wprowadzenie

porażenie mózgowe (CP) jest definiowane jako zespół kliniczny charakteryzujący się uporczywym zaburzeniem postawy lub ruchu spowodowanym nie postępującym zaburzeniem niedojrzałego mózgu. Częstość występowania CP wynosi od 2 do 2,5 NA 1000 żywych urodzeń, a jej częstość może wzrastać wtórnie do poprawy opieki na oddziałach intensywnej terapii noworodków i poprawy przeżywalności niemowląt o niskiej masie urodzeniowej. Większość dzieci z CP będzie miała spastyczność jako główne zaburzenie motoryczne i można ją sklasyfikować w zależności od tego, które obszary ciała są dotknięte: porażenie połowicze, diplegia, tetraplegia lub typ zaburzeń ruchu: spastyczne, atetoidalne, ataksyjne i hipotoniczne porażenie mózgowe. Spastyczność jest dużym wyzwaniem w rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Spastyczność może zapobiegać lub utrudniać funkcjonowanie, powodować ból, zakłócać sen, powodować niepotrzebne komplikacje i stanowić poważne trudności dla pracowników opieki.

artykuł opiera się na wyszukiwaniach literatury w PubMed, ISI Web of Science i Google Scholar przy użyciu fraz kluczowych „zarządzanie spastycznością i porażeniem mózgowym”, ze szczególnym uwzględnieniem badań klinicznych. Nasze Oceny opierają się również na naszym własnym doświadczeniu klinicznym i badaniach w szpitalu Baqiyatallah.

Przegląd literatury: istnieją badania epidemiologiczne, kliniczne i przeglądowe dotyczące postępowania ze spastycznością u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym.

definicje spastyczności

większość lekarzy i terapeutów pracujących z dziećmi z porażeniem mózgowym prawdopodobnie czuje, że mogą rozpoznać spastyczność, gdy ją widzą lub czują. Spastyczność jest definiowana jako zależna od prędkości zwiększona odporność na bierne rozciąganie mięśni lub alternatywnie jako nieodpowiednia mimowolna aktywność mięśni związana z porażeniem górnego neuronu ruchowego. Spastyczność może powodować problemy funkcjonalne w codziennych czynnościach życiowych (ADL), takich jak chód, karmienie, mycie, toaleta i ubieranie. Z biegiem czasu spastyczność może również powodować problemy, takie jak ból lub skurcze mięśni, problemy z poruszaniem się w łóżku, trudności z przenoszeniem, słaba pozycja siedząca, upośledzona zdolność do stania i chodzenia, dystoniczne postawy mięśni, przykurcz prowadzący do deformacji stawów, deformacji kości, podwichnięcia lub zwichnięcia stawów i zmniejszonej niezależności funkcjonalnej. Przykurcze występują, gdy występuje utrata ruchu stawów z powodu zmian strukturalnych mięśni, więzadeł i ścięgien otaczających staw. Skrócenie i sztywność tkanek miękkich sprawia, że staw jest odporny na rozciąganie i uniemożliwia normalne ruchy. Jednak spastyczność jest korzystna dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Zwiększone tony mogą być przydatne dla dziecka. Pomaga utrzymać nogi prosto, wspierając w ten sposób ciężar dziecka przed grawitacją. Dziecko ze zwiększonym tonem w prostowników tułowia może stać i podjąć kilka kroków. Spastyczność może pomóc w zachowaniu masy mięśniowej i gęstości kości(Tabela 1). Zakres i rodzaj spastyczności może się wahać w zależności od położenia głowy i kończyn, zmęczenia, stresu i nastroju dzieci. Jedna kończyna może mieć jeden wzór spastyczności, podczas gdy inna może mieć inny wzór.

przyczyny spastyczności

spastyczność u dzieci może wynikać z dowolnego procesu chorobowego, który wpływa na górny neuron ruchowy w ośrodkowym układzie nerwowym. Uszkodzenie górnego neuronu ruchowego zmniejsza wkład korowy do zstępującego układu siateczkowo-rdzeniowego i korowo-rdzeniowego, co powoduje osłabienie, utratę kontroli motorycznej i zmniejszenie liczby dobrowolnie aktywnych jednostek motorycznych. Redukcja tych zstępujących traktów usuwa normalne hamowanie łuków odruchowych w szarej materii rdzenia kręgowego, prowadząc do nadpobudliwego łuku odruchowego i spastyczności. Podczas gdy w niektórych przypadkach nie ma możliwej do zidentyfikowania przyczyny, typowe przyczyny obejmują problemy w rozwoju wewnątrzmacicznym (np. narażenie na promieniowanie, zakażenie), uduszenie przed porodem, niedotlenienie mózgu, uraz porodowy podczas porodu i powikłania w okresie prenatalnym lub w dzieciństwie. Infekcje u matki, niska masa urodzeniowa (poniżej 2,0 Kg) jest czynnikiem ryzyka CP. Ponadto od 40 do 50% wszystkich dzieci, u których rozwija się CP, urodziło się przedwcześnie. Wcześniaki są wrażliwe, częściowo dlatego, że ich narządy nie są w pełni rozwinięte, co zwiększa ryzyko niedotlenienia mózgu, które może objawiać się porażeniem mózgowym.

pomiar spastyczności

diagnoza spastyczności u dzieci z CP wymaga pełnego badania fizykalnego, z dodatkowymi badaniami w razie potrzeby. Badanie fizykalne powinno koncentrować się na sile motorycznej, napięciu mięśniowym, aktywnym i pasywnym zakresie ruchu stawów, czuciu, głębokich odruchach ścięgnistych, stacji (wyrównanie miednicy i nóg w pozycji stojącej, jeśli istnieje taka możliwość), obecności deformacji kończyn górnych i dolnych, wyrównaniu kręgosłupa. Przyrządy mechaniczne i techniki elektrofizjologiczne mogą być również wykorzystywane do oceny spastyczności. Przyrządy mechaniczne mierzące odporność mięśnia na bierne rozciąganie oraz pomiary elektrofizjologiczne wykazujące nadmierną pobudliwość odruchu rozciągania są wykorzystywane wyłącznie do celów badawczych. Jednym z najważniejszych badań w rehabilitacji do badania fizykalnego spastyczności jest skala Ashwortha (Tabela 2). Zawsze badaj pacjenta, gdy on lub ona jest w zrelaksowanej pozycji na plecach.

pasywnie przesuwaj złącze szybko i wielokrotnie w dostępnym zakresie ruchu i oceniaj opór za pomocą definicji. Indywidualna ocena, preferowana z pomocą klipów wideo przed i po leczeniu, może być przydatna do oceny skuteczności. Ważnym parametrem będzie zawsze to, czy cele leczenia zostały spełnione.

leczenie spastyczności jest dużym wyzwaniem dla zespołu terapeutycznego. Różne formy terapii są dostępne dla osób z mózgowym porażeniem dziecięcym, a także opiekunów i rodziców opiekujących się osobą z tą niepełnosprawnością. Wszystkie mogą być przydatne na wszystkich etapach tej niepełnosprawności i są niezbędne w zdolności osoby CP do bardziej efektywnego funkcjonowania i życia. Nie ma standaryzowanego podejścia do zarządzania spastycznością mózgowego porażenia dziecięcego. Jednak odpowiednia ocena konkretnych upośledzeń powodujących niepełnosprawność jest niezbędna do podjęcia odpowiednich działań. Strategia leczenia zależy od stopnia niewydolności funkcjonalnej spowodowanej spastycznością i jej lokalizacji. Ogólnie rzecz biorąc, możliwości leczenia spastyczności u dzieci z porażeniem mózgowym obejmują leki doustne, terapię fizyczną i zajęciową, rozłupywanie i odlewanie, chemodenerwację toksyną botulinową lub fenolem, selektywną ryzotomię grzbietową, baklofen dooponowy i chirurgię ortopedyczną.

leki doustne

leki doustne są ogólnoustrojowym, a nie centralnym leczeniem spastyczności u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Leki doustne powszechnie stosowane u dzieci to baklofen, diazepam, klonazepam, dantrolen i tyzanidyna.

toksyna botulinowa

wstrzyknięcie toksyny botulinowej (BT) jest obecnie ustalonym leczeniem pierwszego rzutu spastyczności ogniskowej. Toksyna botulinowa typu A powoduje zależne od dawki osłabienie mięśni szkieletowych poprzez upośledzenie uwalniania acetylocholiny w węźle nerwowo-mięśniowym. To częściowo przerywa skurcz mięśni, powodując chwilowe osłabienie mięśnia. Mięśnie często leczone BT obejmują kompleks gastrocnemius-soleus, ścięgna ścięgna, przywodziciele biodra i mięśnie synergii zginaczy kończyny górnej. Zastrzyki domięśniowe mogą być zlokalizowane przez punkty orientacyjne powierzchni, elektromiografii stymulacji, i / lub ultradźwięków. Po wstrzyknięciu, rozluźnienie mięśni jest widoczne w ciągu 48 do 72 godzin i utrzymuje się przez okres 3 do 6 miesięcy. Wstrzyknięcie botoksu może pomóc poprawić zdolność dziecka do chodzenia lub używania rąk i umożliwić lepsze dopasowanie ortezy poprzez zmniejszenie spastyczności. Terapeuci mogą wykorzystać czas, kiedy nadmiernie silny mięsień jest osłabiony do pracy nad wzmocnieniem mięśni po przeciwnej stronie stawu (antagonista). Czasami odlewanie zaangażowanej kończyny odbywa się po wstrzyknięciu, aby zwiększyć rozciąganie napiętego mięśnia.

Baclofen Dokanałowy

baclofen Dokanałowy (ITB) został zatwierdzony do leczenia spastyczności pochodzenia mózgowego w 1996 roku. ITB jest chirurgicznie wszczepionym systemem stosowanym do kontroli spastyczności poprzez wlewanie baklofenu bezpośrednio do kanału kręgowego i wokół rdzenia kręgowego. Baklofen hamuje spastyczność poprzez blokowanie pobudzających neuroprzekaźników w rdzeniu grzbietowym kręgosłupa. ITB maksymalizuje dawkę dostarczaną do receptorów kręgosłupa i minimalizuje skutki uboczne związane z doustnym baklofenem.

Selective dorsal rhizotomy

Selective dorsal rhizotomy (SDR) wywodzi się z XIX-wiecznych zabiegów na spastyczność. SDR jest procedurą neurochirurgiczną, która polega na częściowej deafferentacji czuciowej na poziomie L1 przez korzeniaki nerwowe S2. Po serii zabiegów z rehabilitacją przerywaną zastrzykami z toksyny botulinowej, dziecko prawdopodobnie będzie miało około 4-5 lat i można rozważyć SDR. Odpowiednim kandydatem do selektywnej ryzotomii grzbietowej jest 1) spastyczność nadal stanowi problem 2) Dobra Siła kończyn dolnych i mięśni tułowia 3) stanie prosto z dobrym wyrównaniem 4) wystarczająco dobry intelektualnie do przeprowadzenia treningu.

Splinting, Casting And Orthoses

Odlewy, szyny i ortezy to wszystkie urządzenia, które mają na celu utrzymanie ciała w określonej pozycji. Urządzenia te są używane do zapobiegania lub korygowania deformacji w spastycznej kończynie i / lub pomagania dzieciom z porażeniem mózgowym przezwyciężyć ograniczenia aktywności, takie jak trudności w staniu i chodzeniu, a seryjne odlewanie może poprawić zakres ruchu w już zakontraktowanym stawie. Odlewanie seryjne jest praktyką interwencyjną, która staje się coraz częściej stosowana w praktyce terapii zajęciowej, oprócz innych metod/protokołów leczenia dzieci z porażeniem mózgowym w celu zarządzania spastycznością i związanymi z nią przykurczami. Odlewanie seryjne opiera się na założeniu, że skrócone mięśnie utrzymują plastyczność dla wydłużenia. Zapewnienie długotrwałego rozciągania zapewnia korzyści biomechaniczne i hamuje spastyczność. Istnieje jednak różnica między odlewaniem hamującym a odlewaniem seryjnym. w odlewaniu hamującym stosuje się tylko pojedynczy odlew statyczny, a jego celem jest zmniejszenie tonu, a nie wydłużenie mięśni, poprawiając w ten sposób funkcję. Najczęstszym rodzajem ortezy jest orteza stawu skokowo-stopowego (AFO). Afo są zwykle zaprojektowane w celu ograniczenia niechcianych ruchów kostki, w szczególności zgięcia podeszwowego stawu skokowego (Stopa skierowana w kierunku podłoża) (rys. 1). AFOs może być mocowany (aby zablokować ruch kostki) lub artykulacyjny (aby umożliwić pewien ruch w kostce). Stwierdzono, że zapobieganie zgięciu podeszwowemu poprzez zastosowanie AFOs poprawia efektywność chodzenia u dzieci ze spastycznym porażeniem mózgowym diplegic oraz u dzieci z porażeniem mózgowym hemiplegic. Gdy stosowanie AFO jest porównywane do chodzenia boso, wzory chodzenia dla dzieci są lepsze podczas noszenia AFOs. W przypadku dzieci z porażeniem mózgowym, które mają tendencję do chodzenia na palcach, wykazano, że AFOs poprawiają ich zdolność do poruszania się z siedzenia do stania. Jednak dzieci z porażeniem mózgowym, które są w stanie stać na płaskiej stopie, nie korzystały z AFOs w poruszaniu się z siedzenia do stania, ponieważ AFOs Zwykle je spowalniały. Wykazano również, że AFOs wpływają na to, ile energii zużywają dzieci z porażeniem mózgowym do chodzenia. Jedno z badań wykazało, że dzieci z spastycznym diplegicznym porażeniem mózgowym miały mniejsze zapotrzebowanie na tlen podczas chodzenia, gdy nosiły zawiasowe AFOs.

Chirurgia ortopedyczna

chirurgia ortopedyczna nie jest opcją leczenia spastyczności. Zamiast tego służy do korygowania wtórnych problemów, które występują przy wzroście w obliczu spastycznych mięśni i słabej kontroli ruchu. Problemy te obejmują skrócenie mięśni, przykurcze stawów i deformacje kości.

terapia zajęciowa i fizykoterapia

terapia zajęciowa (OT) i fizykoterapia (PT) są podstawową częścią zarządzania spastycznością. Nadaktywność mięśni powoduje skrócenie mięśni, a skrócenie mięśni zwiększa wrażliwość wrzeciona. Przykurcz mięśni i nadaktywność mięśni wrażliwych na rozciąganie przeplatają się. Dlatego rehabilitacja i zabiegi fizyczne mające na celu wydłużenie nadczynności mięśni są fundamentalne. Adres zarówno skrócenie i nadaktywność. Istnieje wiele różnych metod dynamicznej terapii zawodowej i fizycznej, w tym technika Bobath, terapia Integracji Sensorycznej, poprioceptywne ułatwianie nerwowo-mięśniowe i technika Brunnstroma. Rozważ zastosowanie różnych technik, takich jak lód (zimno), ciepło, pozycjonowanie, ćwiczenia rozciągające i wykorzystanie urządzeń ortotycznych do tych celów. Zimno hamuje spastyczne mięśnie, ale efekt jest krótkotrwały, być może przewyższa stosowanie zimna o około pół godziny. Paradoksalnie ciepło jest również wykorzystywane do rozluźnienia mięśni spastycznych. Umieść dziecko, aby rozciągnąć mięśnie spastyczne i zmniejszyć wrażliwość odruchu rozciągania i odruchów pnia mózgu, które wywołują spastyczność. Ponadto terapeuci powinni uczyć rodziny tych pozycji, aby dziecko leżało i siedziało w ten sposób przez większość czasu w domu. Masaż i rozciąganie mięśni może zapobiegać przykurczom i promować wzrost mięśni. Spastyczność zmniejsza się wraz z powolnym i ciągłym rozciąganiem. Efekt ten trwa od 30 minut do 2 godzin. Użyj ćwiczeń rozciągających przed usztywnieniem i seryjnym odlewaniem, aby uzyskać niezbędną pozycję stawu. Ponadto ortezy są zwykle stosowane w połączeniu z terapią zajęciową i fizykoterapią w celu zwiększenia długości mięśni (poprzez zapewnienie przedłużonego rozciągnięcia), zerwania masowych wzorców ruchu i poprawy biomechaniki i stabilności. Rozluźnienie mięśni po ćwiczeniach rozciągających trwa przez krótki okres czasu. Przez dłuższy czas rozciąganie mięśni powinno być utrzymywane przez kilka godzin dziennie. Jest to możliwe przy użyciu szyn sztywnych lub odlewania seryjnego.