dyskusja
jest to opis przypadku pacjenta z zespołem nerczycowym (NS), którego biopsja nerki wykazała wzór morfologiczny dwóch różnych chorób. Nieprawidłowości GBM przez depozyty LM, IgG i PLA2R przez IF oraz subepitelialne depozyty gęste elektronowo przez TEM są charakterystyczne dla nefropatii błoniastej stadium II 2. Ponadto, wyniki lm ogniskowej i segmentowej miażdżycy kłębuszków nerkowych, przerost podocytów i zmiany wierzchołkowe oraz wyniki tem procesu wymywania stopy charakteryzują podocytopatię FSGS 12. Nie było dowodów na choroby wtórne.
MGN i FSGS są ważnymi przyczynami NS u dorosłych, MGN jest odpowiedzialny za 20% przypadków, a FSGS za 40% przypadków. Patogeneza MGN obejmuje tworzenie się immunokompleksów w regionie podepitelialnym i jest uważana za chorobę autoimmunologiczną ograniczoną do nerek, ponieważ tworzenie się immunokompleksów jest spowodowane wiązaniem immunoglobulin z antygenem PODOCYTARNYM PLA2R in situ, co prowadzi do aktywacji układu dopełniacza, powodując uszkodzenie podocytarne, a w konsekwencji NS i niewydolność nerek13. FSGS jest podocytopatią, w której uszkodzenie kłębuszków jest spowodowane wewnętrznymi i / lub zewnętrznymi zmianami w podocytach, co prowadzi do wytarcia procesu stopy i sklerozy12.
przebieg kliniczny MGN jest bardzo zróżnicowany, ponieważ u pacjentów może wystąpić samoistna remisja białkomoczu, utrzymująca się białkomocz i progresja do niewydolności nerek1. Miażdżyca kłębuszków jest częstym stwierdzeniem MGN i u tych pacjentów zwykle występuje wyższe ciśnienie krwi, dłuższy czas trwania białkomoczu, utrzymujący się krwiomocz i wyższe stężenie kreatyniny w porównaniu z pacjentami bez tego stwierdzenia. Poza tym obserwuje się wyraźne włóknienie śródmiąższowe i zanik kanalików oraz obecność miażdżycy, co wskazuje na gorsze rokowanie u tych pacjentów, co prawdopodobnie oznacza ewolucję MGN do przewlekłości. Większość z tych przypadków ma MGN w bardziej zaawansowanych stadiach, takich jak III I IV, ponieważ stwardnienie kłębuszków może być spowodowane urazami podocytów w wyniku samego postępu choroby, generując aktywne i zwyrodnieniowe zmiany w tych komórkach,prowadzące do adhezji do nabłonka ciemieniowego i rozwoju sklerozy14, 15.
chociaż miażdżyca kłębuszków w MGN może być związana z naturalnym postępem choroby, stwardnienie w tym przypadku prawdopodobnie nie jest związane z uszkodzeniem nabłonka spowodowanym progresją choroby do zaawansowanych stadiów, ale najprawdopodobniej reprezentuje morfologiczną charakterystykę pierwotnej choroby kłębuszków FSGS. Dlatego u tych pacjentów najprawdopodobniej występują pierwotne FSGS i pierwotne MGN jako dwie nakładające się na siebie choroby, jako segmentalne stwardnienie ogniskowe jako uszkodzenie wierzchołka, kłębuszki z przerostem podocytów i odłączone podocyty w przestrzeni moczowej, silnie sugerują segmentalne stwardnienie spowodowane podocytopatie16. Natomiast stwardnienie segmentalne spowodowane bliznami zwykle występuje jako stwardnienie z obszarami hipokomórkowymi i przyleganie do kapsułki Bowmana.
fakt ten potwierdza literatura, która pokazuje, że około 78% pacjentów z FSGS z MGN występuje w stwardnieniu segmentarnym z przerostowymi podocytami, oprócz nadciśnienia, krwiomoczu i wyższego białkomoczu w porównaniu z pacjentami z MGN bez sklerozy17.
przypadek młodej kobiety w wieku zbliżonym do naszego pacjenta, u której obserwowano stwardnienie segmentalne z przerostem podocytów, drobno ziarniste osadzanie IgG i wymazywanie pediceli w procesie stopy, sugerował współdziałanie obu osobników9.
nasz pacjent przedstawił pierwotny profil znakowania przeciwciał zgodnych z MGN, ponieważ w biopsji stwierdzono odkładanie się PLA2R i IgG4. Ostatnio zaobserwowano, że u pacjentów z MGN w połączeniu z FSGS występują profile kliniczne i autoprzeciwciała zgodne z pierwotnym MGN. U około 80% pacjentów z MGN-FSGS stwierdzono krążący PLA2R, podobnie jak u pacjentów z samą MGN. U pacjentów z samym FSGS wyniki badań przesiewowych PLA2R były negatywne. Podobnie, u 75% pacjentów z połączonymi zmianami chorobowymi i u 79% pacjentów z MGN stwierdzono dodatnią ekspresję kłębuszkową PLA2R. Ponadto u pacjentów z MGN ze stwardnieniem lub bez stwardnienia odkładanie kłębuszkowe IgG4 w przeciwieństwie do pacjentów z tylko FSGS18.
Jeśli chodzi o ewolucję kliniczną, po roku, nasz pacjent wszedł w samoistną remisję. Następnie choroba postępowała do wyjściowego białkomoczu wynoszącego 2,655 mg / 24h, aż do chwili obecnej. Zgłaszano, że obecność stwardnienia w MGN jest związana z gorszymi prognosis19. Po 3-letniej obserwacji, u 64 pacjentów z połączonymi zmianami zmiany przebiegały gorzej niż u pacjentów z tylko MGN i nie było to związane z bardziej zaawansowanymi stadiami MGN20. Pokazuje to, że występowanie dwóch nakładających się chorób może przewidywać przebieg kliniczny pacjentów z MGN niezależnie od stopnia zaawansowania.
na podstawie naszych ustaleń i opisów literatury wnioskujemy, że FSGS i MGN mogą być nakładane, ale mechanizm współdziałania nie jest znany. Początkowe uszkodzenie kłębuszków nerkowych może predysponować do wystąpienia choroby o podłożu immunokompleksowym z powodu uszkodzenia bariery filtracji kłębuszkowej13. Tak więc, uszkodzenie podocytów w FSGS może prowadzić do powstania podepitelialnego zespołu immunokompleksowego przez ekspozycję na lokalne antygeny, jak zaobserwowano u pacjenta, u którego po 7 latach rozpoznania FSGS stwierdzono MGN w drugiej biopsy8, co wskazuje, że pierwotne uszkodzenie FSGS mogło prowadzić do rozwoju MGN. Ponadto urazy MGN mogą prowadzić do pojawienia się FSGS, ponieważ złogi subepitelialne mogą utrudniać adhezję podocytów do GBM przez integrynę α3β1, co prowadzi do utraty podocytów. Denudowane obszary GBM sprzyjają adhezji tych regionów do nabłonka ciemieniowego z tworzeniem synechiae, obliteracją naczyń włosowatych, a później stwardnieniem, rozwijając segmentalną stwardnienie kłębuszków włosowych15.
w niektórych przypadkach MGN występuje ogniskowa segmentowa miażdżyca kłębuszków nerkowych typowo związana z progresją choroby. Jednakże, zgłaszamy przypadek pacjenta, który wydawał się mieć FSGS i MGN, zarówno pierwotne, jak cechy morfologiczne biopsji i ewolucja kliniczna silnie sugerowały współwystępowanie dwóch pierwotnych chorób kłębuszkowych. Niemniej jednak mechanizmy szkody w tych przypadkach są nadal niepewne. Dlatego potrzebne są dalsze badania, aby wyjaśnić pokrywanie się tych pierwotnych kłębuszków nerkowych.