotne dla poradnictwa genetycznego w przypadkach z odpowiednim wywiadem rodzinnym . W niniejszym przypadku historia rodzinna wskazywała na zespół Swyera, ale nie dostarczyła jednoznacznych dowodów na ten zespół.

w przypadkach zespołu Swyera, po leczeniu chirurgicznym, wskazana jest hormonalna terapia zastępcza w celu wywołania dojrzewania i rozwoju wtórnych cech płciowych . Terapia estrogenowa powinna być stosowana tak szybko, jak to możliwe, aby zapewnić odpowiednie tworzenie masy kostnej i zapobiec zmniejszeniu gęstości mineralnej kości, które prowadzą do osteopenii i osteoporozy. Cykliczna wymiana estrogenu i progesteronu jest wskazana do 50 roku życia, kiedy można przerwać terapię hormonalną . W przypadku opisanym w niniejszym raporcie leczenie hormonalne rozpoczęło się stosunkowo późno w odniesieniu do tworzenia się Kości; ten czas może stanowić przyczynę pojawienia się osteopenii u badanego pacjenta.

pacjenci z zespołem Swyera powinni zostać poddani operacji usunięcia gonad, gdy tylko zostanie ustalona diagnoza, ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia nowotworów, takich jak dysgerminomas, które są najczęstszym typem nowotworu występującym wśród tych pacjentów . Celem tej operacji jest jednoczesne diagnozowanie, etap i leczenie pacjenta. W przypadku pacjentów we wczesnym stadium zaleca się jednostronną resekcję jajowodów, ponieważ zabieg ten zachowuje płodność pacjenta . Niestety, w przypadku opisanym w tym raporcie, operacja usunięcia gonad była wykonywana dopiero po przejściu nowotworu złośliwego do zaawansowanego stadium; w związku z tym konieczna była histerektomia. To wymaganie histerektomii stanowiło znaczące poświęcenie dla pacjenta; chociaż macica pacjentów z zespołem Swyera jest niewielka, kobiety te mogą zajść w ciążę poprzez dawstwo jaj. W rzeczywistości, kilka przypadków ciąży wśród pacjentek z zespołem Swyera opisano od 1988 roku; rokowania dla tych ciąż są podobne do rokowań dla ciąż 46, XX pacjentów z niewydolnością jajników . Chemioterapia adiuwantowa jest szczególnie konieczna w najbardziej zaawansowanych stadiach choroby. Dysgerminomas są bardzo wrażliwe na chemioterapię; tak więc stosowanie chemioterapii było związane z niezwykłym wzrostem przeżycia pacjentów, szczególnie po wprowadzeniu schematów opartych na platynie .

wskaźniki przeżycia pacjentów z dysgenezą gonad XY i dysgerminomą są podobne do wskaźników przeżycia osób XX ze złośliwymi guzami zarodkowymi jajnika; w obu typach pacjentów wskaźniki przeżycia są w dużej mierze zależne od stadium nowotworu . W szczególności wskaźniki przeżycia są niższe u pacjentów z guzami bardziej zaawansowanymi (Stadium 2-4; 53,9%) niż u pacjentów z guzami stadium 1 (96,9%) . Doniesienia dotyczące tych pacjentów w dużej mierze odzwierciedlają 5-letnią obserwację, ale rzadko badano 10-letnie przeżycie . Pacjent z zespołem Swyera z zaawansowanym dysgerminomą, który został opisany w tym raporcie, wykazywał wyjątkowo długi czas przeżycia wynoszący 23 lata, bez nawrotu choroby.

podsumowując, obecny raport przypadku jest istotny, ponieważ zwraca uwagę na potrzebę poddania kobiet z pierwotnym brakiem miesiączki dokładnemu badaniu w celu wykluczenia zespołu Swyera i innych nieprawidłowości chromosomalnych związanych z wysokim wskaźnikiem zachorowalności na złośliwe guzy gonad. Dokładna i wczesna diagnoza tych nieprawidłowości pozwoliłaby na leczenie zachowawcze, które może zapewnić zachowanie płodności, zmniejszyć uraz emocjonalny i poprawić przeżywalność pacjenta .

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.

Kontakt autora

Szczegóły artykułu / publikacji

licencja otwartego dostępu / dawkowanie leku / zrzeczenie się odpowiedzialności

licencja otwartego dostępu: jest to artykuł o otwartym dostępie licencjonowany na warunkach Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported license (CC BY-NC) (www.karger.com / OA-license), dotyczy tylko wersji online artykułu. Dystrybucja dozwolona wyłącznie w celach niekomercyjnych.
dawkowanie leku: autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie przedstawione w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek.
Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.