By Jon-Emile S. Kenny

„..”

-Paul Simon

przypadek

42-letni mężczyzna został przyjęty z gorączką, bólem w prawym górnym kwadrancie i żółtaczką. W ciągu ostatnich kilku godzin stał się coraz bardziej zdezorientowany i niedociśniony. Ma prawidłową czynność nerek z odpowiednim wydalaniem moczu, ale Wydział mikrobiologii ostrzega twojego pracownika Domu o wielu butelkach do hodowli krwi zawierających niefermentujące pręty gram-ujemne. Pacjentowi podaje się 2 litry ringerów z mleczanami i rozpoczyna się wlew wazopresyny. Pacjent jest również natychmiast rozpoczął piperacylina-tazobaktam 4,5 grama co 6 godzin.

farmakokinetyka

dane dotyczące farmakokinetyki pip-Tazo w populacji pacjentów w stanie krytycznym są zaskakująco małe. W jednym małym badaniu minimalne stężenia pip-tazo wykazały znaczną zmienność u osób z prawidłową czynnością nerek. Ponadto, u pacjentów w stanie krytycznym z prawidłową czynnością nerek i umiarkowanie zaburzoną czynnością nerek podawanie pip-Tazo w dawce 4,5 grama, odpowiednio, co 6 godzin i co 8 godzin, prowadziło do niewystarczającego stężenia leku w osoczu.

Pip-tazo, podobnie jak inne antybiotyki beta-laktamowe, wykazuje zależne od czasu działanie przeciwbakteryjne; oznacza to, że skuteczność jest związana z bezwzględnym czasem trwania, w którym antybiotyk pozostaje powyżej minimalnego stężenia hamującego interesującego patologicznego organizmu.

w krytycznie chorych istnieje wiele mechanizmów, dzięki którym pip-Tazo może spaść poniżej MIC, gdy dawkowanie jest przerywane. Zmiany te obejmują wzrost zarówno pozornej objętości dystrybucji, jak i klirensu antybiotyku. W związku z tym wykazano, że podawanie beta-laktamów w ciągłym wlewie wydłuża czas powyżej MIC i wzmacnia anihilację bakterii. Niemniej jednak, w metaanalizie obejmującej pacjentów z łagodną posocznicą, nie stwierdzono istotnej różnicy w śmiertelności pomiędzy pacjentami otrzymującymi wlew ciągły a okresowym podawaniem beta-laktamu.

Najnowsze dane

dwa badania opublikowane w ciągu ostatnich 6 miesięcy rzuciły nieco światła na dawkowanie pip-tazo u osób w stanie krytycznym. Po pierwsze, Zander i współpracownicy oceniali stężenie piperacyliny przy użyciu wielu ocen w osoczu u pacjentów otrzymujących pip-Tazo 4,5 grama dwa razy lub trzy razy na dobę na podstawie klirensu kreatyniny. Co ciekawe, stwierdzono, że-w pierwszym dniu – żaden z pacjentów, którzy otrzymywali pip-Tazo trzy razy na dobę i u których klirens kreatyniny był większy niż 65 mL / min, nie osiągnął odpowiednich minimalnych poziomów piperacyliny. Oznacza to, że u wszystkich pacjentów z CrCl większym niż 65 mL/min stwierdzono, że poziom piperacyliny jest subterapeutyczny. Ponadto, u 55% pacjentów, którzy otrzymywali pip-Tazo trzy razy na dobę i u których stężenie CrCl wynosiło 30-65 mL/min, minimalne stężenia piperacyliny były subterapeutyczne. Autorzy zauważyli również ujemną zależność między najmniejszymi poziomami piperacyliny a białkiem C-reaktywnym, co budzi obawy, że u osób z łagodną do umiarkowanej niewydolnością nerek, pip-Tazo był niedostatecznie dawkowany przy użyciu powszechnie sugerowanego schematu dawkowania. Odsetek niewystarczających poziomów piperacyliny pozostawał dość stabilny przez wiele dni leczenia. Jednak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek prawdopodobieństwo subterapeutycznego stężenia piperacyliny było niskie, nawet jeśli podawano-zgodnie z sugestią – 4,5 grama dwa razy na dobę. Dotyczy to również pacjentów leczonych nerkozastępczo. Ogólnie nie stwierdzono związku między poziomem piperacyliny a śmiertelnością, chociaż badanie obejmowało tylko 60 pacjentów.

w zeszłym miesiącu Roberts i współpracownicy opublikowali fascynującą metaanalizę wlewów beta-laktamowych u pacjentów z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym. Oznacza to, że osoby z „sepsą” i „wstrząsem septycznym” w oparciu o nową definicję. Ta połączona analiza obejmowała trzy badania i obejmowała łącznie 632 pacjentów-z których 312 otrzymywało ciągły wlew beta-laktamu w porównaniu z 320, którzy otrzymywali standardowe, przerywane dawki. Śmiertelność szpitalna ocenzurowana w dniu 30 wykazała bezwzględne zmniejszenie ryzyka śmiertelności o 6,7% . Dodatkowo, chociaż w 28.dniu u osób, które otrzymywały ciągły wlew beta-laktamu, zaobserwowano tendencję do poprawy klinicznego wyleczenia i dni wolnych od intensywnej terapii, żaden z tych przypadków nie był statystycznie istotny, jak przedstawiono na fig. 2 w metaanalizie.

w podgrupie pacjentów, którzy otrzymywali pip-tazo jako beta-laktam z wyboru, 30-dniowa śmiertelność szpitalna wynosiła 25,8% u pacjentów otrzymujących leczenie przerywane w porównaniu do 16,3% pacjentów otrzymujących infuzję ciągłą, co jest istotne zarówno statystycznie, jak i klinicznie. W odniesieniu do wszystkich beta-laktamów śmiertelność nie została zmniejszona przez ciągłą infuzję u pacjentów otrzymujących leczenie nerkozastępcze ; jest to echem pracy sandacza, w której stwierdzono, że stężenie piperacyliny jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z najcięższym stopniem niewydolności nerek, w tym u tych, którzy otrzymywali RRT.

myśli

Jak Zander i in. stwierdzono, że istnieje dość ścisła korelacja między CrCl a najniższym poziomem piperacyliny; znaczenie polega na tym, że pacjenci z większym współczynnikiem przesączania kłębuszkowego narażeni są na największe ryzyko nieodpowiedniego poziomu minimalnego – co najmniej u pacjentów, którym podawano 4,5 grama co 8 godzin. Te implikacje farmakokinetyczne odbijają się w artykule Robertsa i wsp.; oznacza to, że ciągły wlew beta-laktamów – i pip-Tazo w analizie podgrup – zapewnia korzyści śmiertelne. Rzeczywiście, w towarzyszącym komentarzu przedstawiono wezwanie do przedłużonego wlewu pip-Tazo u osób w stanie krytycznym i (lub) monitorowania stężeń minimalnych w stanie stacjonarnym .

ale czy dane metaanalizy opisane powyżej powinny nas pokręcić? Bezwzględne zmniejszenie ryzyka śmiertelności o 6,7% w przypadku infuzji beta-laktamowej i o 9,5% W przypadku infuzji pip-tazo w porównaniu z dawkowaniem przerywanym jest dość głębokie. Czy pamiętamy, jak 15 lat temu wszyscy wskoczyli na pokład pociągu Xigris – dla całkowitego zmniejszenia ryzyka śmiertelności o 6,1% ?

ale jeśli porównamy populację pacjentów z metaanalizy Robertsa z przyjętymi wyjściowymi wskaźnikami śmiertelności, wydaje się, że pacjenci otrzymujący przerywane dawki mieli nieco wyższą niż oczekiwana śmiertelność . Metaanaliza Robertsa obejmowała pacjentów z „ciężką sepsą” i „wstrząsem septycznym”z wynikiem APACHE II 20-21. Bardzo podobną populację pacjentów badano w badaniu procesowym – w którym wszystkie trzy ramiona miały niższy wskaźnik moralności wynoszący 18-21%. Należy zauważyć, że wskaźniki śmiertelności w analizie Roberta są bardziej podobne do grupy infuzji ciągłych i prawdopodobnie pacjenci w trakcie procesu nie otrzymywali ciągłych infuzji beta-laktamowych.

niemniej jednak wyniki obu Zander et al. i Roberts et al. powinno stanowić ciekawą międzybranżową okazję do nauki dla tych ICU szczęście być obsadzone przez wyspecjalizowanych farmaceutów i farmakologów. Czy twój OIOM powinien oferować ciągłe wlewy beta-laktamowe pacjentom z sepsą 3.0? Aby uzyskać dodatkowe informacje na temat toksyczności nerek pip-tazo, zapoznaj się z tą wspaniałą analizą przeprowadzoną przez Josha Farkasa.

powrót do sprawy

Jak to się dzieje, pacjent jest gwiazdą telewizyjną z wieloma przyjaciółmi i rodziną w zawodzie lekarza. Farmakolog z zewnątrz dzwoni do pani domu w nocy w imieniu rodziny, aby poinformować ją, że ” nie podaje prawidłowo PIP-tazo.”Zgadza się i inicjuje 24-godzinny wlew pip-tazo z pomocą dyżurnego farmakologa OIOM. 72 godziny później pacjent jest całkiem zdrowy i nie ma leków wazoaktywnych. Otrzymuje ERCP, a następnie cholecystektomię i jest przenoszony na podłogę chirurgiczną.

Best,

JE

Disclaimer: ten post nie stanowi porady lekarskiej ani nie zastępuje opublikowanych wkładek do opakowań leków ani konsultacji ekspertów z farmacji lub chorób zakaźnych w praktyce klinicznej medycyny. Korzystanie z PulmCCM oznacza zgodę z warunkami użytkowania.