diagnostyka różnicowa

nieoczekiwane wydłużenie PT, aPTT lub obu powinno skłaniać do dalszej oceny w celu scharakteryzowania i zlokalizowania problemu. Ważnym wczesnym krokiem w ocenie pacjenta z izolowanym przedłużonym aPTT jest uzyskanie dobrej historii medycznej, która poprowadzi opłacalne testy laboratoryjne. Czy pacjent ma jakiekolwiek osobiste lub rodzinne historie niewłaściwych siniaków lub krwawień z niewielkimi obrażeniami, operacjami, pracami dentystycznymi, porodem lub miesiączką? W wywiadzie dotyczącym krwawień, wśród wtórnych zaburzeń krzepnięcia, które przedłużają aPTT, są niedobory czynnika VIII, czynnika IX lub czynnika XI (w kolejności malejącej częstości występowania). Niedobory czynnika VIII (hemofilia A) I IX (hemofilia B) są związane z płcią, a niedobór czynnika XI jest autosomalny recesywny. (Hemofilia A może wystąpić bez historii rodziny, ponieważ gen czynnika VIII jest podatny na nowe mutacje.) W przypadku braku krwawień w wywiadzie, najczęściej występującymi czynnikami niedoboru są czynnik XII, PK i HMWK. Ponieważ ten kompleks czynników nie uczestniczy w hemostazie in vivo, osoby z tymi niedoborami nie krwawią nadmiernie. Niedobory tych czynników występują bardzo rzadko, nie są klinicznie istotne dla hemostazy i mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy.

niedobór lub zahamowanie czynnika. Możliwe przyczyny izolowanego przedłużonego aPTT w tym przypadku obejmują niedobory czynnika i inhibitory czynnika. Wydłużenie PT i aPTT sugeruje niedobór lub zahamowanie (poprzez przeciwciała) czynników we wspólnym szlaku; niedobór zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych ścieżek; lub niedobór wspólnych, wewnętrznych i zewnętrznych ścieżek. Izolowane wydłużenie PT wskazuje na niedobór lub zahamowanie czynnika VII, podczas gdy izolowane wydłużenie aPTT wskazuje na problem w samym szlaku wewnętrznym. Badanie mieszania łączące osocze pacjenta ze standardowym ludzkim osoczem odczynnika odróżnia niedobór czynnika od hamowania czynnika, opierając się na zasadzie, że przywrócenie 50% stężenia niedoboru czynnika „skoryguje” długotrwały test oparty na skrzepie, podczas gdy hamowanie czynnika nie zostanie skorygowane. Specyficzne niedobory czynnika można zidentyfikować i zmierzyć za pomocą badań mieszania z użyciem specyficznych plazm reagentów z niedoborem czynnika.

zanieczyszczenie heparyną. Ważne jest, aby wykluczyć skażenie próbki heparyną. Ekspozycja na heparynę jest stosunkowo częsta u pacjentów hospitalizowanych z przedłużonym aPTT, ale bez krwawień w wywiadzie. Można oczekiwać, że zanieczyszczenie heparyną wydłuży zarówno PT, jak i aPTT, ale obecnie typowe odczynniki PT zawierają heparynazę, aby zneutralizować każdą heparynę, która jest obecna, lub są w inny sposób wytwarzane tak, aby były niewrażliwe na terapeutyczne poziomy heparyny. Laboratoria koagulacyjne wykluczają działanie heparyny jako przyczyny przedłużonego aPTT, powtarzając reakcję z heparynazą reagentową.

toczeń antykoagulant. Toczeń anticoagulant (LA) jest częstą przyczyną przedłużonego aPTT u pacjentów bez krwawień w wywiadzie, niezależnie od tego, czy u pacjenta występowała zakrzepica w wywiadzie. LA może działać jako inhibitor in vitro poprzez wiązanie się z odczynnikiem fosfolipidowym i blokowanie zależnych od fosfolipidów reakcji szlaku wewnętrznego. Efektem netto jest wydłużenie aPTT. LA czasami wpływa na PT zamiast aPTT lub dodatkowo do aPTT. Termin „antykoagulant toczniowy”jest podwójnym błędem. Przeciwciało może być, jak w tym przypadku, związane z toczniem lub inną chorobą autoimmunologiczną, ale nie wszyscy pacjenci z chorobą autoimmunologiczną mają LA, ani wszyscy pacjenci z LA nie mają choroby autoimmunologicznej. Ponadto, podczas gdy przeciwciało wydłuża wyniki badań krzepnięcia (stąd „antykoagulant”), w przeciwieństwie do specyficznych inhibitorów czynnika, LA nigdy nie powoduje zaburzeń krzepnięcia. Tak więc, chociaż skłonność do krwawień jest częsta z niedoborem lub zahamowaniem pewnych czynników (zwłaszcza czynnika VIII), nadkrzepliwość w wywiadzie (lub przynajmniej brak krwawienia w wywiadzie) jest bardziej zgodna z LA. Jeśli przedłużony aPTT utrzymuje się po wykluczeniu zanieczyszczenia heparyną, badanie mieszania pozwoli odróżnić niedobór czynnika od inhibitora. Rzeczywiste niedobory czynnika obserwowane w przypadku izolowanego przedłużonego aPTT (z lub bez istotnego wywiadu krwawienia) obejmują czynniki XII, XI, IX I VIII. ważne jest, aby do badania mieszania używać wzorca ludzkiego osocza odczynnika. „Domowe” mieszaniny osocza od pacjentów z prawidłowymi wartościami aPTT mogą zawierać szczątkowe fragmenty płytek krwi, które mogłyby adsorbować LA, powodując fałszywą korektę aPTT i błędną diagnozę niedoboru czynnika.

jeśli prawidłowo przeprowadzone badanie mieszania nie koryguje aPTT, należy podejrzewać inhibitor (np. specyficzny inhibitor czynnika), lub częściej LA. Najczęstszym nabytym specyficznym inhibitorem czynnika związanego z krwawieniem jest anty-VIII. chociaż inhibitor ten jest najczęściej obserwowany u pacjentów z ciężką hemofilią A leczonych rekombinowanym czynnikiem VIII, może być również nabyty jako przeciwciało de novo przez pacjentów, którzy nie mają wrodzonego niedoboru czynnika VIII i może prowadzić do ciężkiego zaburzenia krwawienia. Choroba występuje rzadko, z częstością 1,48 na milion rocznie. Pacjenci są zazwyczaj w podeszłym wieku, mogą być obu płci i mogą mieć związane z nimi nowotwory złośliwe komórek B lub zaburzenia tkanki łącznej lub mogą być poporodowi. Dostępne są testy seryjnie rozcieńczonego inhibitora czynnika w celu ilościowego określenia inhibitora.

w tym przypadku przeprowadzono badania neutralizacji i mieszania heparyny i przedłużono aPTT. Kolejnym etapem jest test na LA przez dodanie nadmiaru fosfolipidu do reakcji. Ten test został przeprowadzony i aPTT został poprawiony.