dyskusja

powikłania i zdarzenia niepożądane są nieuniknionym ryzykiem zabiegów chirurgicznych. Różne badania w literaturze badały czynniki predysponujące do rozwoju powikłań.11,13 celem poprawy procedur chirurgicznych kręgosłupa jest określenie głównych czynników predysponujących i strategii, które mogą zmniejszyć ryzyko powikłań. Wiek i choroby współistniejące mają wyraźny wpływ na częstość występowania powikłań okołooperacyjnych w chirurgii kręgosłupa.14 rola wieku pacjentów jako czynnika predysponującego do wystąpienia powikłań w chirurgii kręgosłupa jest w dużej mierze przedmiotem dyskusji w literaturze. Kilku autorów podkreśliło związany z wiekiem wzrost powikłań chirurgicznych i ogólnych.9,15,16 inne, np. Silver i in., 17 lub ostatnio Ragab et al., 18 i Okuda et al.,19 nie stwierdzono różnic w wynikach związanych z wiekiem. Zaawansowany wiek nie wiąże się z większą zachorowalnością i śmiertelnością, a wskaźniki powikłań są porównywalne u pacjentów w wieku poniżej 65 lat. Nasze wyniki są porównywalne z tymi wynikami. W naszej serii wiek powyżej 65 lat nie jest czynnikiem predysponującym do rozwoju powikłań śródoperacyjnych i okołooperacyjnych, pomimo 1,5-krotnego wzrostu RR w rozwoju powikłań ogólnych u pacjentów w wieku powyżej 75 lat z więcej niż czterema współistniejącymi chorobami. Specyficzna ocena przedoperacyjna w celu analizy stanu serca, płuc, hematologicznego, stanu psychicznego, stanu odżywienia, gęstości kości, używania alkoholu i tytoniu, leków przedoperacyjnych, środowiska społecznego i zasobów domowych nabiera fundamentalnej roli w naszej serii. Ocena ta powinna być wykonywana przez multidyscyplinarny zespół znający rodzaj wykonywanej operacji kręgosłupa. W szczególności systematyczne podejście do oceny przedoperacyjnej, która obejmuje czynność serca i płuc oraz ocenę kondycji pacjenta do operacji, która obejmuje ocenę przez zespół anestezjologiczny i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, jest ważne dla identyfikacji czynników ryzyka powikłań okołooperacyjnych. Planowana wielkość operacji jest ważnym czynnikiem w ocenie ryzyka przedoperacyjnego, a dokładne oszacowanie długości operacji, szacowanej utraty krwi i ekspozycji płuc lub jamy brzusznej podczas operacji będzie przydatne dla anestezjologów i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w ich ocenach przedoperacyjnych. Na wybór podejścia chirurgicznego, poziomy fuzji i leczenie operacyjne w porównaniu z nieoperacyjnym może mieć wpływ wiedza o potencjalnych powikłaniach i niekorzystnych skutkach. Nawet przy pełnym przygotowaniu przedoperacyjnym nie można całkowicie zapobiec powikłaniom okołooperacyjnym. W tej ogólnej ocenie sam wiek nie jest całkowitym przeciwwskazaniem do operacji kręgosłupa, jednak może mieć wpływ na planowanie operacyjne, szczególnie w przypadku skomplikowanych procedur kręgosłupa. Pacjenci w wieku powyżej 69 lat, jak wykazano przez Daub i wsp., 16 są dziewięciokrotnie bardziej narażone na poważne powikłania, gdy wykonywana jest złożona procedura kręgosłupa. W naszej serii pacjenci w wieku powyżej 65 lat nie wykazywali większej częstości powikłań w porównaniu z młodszymi pacjentami, ponieważ nasi starsi pacjenci poddawani byli zazwyczaj drobnym zabiegom chirurgicznym, takim jak laminektomia sama lub krótkie tylne sztywne mocowanie/fuzja (jeden lub dwa poziomy instrumentalne).

zgodnie z wcześniejszymi badaniami20,21 stwierdzamy dużą częstość występowania powikłań (58,3%) w fuzji tylnej, instrumentacji i osteotomii wykonywanych w chirurgicznym leczeniu dorosłych zniekształceń skoliotycznych lub kifotycznych. Wszystkie zdarzenia niepożądane, które wystąpiły w tej kohorcie pacjentów, stanowią ważne powikłania ze szczególną częstością niedokrwistości pooperacyjnej (41%), wtórne do zwykłej śródoperacyjnej nadmiernej utraty krwi zarejestrowanej w tych procedurach.Przedoperacyjna nierównowaga strzałkowa jest dodatkowym czynnikiem ryzyka powikłań okołooperacyjnych, jak pokazali Schwabb i wsp.Główny wskaźnik powikłań u tych pacjentów musi być związany z techniką chirurgiczną, która wymaga oprzyrządowania długich segmentów i osteotomii odejmowania szypułek. W naszym badaniu; zastosowanie oprzyrządowania, obecność fuzji, długi czas operacji i otwarte podejście chirurgiczne wykazały statystycznie istotną predysponującą rolę w rozwoju powikłań we wszystkich zabiegach chirurgicznych. Długi czas zabiegu chirurgicznego (>4 h) i zastosowanie konwencjonalnej operacji otwartej wykazały stały czynnik ryzyka w rozwoju zakażeń powierzchownych i głębokich ran.14,23 w naszej kohorcie wskaźnik infekcji rany był znacznie niższy w przypadku pacjentów leczonych metodą małoinwazyjną w porównaniu z tymi stosującymi bardziej tradycyjne podejście otwarte. Otwarte podejście w porównaniu z MIS zwiększa 4,3 razy ryzyko rozwoju zakażeń głębokich lub powierzchownych. Nasze wyniki wykazały częstość występowania 4,47% w otwartych procedurach w porównaniu do tylko 1,45% w podejściu MIS. Ważne jest, aby uznać, że dane te niekoniecznie sugerują związek przyczynowy między zakażeniem a tradycyjną chirurgią otwartą, ale raczej odzwierciedla większą złożoność i wynikające z tego poważne ryzyko związane z przypadkami, które wymagają otwartych podejść. Wzrost wskaźnika infekcji odnotowano w naszej serii z czasem chirurgicznym dłuższym niż 3,30 godziny. Czas zabiegu chirurgicznego dłuższy niż 4 godziny zwiększa 4,5 razy ryzyko wystąpienia infekcji głębokiej lub powierzchownej. Infekcje ran pooperacyjnych pozostają stosunkowo częstym źródłem zachorowalności i zwiększonych kosztów.Szacuje się, że chirurgiczne zakażenie kręgosłupa (SSI) może czterokrotnie zwiększyć koszty opieki zdrowotnej.25 badanie Komitetu ds. zachorowalności i umieralności Towarzystwa Naukowego w skoliozie na podstawie 108 419 procedur wykazało całkowity wskaźnik zakażeń na poziomie 2,1% (powierzchowne = 0,8%, Głębokie = 1,3%). Częstość zakażeń u dorosłych pacjentów z pierwotnym rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej różniła się w zależności od lokalizacji kręgosłupa, z najwyższym wskaźnikiem dla procedur klatki piersiowej (2,1%), a następnie procedur lędźwiowych (1,6%) i szyjnych (0,8%). W naszej kohorcie zaobserwowaliśmy całkowity wskaźnik infekcji na poziomie 2,3%. Kifoza po zabiegach wycięciowych była związana z najwyższym wskaźnikiem zakażeń wśród osób dorosłych (5,1%). Ponadto ogólny wskaźnik zakażeń w przypadkach z implantami był o 28% wyższy niż w przypadku przypadków bez implantów. Przypadki rewizyjne wykazywały o 65% wyższy ogólny wskaźnik zakażeń w porównaniu z przypadkami pierwotnymi.12 Dane te potwierdziły również, że w naszej serii stosowanie implantów zwiększa 1,9 razy ryzyko infekcji niezależnie od techniki chirurgicznej. Podawanie dożylne antybiotyków jest dobrze rozwiniętym systemem zmniejszającym częstość infekcji, ale miejscowe podawanie antybiotyków stało się atrakcyjną możliwością profilaktyki, ponieważ wysokie stężenia uzyskuje się bezpośrednio w tych miejscach, a toksyczność ogólnoustrojowa jest ograniczona.25

w naszej serii zaobserwowano przypadki przypadkowości porównywalnej z literaturą światową w przypadku niezamierzonej durotomii. Stwierdziliśmy, że częstość występowania durotomii jest porównywalna do tych zgłoszonych przez Williamsa i wsp., 8 zarówno w grupie przepukliny dysku lędźwiowego (1,5 wobec 1,6%), jak i w grupie zwężenia odcinka lędźwiowego (4,5 wobec 3,1%) oraz w grupie kręgozmyku (8,5 wobec 6,5%). Średni wiek pacjentów z durotomią wynosił 56 lat, co było znacznie starsze niż u pacjentów, którzy nie mieli durotomii. Większy wiek pacjentów z grupy zwężenia odcinka lędźwiowego może być przyczyną dużej częstości niezamierzonej durotomii związanej z obecnością znamiennych zrostów blizn typowych dla procesu zwyrodnieniowego zwężenia odcinka lędźwiowego.Operacja Rewizyjna była na ogół związana z większą częstością niezamierzonej durotomii w porównaniu z operacją pierwotną. W naszej serii wszyscy pacjenci dotknięci spondylolistezą byli leczeni procedurą tylnego zespolenia międzykręgowego lędźwiowego (PLIF). Procedura wstawiania klatki może być odpowiedzialna za durotomię wtórną do przyśrodkowego cofnięcia worka twardego.

w grupie spondylolistezy obserwowano znaczną częstość występowania przejściowego deficytu neurologicznego (2,85%) w porównaniu z innymi grupami. Powikłanie to zostało zarejestrowane w kręgozmie L5-S1 i wynikało z techniki redukcji. Jak wykazano przez Petraco et al., 27 71% całkowitego napięcia nerwu L5 występującego w drugiej połowie redukcji kręgozmyku. Zmniejszenie powikłań neurologicznych można uzyskać przy stałym stosowaniu śródoperacyjnego neuromonitoringu, szczególnie w zabiegach chirurgicznych O WYSOKIM RYZYKU neurologicznym, takich jak redukcja kręgozmyku lub OSTEOTOMIA w chirurgii deformacji.

zakrzepica żył głębokich (DVT) i zatorowość płucna (PE) są istotnymi potencjalnymi powikłaniami operacji kręgosłupa.W stosunkowo małych populacjach pacjentów udokumentowano ograniczoną liczbę doniesień o tych zdarzeniach. Jak wykazano przez Dearbone et al., 29 prawdziwa częstość występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych w chirurgii kręgosłupa pozostaje nieznana. Ogólnie rzecz biorąc, rzeczywista częstość występowania tego powikłania jest zaniżona, ponieważ w badaniach bierze się pod uwagę tylko pacjentów z objawami. Analiza radiograficzna z użyciem tomografii dopplerowskiej lub tomografii komputerowej klatki piersiowej (ct), jak pokazano w poprzednich badaniach, może lepiej oszacować rzeczywistą wartość tego powikłania nawet u pacjentów bezobjawowych.30 Smith et al.,30 odnotowało znacznie większy odsetek ZP i ZŻG w przypadkach obejmujących implanty w porównaniu z przypadkami, w których nie stosowano implantów, a odsetek ZŻG w przypadkach rewizji był większy niż w przypadku przypadków pierwotnych. W naszej serii częstość występowania zakrzepicy żył głębokich i ZP była większa u pacjentów, którzy przeszli dostęp łączony. Niskie dawki Schematy heparyny zmniejszają częstotliwość DVT i PE w chirurgii kręgosłupa, ale stwarzają pewne ryzyko pooperacyjnego krwotoku zagrażającego funkcji neurologicznej. Dlatego u pacjentów z większym ryzykiem wystąpienia zaburzeń krzepnięcia ważną rolę może również odgrywać profilaktyka mechaniczna, wykazująca skuteczność porównywalną ze schematami leczenia małymi dawkami heparyny.31

pomimo niewielkiej liczby pacjentów i ograniczeń analizy retrospektywnej, nasze wyniki sugerują, że w planowaniu operacji należy uwzględnić kilka czynników, aby uniknąć powikłań. Podejmowanie decyzji chirurgicznych i wykluczenie pacjentów nie jest uzasadnione wyłącznie wiekiem, ale należy przeprowadzić systematyczną przedoperacyjną ocenę kliniczną w celu rozwarstwienia ryzyka i pokierowania podejmowaniem decyzji w celu uzyskania najlepszych możliwych wyników klinicznych przy niższym ryzyku.